Причины и лечение церебральной микроангиопатии головного мозга

Микроангиопатия головного мозга — патология капиллярной стенки, питающей этот орган, приводящая к нарушению проницаемости и уменьшению или отсутствию кровоснабжения нейронов головного мозга.

Общие сведения

Артериальной гипертензией (АГ) страдают более 60% лиц в возрасте 55 лет и старше и более 80% лиц в возрасте 85 лет и старше. Головной мозг является одним из органов-мишеней, поражаемых АГ в первую очередь: именно они первыми повреждают сосуды мелкого калибра, что приводит к повреждению белого вещества, периваскулярной дилатации и лакунарным инфарктам. Изменения мелкого калибра сосудов головного мозга (церебральная микроангиопатия или дисциркуляторная энцефалопатия) являются одним из основных факторов развития когнитивных нарушений и сосудистой деменции.

Заболевание не проявляется до тех пор, пока организм способен справляться с нарушениями трофического и алиментарного состояния нервной ткани. В ряде случаев надвигающаяся катастрофа не видна и клиническая картина весьма разнообразна. Это зависит от индивидуальных особенностей организма и локализации процесса.

Как правило, эта патология поражает сразу все капилляры головного мозга, но не одинаково. При оценке человека выявляют одиночные, более крупные очаги поражения. Это облегчает таргетную терапию, если необходимо хирургическое лечение. Коррекция в большинстве случаев медикаментозная. Если это не удается, показано хирургическое вмешательство.

Механизм развития

Основным этиопатогенетическим фактором мелкокалиберных цереброваскулярных изменений, связанных с АГ и метаболическими нарушениями, является дисфункция эндотелия — наиболее ранний симптом атеросклероза и риск развития осложнений цереброваскулярной патологии, таких как инсульт и когнитивные нарушения. Несомненно, что эндотелий является важным гомеостатическим органом, контролирующим регуляцию сосудистого тонуса. В норме он поддерживает структуру и тонус сосудов, регулируя баланс между вазодилатацией и сужением сосудов, ингибированием и активацией роста эндотелия, антитромбогенезом и протромбогенезом, противовоспалительными и провоспалительными реакциями, а также антиоксидантным и прооксидантным действием.

Эндотелиальные клетки способны синтезировать широкий спектр антиатеросклеротических веществ, в частности оксид азота (NO), который образуется в результате метаболизма L-аргинина под влиянием конститутивно синтезируемой в эндотелиальных клетках эндотелиальной NO-синтазы (eNOS). Различные физиологические условия, стимулирующие эндотелий, индуцируют продукцию NO. Защитный механизм действия NO включает вазодилатацию, ингибирование адгезии лейкоцитов, пролиферацию клеток мышечной стенки сосудов, экспрессию молекул адгезии, а также адгезию и агрегацию тромбоцитов.

На ранних стадиях эндотелиального повреждения возникают только обратимые изменения эндотелиальной функции, обычно называемые «эндотелиальной дисфункцией». Основным признаком дисфункции является нарушение биодоступности NO и, как следствие, нарушение вазодилататорного ответа на эндотелиальные стимулы. Когда биодоступность NO снижается, эндотелий пытается компенсировать этот дефицит различными физиологическими путями.

Окислительный стресс, при котором в крови накапливается большое количество активных форм кислорода (свободных радикалов), значительно стимулирует прогрессирование эндотелиальной дисфункции. В случае сильного окислительного стресса, даже если синтез NO правильный, он быстро инактивируется. Взаимосвязь между эндотелиальной дисфункцией и сердечно-сосудистыми факторами риска обычно двусторонняя. Например, у женщин в постменопаузе дисфункция эндотелия может быть, с одной стороны, фактором, предрасполагающим к развитию АГ и СД, а с другой стороны, запускающим патогенетический механизм их возникновения.

Следует обратить внимание на роль эндотелиальной дисфункции в прогрессировании атеросклеротического поражения органов-мишеней, в первую очередь сердца, почек и артерий, кровоснабжающих головной мозг. В настоящее время нет специальных исследований, оценивающих взаимосвязь между функцией периферического эндотелия и функцией эндотелия головного мозга. Однако имеющиеся данные свидетельствуют об увеличении циркулирующих маркеров эндотелиального повреждения: молекул эндотелиальной адгезии сосудов 1-го типа, тромбомодулина, тканевых факторов свертывания и ингибитора пути тканевого фактора у пациентов с церебральной микроангиопатией.

В основе такого положения дел лежат несколько причинных факторов. Они появляются вместе или по отдельности. Скорее, это дело случая. Всего есть четыре основных пути:

• Постоянно повышенный уровень артериального давления. Изменения кровотока по магистральным сосудам приводят к сужению артерий, потере эластичности, рефлекторной потере тонуса капилляров. Кроме того, таким же образом могут воздействовать и на мелкие сосуды негативные факторы (обычно гормональные или токсические, курение, употребление алкоголя). Затем процесс становится сложным. Весь мозг поврежден. Это количество негативных факторов с каждым днем ​​приближает инсульт.
• Неспособность регулировать тонус сосудов, изменение их физических свойств вследствие гормональной нестабильности. Диабет является хрестоматийным примером такого расстройства. Без лечения организм не может обеспечить гомеостаз (положение равновесия). Отсюда изменения тонуса капилляров, а также артерий и вен. Тяжелые осложнения возникают в течение короткого промежутка времени. Больные все время ходят по краю.
• Сбой иммунной системы. Это вызывает активный синтез комплексов антиген-антитело, а затем образование особого белкового конгломерата, называемого амилоидом. Это вещество откладывается на стенках сосудов и в короткие сроки вызывает дегенеративные изменения. Этот механизм имеет аутоиммунную природу. Это считается трудным для исправления и опасным, потому что перспектива размыта.
• Возможно также отложение минеральных солей на стенках капилляров. В основном кальций. Это относительно распространенный механизм у детей в возрасте до 1 года. Она диагностируется в этот же период.

На ранних стадиях симптомы остаются незамеченными, а по мере прогрессирования заболевания состояние ухудшается. Объективно клиническая картина представляет собой проявление неспецифического неврологического дефицита. Головные боли, тошнота, спутанность сознания и т. д. нельзя отнести к конкретному заболеванию. Если ситуацию не взять под контроль, последствия будут ужасными. Продолжительный дефицит, инсульт, инвалидность или смерть.

Продолжительность негативного сценария от начала до конца варьируется. У большинства больных коллатерали образуются в результате компенсации, приспособления организма к нарушенному кровотоку. То есть параллельные, дополнительные капиллярные сети, которых не было изначально. Если они достаточно сформированы, возмущение будет не таким заметным, и «час X» наступит позже. Этого точно никто не может сказать.

Классификация

Выделяют несколько форм данной патологии:

Микроангиопатия головного мозга (церебральная)

Церебральная микроангиопатия развивается, когда капилляры головного мозга повреждаются и наблюдается утолщение их стенок. Это хронический процесс, обычно обусловленный длительным нарушением кровоснабжения головного мозга в результате атеросклероза или артериальной гипертензии. Церебральная микроангиопатия проявляется энцефалопатией, ишемией и лакунарным инфарктом, что приводит к диффузному или очаговому поражению головного мозга.

Симптомы микроангиопатии головного мозга проявляются не сразу. Нарушается память, и пациенты страдают от необъяснимой слабости, утомляемости, головокружения и головных болей, которые трудно купировать анестетиками. Кровеносные процессы в головном мозге повреждают стенки капилляров и запускают процессы окислительного фосфорилирования.

Затем нарушается сон: больной не спит ночью, а днем ​​становится сонливым, вялым и рассеянным. Со временем к общим симптомам присоединяются очаговые: шаткость походки, нарушение координации движений, нарушение рефлексов. Ухудшается зрение, появляются аневризмы в глазах, частые носовые кровотечения, боли в ногах при ходьбе и дискомфорт в покое, кожа на стопах шелушится и сухая.

Диабетическая микроангиопатия

Диабетическая микроангиопатия развивается в результате стойкого повышения уровня глюкозы в крови. Повреждаются мелкие сосуды, снабжающие кровью внутренние органы. Основными клиническими формами диабетической микроангиопатии являются:

• Нефропатия характеризуется поражением структур почек и кровоснабжающих их сосудов. В тяжелых случаях диабетическая нефропатия может привести к декомпенсации почечной недостаточности, требующей гемодиализа или трансплантации. Отходы диабета накапливаются в крови и отравляют организм. Поврежденные почки не могут их фильтровать. На начальном этапе патологии у больных периодически возникает артериальная гипертензия, ухудшается общее самочувствие, развивается нефротический синдром, возникает отечность. В конечной стадии нефропатии артериальное давление достигает высоких значений, развиваются диспепсия, уремия и хроническая почечная недостаточность. В результате самоотравления повреждаются органы и внутренние системы.
• Ретинопатия – это поражение сетчатки глаза, приводящее в тяжелых случаях к слепоте. Больные постепенно теряют остроту зрения вплоть до полной ее потери. С диагностической целью проводят офтальмоскопию, биомикроскопию, визометрию и ангиографию сосудов сетчатки. Чтобы избавиться от патологии, необходимо скорректировать уровень сахара в крови и устранить нарушения обмена веществ.
• Полинейропатия — осложнение сахарного диабета, поражающее нервную систему и сопровождающееся специфическими симптомами. Больные теряют трудоспособность, обостряются все чувства, в том числе и болевые, нижние конечности немеют и болят, походка становится неустойчивой и неустойчивой, возникает эректильная дисфункция, возникает ночное недержание мочи, ухудшается состояние волос и кожи. В тяжелых случаях нарушаются глотательные и речевые рефлексы, появляются судороги, головокружение и потеря сознания. Если уровень сахара в крови вернется к норме, симптомы исчезнут.

Микроангиопатия нижних конечностей

Микроангиопатия нижних конечностей проявляется поражением капилляров. Замедляется кровоток в капиллярах и артериях, нарушается питание тканей, повреждаются участки стоп. При снижении иммунного иммунитета заболевание начинает развиваться.

«Диабетическая стопа» — клиническая форма микроангиопатии диабетической стопы. Снижается емкость капилляров, возникают гипоксия и дистрофия тканей стопы, что в свою очередь приводит к их полному исчезновению. Обычно поражаются пальцы, стопы, голени и вся конечность до бедра.

Заболевание длительное время протекает латентно и не беспокоит больного. Больные жалуются на боли и утомляемость в ногах. Болевой синдром умеренный и беспокоящий, болезненный или жалящий. Со временем боль становится постоянной и интенсивной. Пациент испытывает скованность и усталость в ногах во время отдыха. Отмечается онемение и жжение в ногах, боли разной степени выраженности и «ползание мурашек». Объем мышц стоп и голеней увеличивается, пальцы рук становятся живыми, ногти ломкими и рубцовыми, голени становятся бледными, кожа становится более напряженной. На коже голеней и стоп появляются незаживающие язвы. Может развиться гангрена.

Микроангиопатия печени

Микроангиопатия печени характеризуется изменениями стенок сосудов, нарушением свертываемости крови, замедлением кровотока. Эти факторы способствуют активации тромбоцитов, повышению вязкости крови, расширению сосудов и тромбообразованию.

Гипертоническая форма

Как следует из названия, он в основном развивается у пациентов с одним и тем же диагнозом. Но не всегда. Такой же эффект оказывает бессимптомное повышение АД на фоне других заболеваний. Чем дольше длится нарушение, чем выше показания тонометра, тем больше риск. Основа патологического процесса присутствует у большинства больных, но не все ситуации диагностируются, так как врачи заняты оценкой состояния артерий и капилляров, что является ошибкой.

Лентикулостриарный тип

Это связано с отложением солей кальция на стенках сосудов, что не является нормальным явлением. Процесс протекает очень медленно, и симптомы появляются слишком поздно.

Это заболевание чаще всего диагностируется у детей. Согласно исследованиям, это расстройство встречается у каждого шестого рожденного. В России — каждый четвертый. Состояние не всегда считается болезнью. Есть мнение, что это вариант физиологической нормы. Если симптомы отсутствуют и характер трофики нервной ткани не изменен, то это особенность организма, а не патология.

Причины

Для развития глиоза и закупорки просвета сосудов требуется длительное время. Благодаря этому болезнь развивается медленно.

Заболевание развивается в результате действия таких факторов:

• Употребление табака и алкоголя.
• Травмы головы.
• Нарушения, которые способствуют густой крови.
• Инфекционные процессы.
• Проблемы с эндокринной системой, сахарный диабет.
• Проблемы с работой почек и печени.
• Неопластические расстройства.
• Генетические изменения в формировании сосудистой стенки.
• Старость.

Разрушение мелких сосудов происходит в результате некроза тканей, дефицита белковых соединений, повышения проницаемости клеток, повреждения защитных оболочек артерий и вен. Церебральная ангиопатия возникает при образовании тромбов. Это заболевание делится на 3 подкатегории.

• Церебральный амилоид — возникает, когда белки накапливаются на стенках ваших артерий. Это характерно для пожилых людей.
• Диабетическая форма нарастает постепенно.
• Гипертонический вариант характерен для больных с многолетним стажем гипертонической болезни.

Лентикулостриатический вариант часто встречается у детей. Врачи говорят, что это нормальное состояние, но ребенок нуждается в регулярном наблюдении у специалиста.

Все формы заболевания характеризуются высокой концентрацией гликопротеинов. При этом стенки капилляров становятся толще. Интенсивность обменных процессов значительно снижается.

Симптомы и клинические проявления

Клиническая картина в начальной и даже далеко зашедшей стадиях заболевания довольно размыта. Микроангиопатия не всегда приводит к явным нарушениям кровотока. Это требует времени. Организм компенсирует это нарушение, восстанавливая кровоток за счет создания новых капиллярных сетей. Они известны как залог. Они не могут полностью заменить функциональные структуры, но их достаточно.Следует также учитывать количество очагов, их размер и характер самой микроангиопатии. Индивидуальные особенности организма. Такой набор факторов затрудняет поиск общего знаменателя.

Возникают следующие симптомы с разной интенсивностью и тяжестью и в разное время:

• Головная боль. Тяжесть симптомов варьирует. По характеру давит, стреляет, курит. Находится в лобных, височных долях. Возможно другое расположение. Его интенсивность увеличивается после физических нагрузок, стрессов и курения. Употребление кофе, алкоголя, смена климатической зоны или другие негативные факторы. Боль эпизодическая. Боли проходят самостоятельно через несколько минут или часов. Лекарства могут исчезнуть быстрее.
• Головокружение. Неспособность добиться правильной пространственной ориентации. Обычно низкой интенсивности. Из-за недостаточного кровотока больной становится более чувствительным к агрессивным факторам окружающей среды. Изменения погоды, сосудистые кризы, скачки артериального давления на фоне нового температурного режима, например, при переезде в другой регион или климатическую зону. Женщины переносят ПМС намного тяжелее и т.д.
• Тошнота. Редко рвота. Отдельные эпизоды и не всегда.
• Неспособность нормально управлять собственным телом. Слабость в конечностях, неуклюжесть, шаткая походка, дискомфорт в мышцах, ощущение свинцовой тяжести. Все они части одного целого.
• Астенические явления. Вы все время чувствуете усталость. Усталость, утомляемость, сонливость вне зависимости от времени суток. Это признаки недостаточной трофики мозговой ткани. Мозг переходит в «экономный» режим и не расходует активно энергию.
• Поведенческие расстройства. Агрессивность, плаксивость, раздражительность без видимых причин.
• Мышление и когнитивные проблемы. Снижение скорости и эффективности, рассеянность, забывчивость, дефицит внимания и неспособность сосредоточиться на предмете.
• Очаговая неврологическая симптоматика. Расстройства органов чувств, повышенная нервная деятельность. В тяжелых случаях нарушается речь, больной не может выполнять арифметические действия, писать, читать и т. д. Не так выражено, как при инсульте, но заметно. Такие симптомы возможны только при поражении головного мозга. Следует заранее выяснить, является ли это сосудистым, онкологическим, токсическим или другим заболеванием.
• Обморок или обмороки могут возникать редко. Он свидетельствует о прогрессирующем нарушении кровотока в головном мозге и является показателем тяжести процесса. В ближайшее время может случиться инсульт.

Симптомы являются ненадежным диагностическим критерием. Однако их обязательно следует учитывать.

Диагностика

Методы диагностики микроангиопатии:

• Магнитно-резонансная томография позволяет выявить симптомы артериальной гипоплазии и атрофии головного мозга, визуализировать инфаркты, точечные кровоизлияния и единичные очаги супратенториального глиоза.
• Ультразвуковая допплерография выявляет патологические изменения сосудов, сужение их просвета, обструкцию.
• Общий анализ крови.
• УЗИ глазного дна.
• Биохимические анализы крови.
• Электрокардиография.
• Рентгенологическое исследование пораженной конечности в передней и боковой проекциях.
• Бактериологическое исследование гнойного отделяемого и определение чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам.
• Компьютерная томография.

Особенности терапии

На ранних стадиях церебральной микроангиопатии лечение основано на оценке риска и направлено на предотвращение или существенное замедление прогрессирования заболевания, в том числе развития острых состояний. Ключевые стратегии включают:

• нормализация артериального давления, углеводного и липидного обмена, если они нарушены;
• борьба с курением, ожирением и гиподинамией;
• Ограничение употребления алкоголя, соли и животных жиров.

Для реализации этих мер необходимо сначала мотивировать больного на повышение физической активности и соблюдение диеты, богатой антиоксидантами. Люди, предпочитающие т.н. Средиземноморская диета менее склонна к когнитивным нарушениям.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина считаются наиболее чувствительными антигипертензивными средствами, так как эти препараты повышают реактивность мелких сосудов головного мозга, обладают антиоксидантным и противовоспалительным действием. Более того, этот класс антигипертензивных препаратов имеет некоторые преимущества для больных сахарным диабетом. Риск инсульта и сердечно-сосудистых событий значительно снижается, когда систолическое артериальное давление ниже 140 мм рт.ст., а диастолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст. Некоторые эксперты рекомендуют более мягкие целевые уровни артериального давления, например, 150/90 мм рт.ст., для лиц старше 60 лет. Тем не менее, у пациентов с диабетом или заболеванием почек артериальное давление должно быть ниже 130/80 мм рт.ст.

Метформин обычно используется в начале терапии для контроля гипергликемии у пациентов с метаболическим синдромом. Некоторые исследования показывают, что метформин помогает обратить вспять патофизиологические изменения у этих пациентов.

Назначение статинов следует рассматривать при нарушении липидного обмена. Имеются убедительные доказательства того, что снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности увеличивает эндотелиально-зависимую вазодилатацию. Это связано с тем, что статины, помимо снижения уровня холестерина в крови, обладают холестериннезависимым плейотропным действием. Обсуждается влияние статинов на снижение риска инсульта. Дополнительно статины предотвращают накопление бета-амилоида в сосудистой стенке, что замедляет течение микроангиопатии. Если желаемый эффект не может быть достигнут с помощью диеты в сочетании со статинами, могут быть добавлены нестатиновые гиполипидемические препараты, такие как препараты группы фенофибратов или препараты, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты.

Основным клиническим показанием к антитромбоцитарной терапии является профилактика тромбоза артерий. В многочисленных исследованиях изучалась роль антиагрегантов в первичной и вторичной профилактике цереброваскулярных осложнений. Преимущества антиагрегантной терапии во вторичной профилактике неоспоримы. Наоборот, в первичной профилактике доказательства рутинного применения ацетилсалициловой кислоты или любого другого антитромбоцитарного препарата неубедительны, что позволяет предположить, что антитромбоцитарную терапию следует назначать на индивидуальной основе, если риск тромботических осложнений превышает риск серьезных геморрагических осложнений.

Дополнительным показанием к назначению антиагрегантной терапии является сочетание АГ с сахарным диабетом или метаболическим синдромом. У данной категории больных с начальными клиническими симптомами церебральной микроангиопатии оправдано применение антиагрегантов с максимальной пользой по сочетанию эффективность-безопасность и под строгим контролем гемостаза. Одним из наиболее безопасных препаратов является дипиридамол, антиагрегантный эффект которого не сопровождается угнетением активности циклооксигеназы и снижением синтеза простациклина, как в случае ацетилсалициловой кислоты, благодаря чему не происходит повреждения слизистой оболочки. Важным аспектом безопасности применения дипиридамола является возможность получения контролируемого антикоагулянтного эффекта путем подбора оптимальной дозы. Антикоагулянтный эффект дипиридамола достигается за счет двух взаимодополняющих механизмов: антитромбоцитарного действия, предотвращающего образование тромбов, и действия, связанного с активацией плазмина, уменьшающего образование тромба.

Более 30 лет клинического применения дипиридамола подтверждают его эффективность в профилактике инсульта как в виде монотерапии, так и в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. Однако при лечении больных с церебральной микроангиопатией чрезвычайно важен дополнительный эффект дипиридамола, особенно его влияние на эндотелиальную дисфункцию. Известно, что дипиридамол усиливает NO-индуцированный сосудорасширяющий эффект и ингибирует образование эндотелиальных клеток, секретирующих активные формы кислорода, что улучшает окислительно-восстановительный баланс эндотелия. Таким образом, дипиридамол одновременно регулирует NO-индуцированную вазодилатацию и высвобождение пероксида из эндотелия. В результате такого комбинированного действия (антиагрегантного и сосудорасширяющего) дипиридамол приводит к улучшению микроциркуляции и перфузии тканей.

Как потенциальный окислитель, перенося электроны от гидрофильных и гидрофобных молекул, дипиридамол элиминирует продукты окисления свободных радикалов, что приводит к повышению проходимости сосудов. Как показано во многих экспериментальных исследованиях, нейтрализация свободных радикалов препятствует развитию патологической вазореактивности и проницаемости гематоэнцефалического барьера, что имеет важное значение в профилактике церебральной микроангиопатии. Было обнаружено, что низкие дозы дипиридамола эффективны для предотвращения ангиопатии и нефропатии в экспериментальных моделях диабета за счет снижения вазомоторного окислительного стресса.

Наконец, противовоспалительная активность дипиридамола относится к ключевому звену патогенеза атеросклероза. Важнейшей особенностью дипиридамола является его способность увеличивать образование эндотелиального фактора роста и стимулировать развитие капиллярной сети за счет действия аденозина на аденозиновые рецепторы в капиллярах. Этот стимулирующий ангиогенез эффект важен для пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых, как следствие, повышается толерантность к физической нагрузке, а также для пациентов с дисфункцией левого желудочка, у которых развивается повышенная фракция выброса.

Обзор плейотропных эффектов дипиридамола свидетельствует о возможности его применения при лечении церебральной микроангиопатии и первичной профилактике сосудистых нарушений. Первичную профилактику можно проводить в виде монотерапии дипиридамолом в дозе 25 или 75 мг 3 раза в сутки.

Возможные осложнения

Капиллярные аномалии являются серьезными заболеваниями, требующими комбинации различных методов лечения. Если не проводить необходимую терапию, состояние больного будет ухудшаться. Последствия плохого обращения: инвалидность, смерть.

Несвоевременное обращение к специалисту приводит к следующим последствиям: инсульт, инфаркт, слепота, проблемы с почками.

Ранняя диагностика заболевания, места воспаления и сосудистых деформаций может помочь уменьшить последствия заболевания. Полностью устранить симптомы заболевания невозможно, но соответствующее лечение может замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить возможные осложнения.

Прогноз

Ожидаемая продолжительность жизни в целом благоприятная, даже на поздних стадиях микроангиопатии. Но коррекция необходима. Без него нельзя рассчитывать на положительные решения.

Результаты также зависят от возраста и состояния здоровья пациента. Чем старше становится человек и чем больше у него диагнозов, тем сложнее корректировать свое состояние.

Профилактические мероприятия

Пациентам рекомендуется принимать следующие профилактические меры:

• Чаще посещайте врача и проходите курс лечения.
• Соблюдайте диетические рекомендации.
• Не курите и не пейте.
• Регулярные анализы артериального давления и уровня глюкозы в крови и тесты артериального давления.
• Заниматься спортом. Получайте как можно больше свежего воздуха.

Постепенное ухудшение симптомов заболевания приводит к изменению образа жизни больного. Поврежденная мозговая ткань не подлежит восстановлению.