Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс?
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) — это детское заболевание, при котором моча течет из мочевого пузыря обратно в почки. Обратный поток (рефлюкс) мочи увеличивает давление в почках и может содержать бактерии, которые могут привести к инфекциям почек.
Длительное повышение давления и повторяющиеся инфекции могут привести к повреждению и образованию рубцов на почках (так называемая дисплазия почек), что может помешать нормальной работе почек в более позднем возрасте.
Мочеточниковая рефлюксная болезнь встречается примерно у одного из 100 новорожденных. Большинству детей с этим заболеванием лечение не требуется, и с возрастом это состояние проходит само по себе.
Однако у небольшого числа детей может потребоваться хирургическое вмешательство из-за возможных осложнений (инфекции, хронический тубулоинтерстициальный нефрит и др.).
Заболеваемость составляет 70% у пациентов младше 1 года, 25% у пациентов в возрасте 4 лет, 15% у пациентов в возрасте 12 лет и 5,2% у взрослых.
Патогенез мочевого рефлюкса
Мочевыделительная система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Моча, вырабатываемая почками, поступает в мочевой пузырь через мочеточники.
Мочевой пузырь служит резервуаром для мочи, пока она не выйдет из организма через мочеиспускательный канал. В месте соединения мочеточников с мочевым пузырем имеется клапанный механизм (соединение мочеточников). Когда мочевой пузырь пуст, эти клапаны закрываются, предотвращая обратный ток мочи (рефлюкс) в почки.
При пузырно-мочеточниковом рефлюксе моча течет из мочевого пузыря через клапаны в месте соединения мочеточников, обратно по мочеточникам и обратно в почки. Обычно это врожденное состояние (присутствует при рождении) и возникает, когда один или оба клапанных механизма не работают должным образом. Заболевание чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.
Классификация ПМР
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс классифицируется от 1 до 5 степени, при этом 1 степень является самой слабой, а 5 степень — наиболее тяжелой:
- 1 степень — рефлюкс мочи частично вверх по мочеточнику в почку;
- 2 степень – рефлюкс мочи поднимается к мочеточнику и переходит в почку;
- 3 степень – рефлюкс мочи поднимается к мочеточнику и переходит в почки. Наблюдается некоторое расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча.
- 4 степень — рефлюкс мочи к почкам, расширение мочеточника и части почки, где собирается моча;
- 5 степень — большой отток мочи к почкам, извитость и расширение мочеточников и части почки, где собирается моча.
Клапаны в месте соединения мочеточников созревают по мере взросления ребенка, и большинство детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом перерастают его в течение нескольких лет после рождения.
Спонтанное разрешение симптомов чаще встречается у детей с легким и умеренным рефлюксом. 4-5 степень, тяжелый рефлюкс мочи редко проходит самостоятельно.
Причины
Причина первичной рефлюксной болезни неизвестна.
На наследственную предрасположенность указывают высокие уровни рефлюкса у родственников пациентов с рефлюксом, но механизм передачи неясен. Некоторые исследователи предполагают полигенный тип наследования, тогда как другие предполагают аутосомную или сцепленную с полом передачу с переменной проницаемостью.
Частота рефлюкса, вероятно, увеличивается при врожденной обструкции мочевого пузыря и нейрогенном мочевом пузыре. Более 50% мальчиков с клапанами задней уретры имеют ПМР. Аналогичные результаты были получены у детей, которым выполняли уродинамические исследования нейрогенного мочевого пузыря.
Нарушение мочеиспускания с присущим ему повышением внутрипузырного давления также может вызывать рефлюкс даже у здоровых детей.
Частота возникновения рефлюкса явно детерминирована генетически, хотя конкретный тип наследования еще не установлен.
Признаки и симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса
Симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса отсутствуют. Симптомы возникают при наличии инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Инфекция вызывает такие симптомы, как лихорадка, боль, неприятный запах мочи и жжение при мочеиспускании. Другие общие симптомы включают в себя:
- ночное недержание мочи (ночной энурез);
- боль внизу живота;
- кровь в моче (гематурия) и/или гной в моче (пиурия);
- высокое кровяное давление;
- почечная недостаточность.
Диагностика
Мочеточниковый рефлюкс можно заподозрить еще до рождения. Если пренатальное УЗИ показывает увеличенные почки (почки) и/или увеличенные мочеточники, это может свидетельствовать о рефлюксе.
Мочеточниковый рефлюкс чаще всего впервые подозревают в младенчестве при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей. У большинства детей с ИМП нормальный поток мочи. Однако до 30% из них в той или иной степени имеют рефлюкс мочи.
Дети с рецидивирующей ИМП должны быть обследованы на пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Поскольку заболевание передается по наследству, возможно, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может быть обусловлен наследственной предрасположенностью.
Общие тесты, используемые для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса и оценки повреждения почек, включают:
- Ультразвуковое сканирование: мочевой пузырь и почки сканируются для изучения анатомии и выявления любых аномалий.
- Микроструктурная цистоуретрография: в мочевой пузырь ребенка вводят небольшую трубку (катетер) и в мочевой пузырь вводят рентгеноконтрастную жидкость (видимую на рентгенограммах). Рентген делается после того, как мочевой пузырь ребенка наполнится во время мочеиспускания.
- Сканирование почек с помощью DMSA: Снимки почек делаются с помощью специального сканера после введения в кровоток через капельницу слабого радиоактивного раствора (радиоизотопа). Снимки, сделанные сканером, позволяют оценить размер, положение и функцию почек, а также проверить рубцевание почек в результате повторных ИМП.
Лечение мочевого рефлюкса
Целью любого лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса является предотвращение повреждения почек. Лечение будет зависеть от того, насколько серьезен ваш рефлюкс и есть ли у вас все еще проблемы с инфекцией.
В большинстве случаев лечение не требуется, и врач вашего ребенка будет контролировать рост и здоровье почек вашего ребенка с помощью ультразвукового сканирования.
Рекомендуется регулярно проверять мочу вашего ребенка, чтобы убедиться в отсутствии инфекции. Если пузырно-мочеточниковый рефлюкс требует лечения, есть два основных варианта лечения.
Медикаментозное лечение
ИМП требуют немедленного лечения антибиотиками, чтобы предотвратить развитие инфекции в почках. Детям с рецидивирующими ИМП может быть назначена профилактическая антибактериальная терапия (прием антибиотиков) для предотвращения развития инфекции мочевыводящих путей и, таким образом, предотвращения поражения почек. Опять же, здоровье и развитие почек будут регулярно оцениваться с помощью ультразвукового сканирования.
Хирургическая операция
Хотя операция по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса больше не проводится рутинно, небольшому количеству детей для устранения проблемы требуется хирургическое вмешательство. Особенно необходим детям с тяжелой (4-5 стадия) пузырно-мочеточниковой рефлюксной болезнью, у которых имеются следующие проблемы:
- У них продолжают развиваться ИМП при профилактическом приеме антибиотиков;
- у ребенка аллергия на антибиотики;
- рефлюкс не проходит или со временем усиливается;
- почки имеют признаки поражения.
Операция по восстановлению клапанного механизма в месте соединения мочеточника с мочевым пузырем называется реимплантацией мочеточника. Операция проводится под общей анестезией и может потребовать 2-х или 3-х дневного пребывания в стационаре. Во время операции мочеточники высвобождаются, а затем «повторно имплантируются» в стенку мочевого пузыря таким образом, что создается эффективный клапанный механизм.
Профилактическое лечение антибиотиками может быть продолжено после операции до тех пор, пока последующая оценка не покажет, что кислотный рефлюкс излечен. Реимплантация мочеточника имеет очень высокий показатель успеха в лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Последующее наблюдение может быть рекомендовано после лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Это могут быть анализы мочи, крови и УЗИ. Артериальное давление, рост и вес также могут быть измерены. Эти тесты проводятся для оценки функции почек и для того, чтобы убедиться, что кислотный рефлюкс излечился.
Питание
Дети с частыми ИМП имеют проблемы с запорами и неправильным стулом. Диета с высоким содержанием клетчатки в сочетании со смягчающим средством, таким как докузат натрия, может улучшить функцию кишечника и уменьшить увеличение толстой и прямой кишки. Полиэтиленгликоль часто используется ежедневно в тяжелых случаях.
Резюмируя
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), процесс обратного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник, представляет собой анатомо-функциональное нарушение, которое в тяжелых стадиях может привести к серьезным осложнениям, таким как острые инфекции, хронический тубулоинтерстициальный нефрит.
Прогноз в целом благоприятный при легких стадиях и при достаточно раннем лечении, причем в большинстве случаев патология I и II степени может разрешаться спонтанно. Консультация и осмотр важны.
Текущие исследования направлены на лучшее понимание генетики ПМР, уточнение диагностических критериев для более точного выявления пациентов с повышенным риском повреждения почек и определение того, кто получит наибольшую пользу от окончательного лечения. Обнаружение молекулярных маркеров, связанных с повреждением почек, также поможет в лечении пациентов с ПМР.
