Воспаление желчных протоков представляет собой опасное для жизни воспаление желчных протоков, вызванное восходящей бактериальной инфекцией. Камни в желчном пузыре (наличие камней в желчных протоках) — наиболее частая причина, когда камни в общем желчном протоке, вызывающие инфекцию, приводят к частичной или полной закупорке желчных протоков. Диагноз ставится на основании клинических признаков, а также патологических лабораторных и визуализационных данных, свидетельствующих об инфекции и обструкции желчных протоков.
Первоначальное лечение заключается в ранней инфузии и соответствующих антибиотиках. Несвоевременное лечение может привести к септическому шоку. В зависимости от течения и тяжести заболевания желчные протоки могут быть дренированы эндоскопически или хирургическим путем. Острый холангит поддается лечению при правильном лечении. Однако смертность может быть довольно высокой, если лечение значительно отложено. Существует много типов холангита, включая первичный холангит, склерозирующий холангит, ассоциированный с IgG4, и первичный склерозирующий холангит. Наиболее распространенным из них является острый бактериальный холангит, и именно на нем мы остановимся в этой статье.
Причины и факторы риска
Острый холангит чаще всего является результатом бактериальной инфекции желчных протоков. Билиарная обструкция необходима для развития острого холангита. Полная непроходимость может привести к повышению давления в желчных протоках, что часто приводит к бактериемии. Камни в желчном пузыре являются наиболее частой причиной обструкции желчевыводящих путей. К другим причинам относятся доброкачественные или злокачественные стриктуры желчных протоков, рак поджелудочной железы, ампульный рак или аденома и опухоли, расположенные в воротах печени, паразиты (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica), поражающие общий желчный проток и желчный пузырь, аскариды (Ascaris lumbricoides), ленточные черви (Taenia), желчные отложения из-за обструкции желчного стента, закупорка желчными камнями шейки мочевого пузыря или пузырного протока, приводящая к сдавлению общего желчного протока или общего печеночного протока, известная как синдром Мириззи, параальвеолярный дивертикул двенадцатиперстной кишки, приводящий к обструкции желчевыводящих путей, известный как синдром Леммеля, и синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Возбудителями острого холангита являются грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы, наиболее распространенными из которых являются Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas и Citrobacter. Ятрогенное внедрение бактерий чаще всего происходит после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) у людей с билиарной непроходимостью. Наиболее важные факторы риска острого холангита включают повышенное потребление триглицеридов, малоподвижный образ жизни, индекс массы тела (ИМТ) более 30 и быструю потерю веса.
Симптомы и признаки
Больные холангитом жалуются на боль в животе (особенно в правом подреберье), лихорадку, озноб и дискомфорт (недомогание). Некоторые могут жаловаться на желтуху (пожелтение кожи и белков глаз).
Физикальное обследование обычно выявляет желтуху и болезненность в правом подреберье. Триада Шарко представляет собой группу из трех общих симптомов холангита: боли в животе, желтухи и лихорадки. В прошлом считалось, что это происходит в 50-70% случаев, хотя недавно сообщалось, что оно достигает 15-20%. Пентада Рейнольдса включает триаду Шарко с наличием септического шока и дезориентации. Такое сочетание симптомов свидетельствует об ухудшении самочувствия и развитии сепсиса, встречается еще реже.
У пожилых симптомы могут быть атипичными, они могут коллапсировать непосредственно из-за сепсиса без предшествующих признаков сепсиса. Желтуха может не возникать у пациентов с постоянным стентом желчного протока.
Эпидемиология
Воспаление желчных протоков встречается относительно редко. Ежегодно в среднем регистрируется менее 200 000 случаев острого холангита. Средний возраст пострадавших составляет от 50 до 60 лет. Эта проблема затрагивает мужчин и женщин в равной степени. Острый холангит диагностируется у 6-9% госпитализированных больных желчнокаменной болезнью. Распространенность желчнокаменной болезни варьируется в зависимости от этнических групп. Болезнь более распространена среди коренных американцев и латиноамериканцев, реже среди белых и гораздо реже среди азиатов и афроамериканцев. Кроме того, в группе повышенного риска находятся люди азиатского происхождения, а также кишечные паразиты и негры, больные серповидноклеточной анемией.
Патофизиология
Острый холангит — это состояние, вызванное острым воспалением и инфекцией желчевыводящей системы и затруднением оттока желчи из желчных протоков, что приводит к увеличению количества бактерий и эндотоксинов в сосудистой и лимфатической системах. В норме, когда желчь течет по системе желчевыводящих путей, эпителий желчевыводящих путей высвобождает иммуноглобулин А (IgA), который является антиадгезивным агентом против бактерий, для промывания протоков. Однако, когда внутрижелчное давление превышает бактериостатическую способность билиарного эпителия, воспаление и инфекция усиливаются, приводя к потенциально фатальным осложнениям, таким как билиарный сепсис и абсцессы печени.
Что касается обструкции желчевыводящих путей, которая чаще всего возникает из-за лежащего в основе механического холестаза, такого как камни в желчном пузыре, частично считается, что холестерол-индуцированные камни в желчном пузыре колонизируются биопленкой бактериального патогена и при размножении продуцируют воспалительные цитокины, вызывающие закупорка слизистой.. Считается, что первичные желчные конкременты вызываются инфекцией самих желчных протоков, причем оба процесса ведут к восходящей инфекции по всей желчевыводящей системе.
Диагностика
Диагноз холангита характеризуется клиническими признаками, а также отклонениями в лабораторных и визуализационных исследованиях, предполагающими инфекцию и обструкцию желчевыводящих путей. Лабораторные тесты на острый холангит включают общий анализ крови, полный метаболический профиль, тесты функции печени, реактивные белки, профиль свертывания крови, посев крови, анализ мочи, группу крови, скрининг и перекрестную проверку, а также уровни липазы. Лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов является частым симптомом, а лейкопения обычно обнаруживается при сепсисе или у лиц с ослабленным иммунитетом. Функциональные пробы печени соответствуют холестазу, показывая гипербилирубинемию и повышенный уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) и поперечной гамма-глутамилозы (ТГГ).
УЗИ органов брюшной полости является методом первого выбора. Он очень чувствителен и специфичен при исследовании желчного пузыря и исследовании расширения желчных протоков. Классическим симптомом восходящего холангита является утолщение стенок желчных протоков, расширение желчных протоков, в том числе общего желчного протока, наличие камней в желчном пузыре и гнойного содержимого. Это может помочь отличить внутрипеченочную обструкцию от внепеченочной. Однако нормальная абдоминальная эхография не обязательно исключает восходящий холангит. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости может быть выполнена в качестве дополнительного обследования для исследования сопутствующих патологий, таких как опухоли печени/поджелудочной железы, метастазы или абсцессы печени. Могут быть оценены расширенные внутрипеченочные и внепеченочные протоки и холангит. Еще одним преимуществом является то, что компьютерная томография может помочь в дифференциальной диагностике, включая колит, дивертикулит и пиелонефрит. Одним из основных недостатков является низкая чувствительность компьютерной томографии в диагностике холедохолитиаза.
Наиболее чувствительным методом выявления камней общего желчного протока является магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРКТ). МРКТ — это неинвазивный визуализирующий тест, который позволяет определить причину и степень обструкции желчевыводящих путей, включая холедохолитиаз, стриктуры и дилатацию желчевыводящих путей. ERCPG важен как для диагностики, так и для лечения, поскольку он определяет место обструкции и позволяет дренировать желчные протоки, а также получать образцы биопсии и культуры из желчных протоков. ERCPH следует использовать у пациентов с высокой клинической подозрением и у тех, кому было бы полезно терапевтическое вмешательство.
Лечение
Целью лечения острого холангита является устранение как инфекции, так и закупорки желчных протоков. Основой лечения является антибактериальная терапия, направленная на кишечную возбудимость и желчевыводящие пути. Неотложная помощь включает оценку проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения, мониторинг частоты сердечных сокращений и пульсоксиметрии, получение внутривенного доступа, обеспечение при необходимости агрессивного восполнения жидкости и электролитов и поддерживающую терапию. На ранней стадии требуется внутривенное введение антибиотиков, концентрация которых в желчных путях высока, таких как фторхинолоны, пенициллины расширенного спектра действия, карбапенемы и аминогликозиды. В более тяжелых случаях может потребоваться соответствующая гемодинамическая поддержка, включая вазопрессоры. При остром холангите требуется госпитализация, в случаях легкой и средней степени тяжести лечение проводится в общем медицинском отделении, а в тяжелых случаях с симптомами сепсиса и гемодинамической нестабильностью — в отделении интенсивной терапии.
В легких случаях большинство пациентов можно лечить медикаментозно. Тем, кто не реагирует на медикаментозное лечение, требуется немедленная декомпрессия. У больных с тяжелым сепсисом лечение заключается в немедленном или экстренном дренировании желчевыводящих путей. Пациентам, у которых наблюдается клиническое улучшение после медикаментозного лечения, может быть показана декомпрессия перед выпиской. Декомпрессия или дренирование желчевыводящих путей может быть достигнута с помощью ЭРХПГ, чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧТХГ), эндоскопического дренирования под ультразвуковым контролем (ЭУЗИ) или хирургического дренирования. ERCG является золотым стандартом и методом выбора для декомпрессии желчевыводящих путей, так как его эффективность составляет 94-98%. При наличии обструкции желчевыводящих путей можно использовать трансмембранный стент для дренирования желчных протоков. Из-за более высокой частоты осложнений после операции она предназначена для пациентов, у которых наблюдается декомпенсация заболевания, несмотря на оптимальное лечение и эндоскопическое/скопическое дренирование желчных протоков. Это также полезно в тех случаях, когда ресурсы больницы ограничены с точки зрения методов визуализации и специализированных услуг.
Прогноз
У больных с легким острым холангитом 80-90% больных поддаются медикаментозному лечению и имеют хороший прогноз. Экстренное дренирование желчевыводящих путей следует проводить у пациентов с ранними симптомами полиорганной недостаточности, такими как изменение психического статуса, почечная недостаточность, гемодинамическая нестабильность, а также у пациентов, которые не реагируют на консервативную терапию и антибиотики. Раннее дренирование желчи приводит к более быстрому клиническому улучшению и снижению смертности. Общая смертность после дренирования желчевыводящих путей составляет менее 10%. Однако в 25% тяжелых случаев у больных с сепсисом диагноз может быть пропущен.
Без своевременного лечения летальность у таких больных составляет 50%. Пожилые люди с почечной недостаточностью, абсцессом печени или раком подвергаются высокому риску смерти. Основной причиной смерти у этих людей является полиорганная недостаточность с септическим шоком. Причинами смерти у перенесших начальные стадии острого холангита являются полиорганная недостаточность, пневмония, сердечная недостаточность.
Осложнения
- абсцесс печени;
- острый холецистит;
- тромбоз воротной вены;
- острый билиарный панкреатит;
- отказ печени;
- острая почечная недостаточность;
- бактериемия/сепсис;
- полиорганная недостаточность.
