Ретинопатия недоношенных: что это такое, причины, симптомы, лечение, прогноз

Что такое ретинопатия недоношенных?

Ретинопатия недоношенных детей (ретролентальная фиброплазия) — потенциально слепое заболевание, поражающее сетчатку недоношенных детей. Сетчатка представляет собой светочувствительную мембрану внутри глаза. У недоношенных детей кровеносные сосуды, снабжающие кровью сетчатку, еще не полностью развиты. Хотя рост кровеносных сосудов продолжается после рождения, в этих сосудах может развиться аномальный, дезорганизованный паттерн, называемый преждевременной ретинопатией. У некоторых пораженных младенцев болезнь разрешается спонтанно. Однако в других случаях заболевание может привести к кровотечению, рубцеванию сетчатки, отслойке сетчатки и слепоте. Даже если прогрессирование заболевания остановлено, у пораженных детей может быть повышен риск развития определенных глазных аномалий в будущем, включая близорукость, косоглазие и/или отслоение сетчатки.

Признаки и симптомы

Ретинопатия недоношенных детей характеризуется аномальным и неконтролируемым развитием кровеносных сосудов в задней части глаза (то есть сетчатке) у недоношенных детей. Сетчатка — это самый внутренний слой ткани, где концентрируются изображения в задней части глаза; он содержит нервные клетки, реагирующие на свет (палочки и колбочки) и преобразующие световые образы в нервные импульсы, которые передаются в мозг по зрительному нерву. Во время внутриутробного развития — около 16 недель беременности * — кровеносные сосуды, снабжающие сетчатку, начинают расти от центра (т. е. вблизи зрительного нерва), постепенно достигая переднего края (периферии) сетчатки примерно во время нормального рождения. . Поэтому, когда дети рождаются преждевременно, процесс не завершен. (* Беременность — это время от зачатия до рождения. Полный срок — нормальный период беременности для человека между 38 и 42 неделями). Ретинопатия недоношенных детей возникает при аномальном развитии сосудов с нарушением ветвления сосудов в сетчатке и аномальными связями.

Ретинопатия недоношенных описательно локализуется в глазу в соответствии с тремя анатомическими «зонами», основанными на определенных областях сетчатки неправильной формы (т. е. задняя (задняя), медиальная и передняя (самая передняя) зоны глаза). Он также делится на пять последовательных стадий в зависимости от тяжести заболевания. У младенцев с ранним началом заболевания нормальный рост кровеносных сосудов резко прекращается (стадия 1), что отмечается плоской беловатой «демаркационной» линией, разделяющей снабжаемые и не снабжаемые сосудами области сетчатки (сосудистая и несосудистая сетчатка); в этой линии часто развиваются многочисленные аномальные широко разветвленные кровеносные сосуды. В некоторых случаях эта линия может затем превратиться в «гребень», который становится выше и шире, простирается внутрь за пределы плоскости сетчатки и может изменить цвет с белого на розовый (если центральное ядро ​​заполнено кровью) (стадия 2). . Стадии 1 и 2 могут улучшиться без лечения (спонтанная инволюция). На стадии 3 гребень увеличивается в размерах, а новые аномальные кровеносные сосуды расширяются внутрь стекловидного тела, заполняющего большую заднюю полость глаза между сетчаткой и хрусталиком или на поверхности сетчатки и вдоль нее (стадия 3). Стадия 3 часто требует вмешательства. (Информацию о лечении см. в разделе «Стандартные варианты лечения» ниже).

Разрастание этих аномальных кровеносных сосудов в неправильных местах может привести к развитию рубцовой ткани. Затем рубцы могут сокращаться и тянуть сетчатку, вызывая ее отслоение от подлежащей поддерживающей ткани (отслойка сетчатки). Стадия 4 характеризуется частичной отслойкой сетчатки, которая может привести к слепоте. Эта стадия далее делится на две фазы в зависимости от того, вовлечена ли макула (зона центрального зрения) или нет. Отслойка желтого пятна приводит к заметному ухудшению зрения. Стадия 5 представляет собой полную отслойку сетчатки, иногда приводящую к образованию белой массы за зрачком, катаракте и слепоте. (Примечание: термин «ретролентальная фиброплазия» ранее использовался вместо ретинопатии недоношенных детей; однако в настоящее время ретролентальная фиброплазия используется только для обозначения более поздних стадий ретинопатии недоношенных детей).

У некоторых пораженных младенцев аномальный вид кровеносных сосудов может указывать на то, что болезнь быстро прогрессирует. В этих случаях наблюдается аномальный рост, расширение и извитость кровеносных сосудов вблизи зрительного нерва в задней части глаза и на желтом пятне, окружающем зрачок (радужную оболочку); ригидность зрачка (это означает, что его трудно расширить); и помутнение стекловидного тела. Эта ситуация называется болезнью «плюс» и указывает на плохой прогноз, если ее не лечить.

Согласно медицинской литературе, примерно 90 процентов пораженных младенцев прекращают самопроизвольно и возвращаются к своему исходному состоянию (инволюция). При массе тела при рождении менее 1250 г менее 10% случаев переходят в тяжелую форму заболевания, характеризующуюся разрастанием сосудов вне сетчатки, отслойкой сетчатки и потерей зрения. У пациентов с терминальной стадией могут быть необычно маленькие и запавшие глаза, в которых сетчатка выглядит как беловатая масса, прижимающаяся к хрусталику (лейкокория). Некоторые люди могут также испытывать повышенное давление жидкости в глазу (глаукома), потерю прозрачности хрусталика (катаракта), признаки воспаления и/или другие изменения.

Даже после того, как болезнь прошла, у пораженных детей может быть повышен риск развития определенных глазных аномалий. В некоторых случаях остановившаяся или регрессировавшая преждевременная ретинопатия может оставить демаркационные линии или изменения в нижележащем пигментном слое сетчатки, рубцевании сетчатки и дислокации желтого пятна, а также может увеличить риск отслойки сетчатки в более позднем возрасте. Больные дети также более подвержены риску:

• близорукость (миопия);
• помутнение зрения (амблиопия);
• косоглазие;
• неодинаковая фокусирующая способность двух глаз (анизометропия);
• и другие нарушения.

Регулярный офтальмологический мониторинг важен для младенцев и детей с диагнозом, чтобы оценить развитие кровеносных сосудов сетчатки и обеспечить своевременное выявление и соответствующее лечение связанных глазных аномалий. (Для получения дополнительной информации см. раздел «Стандартные варианты лечения: диагностика» ниже). Некоторые симптомы требуют немедленной медицинской помощи. Эти аномалии включают «пересечение», косоглазие или смещение одного глаза по отношению к другому; явное нежелание использовать один глаз; держать предметы близко к глазам; выраженное затруднение видения удаленных предметов; трение глаз, аномально резкие движения глаз и/или другие подобные признаки.

Причины и факторы риска

Факторы риска ретинопатии у недоношенных детей до конца не изучены. Однако заболевание встречается только у недоношенных детей, особенно у тех, кто весит менее 1500 граммов при рождении, и у тех, кто родился до 28 недель беременности. В странах с менее развитой практикой ухода за младенцами тяжелое заболевание может возникать у более крупных недоношенных детей.

Воздействие высоких уровней кислорода (гипероксия) в неонатальном периоде, которое, к сожалению, необходимо для поддержания жизни ребенка из-за незрелого развития легких и неспособности легких недоношенных детей правильно метаболизировать кислород, по-видимому, увеличивает риск преждевременной ретинопатии. В 1940-х и 1950-х годах основным фактором предрасположенности было использование большого количества дополнительного кислорода у недоношенных детей для лечения респираторных заболеваний или других состояний, связанных с недостаточным снабжением тканей организма кислородом (гипоксия). Благодаря усовершенствованным современным методам использование дополнительного кислорода можно более точно контролировать, чтобы обеспечить достаточное количество кислорода для предотвращения или лечения гипоксии и минимизировать риск связанного с этим повреждения тканей, включая ретинопатию недоношенных. Тем не менее, заболевание по-прежнему встречается у некоторых детей из группы высокого риска с очень низкой массой тела при рождении. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что введения дополнительного кислорода недостаточно, чтобы вызвать заболевание; кроме того, не существует определенного «безопасного» кислородного порога.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что другие факторы повышают риск заболевания у недоношенных детей, например:

• Множественные эпизоды аномально низкой частоты сердечных сокращений (брадикардия);
• внезапные эпизоды неконтролируемой электрической активности головного мозга (эпилепсия);
• инфекционное заболевание;
• снижение содержания кислорода в эритроцитах (анемия);
• переливания крови.

Эти факторы могут влиять на риск расстройства или могут наблюдаться у более недоношенных детей, маленьких, «более больных» детей, у которых выше вероятность множественных осложнений недоношенности, включая ретинопатию. В целом данные показывают, что чем ниже масса тела ребенка при рождении и чем больше количество медицинских осложнений, тем выше вероятность развития заболевания.

Конкретные механизмы, ответственные за преждевременную ретинопатию, остаются неясными. Активность кислородных «свободных радикалов» может способствовать риску. Свободные радикалы — это реактивные соединения, которые образуются в ходе химических реакций в организме. Их повышенное накопление может вызвать повреждение клеток и нарушение работы многих клеток. Некоторые вещества, известные как «антиоксиданты», могут защитить от вредных свободных радикалов или помочь устранить их.

Затронутые группы населения

Ретинопатия недоношенных детей является основной причиной нарушения зрения и слепоты у детей во многих промышленно развитых странах и странах со средним уровнем дохода. Как упоминалось выше, рост заболеваемости в 1940-х и 1950-х годах был связан с использованием высоких уровней дополнительного кислорода у недоношенных детей. Число случаев заболевания уменьшилось благодаря мерам, основанным на тщательном мониторинге уровня кислорода в крови. Однако благодаря современным достижениям в области ухода и технологий в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) заболеваемость увеличилась, поскольку выживает больше недоношенных детей с более низкой массой тела при рождении. Тщательный мониторинг уровня кислорода в крови снижает риск ретинопатии без ущерба для мер жизнеобеспечения. Опять же, одного дополнительного кислорода недостаточно для развития болезни. (Подробнее см. выше в разделе «Причины и факторы риска»).

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих заболеваний могут быть похожи на симптомы ретинопатии. Сравнения могут быть полезны при дифференциальной диагностике:

• Болезнь Норри — редкое заболевание, поражающее мужчин и вызывающее потерю зрения и, в конечном счете, слепоту, проявляющееся при рождении или вскоре после него. В некоторых случаях могут возникать дополнительные симптомы, хотя симптомы могут различаться даже у членов одной семьи. Некоторые пациенты могут испытывать потерю слуха и когнитивные нарушения, такие как задержка развития и поведенческие проблемы. В некоторых случаях может возникнуть умственная отсталость. Болезнь Норри наследуется как рецессивный признак в системе Х и вызывается ошибками или аномалиями (мутациями) в гене NDP. Ряд других заболеваний, в том числе первичная персистирующая гиперпластичность стекловидного тела, семейная экссудативная витреоретинопатия X типа, а также некоторые случаи преждевременной ретинопатии и болезни Коутса (также известной как экссудативный ретинит или телеангиэктазия сетчатки), вызваны мутациями в гене NDP. Эти расстройства представляют собой спектр заболеваний, связанных с геном NPD. Болезнь Норри — тяжелая часть спектра.
• Семейная экссудативная витреоретинопатия (ФЕВРП) — это генетическое заболевание отслойки сетчатки, вызванное дисфункцией сетчатки или дисфункцией кровеносных сосудов, проводящих ткань в глазу (сосудистой оболочки). Эти состояния нарушают внешний гематоэнцефалический барьер сетчатки (пигментный эпителий сетчатки) или внутренний гематоэнцефалический барьер сетчатки, что приводит к накоплению жидкости в субретинальном пространстве. В норме вода поступает из полости стекловидного тела в кровеносные сосуды. На поток влияет относительная концентрация хориоидеи в стекловидном теле и пигментном эпителии сетчатки, который активно перекачивает ионы и воду из стекловидного тела в хориоидею. При увеличении притока жидкости или уменьшении оттока стекловидного тела, что угнетает нормальные компенсаторные механизмы, происходит накопление жидкости в субретинальном пространстве, что приводит к экссудативной отслойке сетчатки. Повреждение пигментного эпителия сетчатки препятствует откачке жидкости.
• Ретинобластома — чрезвычайно редкий рак, который развивается в богатых нервами слоях, выстилающих заднюю часть глаза (сетчатку). Сетчатка представляет собой тонкий слой нервных клеток, который получает свет и преобразует его в нервные сигналы, которые затем передаются в мозг через зрительный нерв. Ретинобластома чаще всего возникает у детей до трех лет. Наиболее распространенным симптомом, связанным с ретинобластомой, является отражение света от опухоли за хрусталиком, вызывающее побеление зрачка, так называемое рефлекс кошачьего глаза (лейкокория). Кроме того, глаза могут быть сдвинуты так, что они кажутся скрещенными (косоглазие). У некоторых больных детей глаз(а) может стать красным и/или болезненным. Наличие ретинобластомы может вызвать глаукому, состояние, характеризующееся повышенным внутриглазным давлением, препятствующим нормальному оттоку жидкости из глаза и потенциально вызывающее характерное повреждение зрительного нерва. Ретинобластома может поражать один глаз (односторонняя) или оба глаза (двусторонняя). Двусторонние формы ретинобластомы являются наследственными. В большинстве случаев ретинобластома возникает спонтанно без видимых причин (спорадически).

Диагностика

Глаза недоношенных детей с риском ретинопатии следует тщательно осматривать примерно через 4-6 недель после рождения и при необходимости регулярно пересматривать до тех пор, пока кровеносные сосуды в сетчатке полностью не вырастут. Хотя конкретные рекомендации различаются, к группе риска обычно относятся дети, рожденные до 30 недель беременности, а также дети с массой тела менее 1500 граммов при рождении или с массой тела более 1500 граммов, но нестабильные с высоким риском преждевременной ретинопатии. Родители недоношенных детей должны обсудить рекомендации для детей из группы риска с детскими врачами и оценить признаки ретинопатии к тому времени, когда ребенку исполнится пять недель.

Диагностическая оценка включает использование капель, расширяющих зрачок, в каждый глаз, а затем осмотр внутренней части глаза (включая сетчатку, кровеносные сосуды сетчатки, зрительный нерв и стекловидное тело) с помощью специального устройства для наблюдения, называемого непрямым офтальмоскопом. Для младенцев с этим заболеванием необходим регулярный мониторинг, независимо от того, необходимо ли лечение на начальном этапе, чтобы оценить, исчезли ли поражения или требуется вмешательство. В случае рубцевания сетчатки эксперты предполагают, что пострадавшие лица должны регулярно наблюдаться на протяжении всей жизни для предотвращения, выявления и/или обеспечения своевременного лечения сопутствующих заболеваний глаз до их прогрессирования (например, аномалий рефракции, амблиопии, глаукомы, отслойки сетчатки).

Стандартные методы лечения

Лечение ретинопатии недоношенных детей требует согласованных усилий команды медицинских работников, включая неонатологов, педиатров, офтальмологов и других медицинских работников.

Большинство детей с 1 или 2 стадией в конечном итоге выздоравливают без лечения. Лечение следует рассматривать при наличии «плюсовых» симптомов ретинопатии недоношенных детей. Участки сетчатки можно заморозить (криотерапия) или обработать интенсивным светом (лазерная терапия), чтобы предотвратить или обратить вспять рост (пролиферацию) аномальных сосудов сетчатки, тем самым уменьшить осложнения (такие как отслойка сетчатки) и сохранить центральное зрение. Лазерная терапия и криотерапия разрушают внешние (периферические) области сетчатки и потенциально могут вызвать некоторую потерю бокового (периферического) зрения, но это относительно незначительное препятствие по сравнению с серьезной потерей сформированного зрения, которую может вызвать нелеченная ретинопатия. Медикаментозная терапия с внутривенными инъекциями противовоспалительного эндотелиального фактора роста является новым перспективным методом лечения.

Процедура обычно проводится до того, как сетчатка начнет отслаиваться. Если отслоение сетчатки произошло в младенчестве, хирургическое вмешательство может привести к повторному прикреплению сетчатки. К ним относятся методы, при которых внешняя оболочка глаза (склера) выдавливается в области отслоения сетчатки, чтобы облегчить склеральное выпячивание, хирургическое удаление стекловидного тела для ослабления ткани и рубцовой ткани, которые втягивают сетчатку внутрь (витрэктомия) и, часто, удаление хрусталика (экстракция катаракты или ленсэктомия). Однако следует понимать, что лечение тяжелой неонатальной отслойки сетчатки, как правило, имеет ограниченную пользу с точки зрения улучшения зрения.

В некоторых случаях могут быть рекомендованы дополнительные вмешательства, включая использование корригирующих очков, хирургическое вмешательство и/или другие офтальмологические вмешательства. Другие методы лечения этого расстройства являются симптоматическими и поддерживающими.

Прогноз

Ретинопатия недоношенных детей является серьезным вазопролиферативным заболеванием, поражающим крайне недоношенных детей. Заболевание часто разрешается или излечимо, но может привести к серьезным нарушениям зрения или слепоте. Тяжелая недоношенная ретинопатия может привести к пожизненной инвалидности у молодых выживших в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Это остается серьезной проблемой, несмотря на поразительные успехи неонатологии.