Полная и неполная блокада левой ножки пучка Гиса: что это такое и какой прогноз?

Блокада левой ножки пучка Гиса заключается в частичном или полном прекращении проведения электрических импульсов через сердечную мышцу слева, на уровне ножки пучка Гиса.

Общие сведения

Согласно многим опубликованным исследованиям, частота внутрижелудочковых блокад в популяции увеличивается с возрастом. Например, частота блокады ножек пучка Гиса у лиц старше 35 лет составляет около 1%, а к 80 годам — ​​около 17%. Смертность у людей с нарушениями внутрижелудочковой проводимости (ВВВП) связана с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (в основном ишемической болезнью сердца и гипертонией) и колеблется от 2% до 14%.

Поскольку это обычно не идиопатическое заболевание, следует искать первопричины. Жизнеспособность и функции могут быть восстановлены с достаточной эффективностью только при длительном лечении. В крайнем случае показано хирургическое вмешательство.

Более серьезным заболеванием является полная блокада левой ножки пучка Гиса (LBBB). Если он обнаружен впервые, Росздрав рекомендует срочную госпитализацию пациента. Это предостережение связано с тем, что PBLNPH может возникнуть в результате инфаркта передней стенки или апикальной части левого желудочка, который представляет собой очень обширный инфаркт. В условиях больницы необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, сердечный приступ это или нет.

Механизм развития патологии

Причина такой аномалии кроется в неправильном проведении электрического импульса по специальным волокнам. В нормальных условиях сердце может функционировать независимо, автономно в течение неопределенного периода времени. Это возможно благодаря генерации электрического импульса в синусовом узле (естественном кардиостимуляторе). Затем сигнал проходит по специальным волокнам, называемым пучком Гиса. Структура ветвистая, древесная. Левый пучок содержит несколько волокон.

Из-за обструкции левой ветви пучка Гиса возбуждение левого желудочка происходит по круговой траектории. Это вызывает значительную задержку прохождения возбуждения по желудочкам и изменение направления деполяризации левого желудочка. Из-за закупорки левой ножки возбуждение не может пройти по ней в межжелудочковую перегородку и левый желудочек, поэтому в первой фазе они не стимулируются. Возбуждение по правой ножке движется нормально и стимулирует правую половину межжелудочковой перегородки. В результате вектор меняет направление и указывает справа налево. В то же время правый желудочек стимулируется нормальным вектором от эндокарда к эпикарду. Затем возбуждение медленно начинает переходить к межжелудочковой перегородке. Следовательно, при блокаде ствола левого желудочка вектор от межжелудочковой перегородки и вектор от правого желудочка направляются в разные стороны.

В зависимости от степени тяжести эмболии диагностируется частичная или полная эмболия. Без нормального электрического импульса не может быть сокращения. Коллективные формы характеризуются развитием вторичных, приспособительных механизмов. Поскольку левый желудочек не получает достаточного стимула от синусового узла, он начинает подавать сигналы самостоятельно. Это не восстанавливает функциональность. Тем более, что это не полноценные схватки. Чаще заканчивается экстрасистолией или фибрилляцией. Фатальный исход при таком раскладе наиболее вероятен и очевиден.

Причины

В последние годы появилось много публикаций, в которых исследовались различные варианты сочетанного и изолированного поражения проводящей системы сердца, не связанные с каким-либо заболеванием сердца (такие случаи считались идиопатическими). В связи с этими открытиями произошли некоторые изменения во взглядах на этиологическую структуру данной патологии.

В настоящее время нарушения системы Гиса-Пуркинье классифицируются в зависимости от их причины на:

• ишемическая (ишемическая болезнь сердца),
• Неишемические (артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардит и др.)
• Идиопатический (болезни Леви-Ленегрина).

В подавляющем большинстве случаев (до 80%) блокада внутрижелудочковой проводимости свидетельствует об органическом поражении сердца, из которых примерно 50% связано с ишемической болезнью сердца (ИБС).

У пациентов с ИБС развитие нарушений проводимости Гиса-Пуркинье может быть острым или постепенным. По мнению некоторых авторов, преобладающим путем является постепенный путь: в большинстве случаев невозможно точно определить, когда произошли нарушения проводимости, но сравнение записи ЭКГ с течением времени может предложить период времени, в течение которого развивались нарушения проводимости. в какой-то части проводящей системы желудочков.

Основные некоронарные (неишемические) нарушения миокарда, связанные с внутрижелудочковой блокадой, включают:

• Артериальная гипертензия (АГ),
• кардиомиопатии (КМП),
• миокардит.

Сообщалось также о менее распространенных состояниях, таких как:

• Инфекционный эндокардит (когда в патологический процесс вовлекаются клапанные структуры),
• Врожденные и приобретенные пороки сердца (пороки митрального и аортального клапана)
• Заболевания легких с развитием легочного сердца,
• электролитный дисбаланс,
• рак сердца
• тиреотоксикоз,
• ожирение,
• состояния после кардиохирургии,
• травма груди,
• передозировка тяжелыми лекарствоами
• прогрессирующие виды мышечной дистрофии.

Кроме того, нарушения в работе сердца, такие как:

• инфаркт миокарда;
• сердечная недостаточность;
• аутоиммунные заболевания;
• ишемическая болезнь сердца;
• Деформации сердечного клапана.

Среди врожденных аномалий особого внимания заслуживают такие серьезные аномалии, как деформации предсердной и межжелудочковой перегородки, сужение легочной артерии, неразвитые сегменты ножки и другие дефекты, перегружающие правый желудочек.

На развитие нарушений проводящей системы сердца также влияют:

• токсическое отравление;
• Гормональные нарушения — поджелудочная железа играет важную роль в обменных процессах;
• Расстройства вегетативной системы — нарушение баланса нервных функций затрагивает весь организм.

Классификация

Наиболее полную электрокардиографическую классификацию внутрижелудочковых блокад предложил М.С. Кушаковский. Различают:

• односторонний,
• двусторонние нарушения проводимости,
• Блокировка периферийной проводящей сети (система Пуркинье).

В зависимости от степени устойчивости замки делятся на:

• постоянный (постоянный),
• Непостоянный.

Нестабильность зависит от особенностей заболевания (ишемические, дистрофические или воспалительные изменения миокарда), состояния вегетативной нервной системы, степени сердечной нагрузки, температуры тела, уровня электролитов, изменения частоты сердечных сокращений.

Замок может быть:

• боковая сторона,
• Преходящий или тахионозависимый, то есть возникает только на ЭКГ или 24-часовом мониторе, когда сокращается сердце. Такая эмболия не лечится, а только наблюдается или проявляется симптомами, например, при снижении пульса с помощью определенных лекарств. Такие блокировки могут ограничивать действие некоторых антиаритмических препаратов.

Их различают в зависимости от степени тяжести патологического процесса:

• Одиночный токопроводящий луч поврежден. Так бывает в большинстве случаев. Общая частота блокады левой ножки пучка Гиса составляет 1% в популяции моложе 40 лет, после этого периода она составляет 3%. Количество случаев с минимальным заполнением волокна составляет 60%. Симптомы заболевания полностью отсутствуют или настолько незначительны, что незаметны для пациента. Выздоровление вероятно, летальные осложнения редки и развиваются, в лучшем случае, через несколько десятилетий. Многие пациенты могут дожить до конца своего возраста, даже не подозревая, что они чем-либо страдают.
• Повреждены два пучка левого ствола Гиса. Более опасный сорт. Первоначально клиническая картина может быть легкой или тяжелой. Обычно это органическое заболевание. Выздоровление возможно, но лучше начинать лечение пораньше, так как серьезных недостатков пока нет.
• Тройной замок лампочки. Относительно редкий. В большинстве случаев это вызывает фатальные осложнения. Перспективный курс от 1 года до 3 лет, в отдельных случаях месяцы. Лечение неотложное и стационарное.

Застой может быть следующих видов в зависимости от степени поражения и характера течения:

• Прерывистый. Возможна запись патологических отклонений ЭКГ. Однако картина не постоянна. В один момент происходит завал, в следующий все в норме. Такие «неуловимые» условия лучше определять в больнице, когда доступно повторное тестирование, или с помощью 24-часового холтеровского мониторирования.
• Чередование. В этом случае мы имеем дело с аномалиями, но они тоже не постоянные. Есть различие. Они всегда записываются, но в каждый момент изменения они разные: блокада того или иного луча. Нестабильные формы сложнее поддаются лечению и требуют особого подхода. Вот почему так важен диагноз.
• Постоянный вариант. Для него характерны стойкие симптомы и клиническая, в том числе объективная, картина. Относительная простота диагностики не способствует лечению.

По характеру нарушения различают:

• Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Для него характерна четкая клиническая картина. Несмотря на тяжесть симптомов, по мере прохождения сигнала полные сокращения желудочков все же происходят, хотя и в меньшей степени. Существует несколько клинических вариантов этого заболевания. Здесь играет роль количество не задействованных волокон.
• Полная закупорка левой ножки пучка Гиса. Пульс вообще не переносится.

Приведенные выше классификации играют важную роль на практике.

Классификация болезненного процесса разработана недостаточно точно. Основываясь на национальных рекомендациях отдельных обществ, можно выделить четыре степени серьезности:

Симптомы отсутствуют, возможна минимальная, неспецифическая клиническая картина.

Эмболия поражает один или два пучка левой ножки Гиса.

Симптомы настолько серьезны, что требуют медицинской помощи.

Наблюдаются органические аномалии в удаленных системах.

Симптомы полной БЛНПГ

Для него характерна максимально возможная клиническая картина. Самым тяжелым видом патологического процесса считается:

• Стойкие аритмии. По мере снижения сократимости миокарда вероятным сценарием является брадикардия с частотой примерно 40-50 ударов в минуту, а возможно, и меньше. Помимо нарушений ЧСС, есть и другие отклонения. Часто встречается групповой тип экстрасистолии, при котором левый желудочек начинает сам подавать сигнал и хаотично сокращаться.
• Боль в груди. Неспецифический симптом. Для него характерен легкий дискомфорт. Никаких приступов как таковых, кроме коронарной недостаточности.
• Одышка при длительной физической нагрузке или в состоянии покоя. В зависимости от степени развития основного патологического состояния. Тяжелая форма инвалидности с невозможностью содержать себя дома, не говоря уже о работе.
• Слабость, чувство вялости, периоды апатии. Они являются частью узора. Возникновение как общее проявление.
• Бледная кожа.
• Цианоз носогубного треугольника.
• Потливость, особенно ночью.
• Психические расстройства. Например, агрессивность, раздражительность, длительные периоды депрессии или пониженный эмоциональный фон.
• Обморок. Это может произойти более одного раза в один и тот же день.
• Головные боли.
• Головокружение.
• Неспособность ориентироваться в пространстве.
• Повышается артериальное давление.

Клиническая картина может варьироваться в зависимости от диагноза и степени закупорки.

Признаки неполной БЛНПГ

Это чаще встречается. Как правило, это ограничивается этими персонажами:

• Аритмии по типу брадикардии.
• Боль в груди.
• Нарушения дыхания.
• Обмороки (обмороки) могут возникать редко.

Клиническая картина минимальна, иногда полностью отсутствует, до тех пор, пока не будет практически никакой помощи.

Диагностика

Полная закупорка диагностируется при:

• загрузка интервью;
• Физический осмотр;
• OAC, OAB, биохимия;
• ЭКГ;
• Чреспищеводная ЭКГ;
• Холтеровское мониторирование;
• ритмокардиография;
• Компьютерная томография;
• МРТ;
• эхокардиография;
• МСКТ;
• ПЭТ-визуализация сердца.

Особенностью PBLNG является то, что на основании ЭКГ зачастую сложнее отследить возможное ухудшение кровоснабжения сердца и другие симптомы изменения его функции. Таким образом, у таких пациентов уже невозможно выполнить ЭКГ-тест с нагрузкой в ​​виде велоэргометрии или теста на беговой дорожке, а только стресс-эхокардиография со стресс-УЗИ сердца, потому что ЭКГ на фоне тотальной блокады левой ноги уже не информативен.

Признаки блокады левой ножки пучка Гиса на ЭКГ

Блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется на основании следующих электрокардиографических симптомов:

1. Расширение комплекса QRS>.
   = 0,12 с.
2. В левых грудных отведениях (V5-6) расширенный комплекс имеет R-образную форму с зазубринами на разных уровнях.
3. В отведениях V5-6 (!) Зубца q нет.
4. Время активации левого желудочка больше 0,04 секунды.
5. RS или QS обычно присутствует в отведениях V1-2, а комплекс QS может сохраняться в V1-3.
6. Смещение сегмента ST и зубец T противоположны главному зубцу QRS желудочка.
7. Положение сердца часто горизонтальное, электрическая ось умеренно смещена влево, электрическое сокращение удлинено.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса: волны и интервалы ЭКГ напоминают полную блокаду, но продолжительность комплекса QRS составляет менее 0,12 секунды.

1. Внезапное отклонение электрической оси сердца влево. Угол Alpha RII>.
   RIII; SIII>.
   RIII; SaVR>.
   RaVR. SII>.
   RII; RaVR>.
   SaVR.
2. Комплекс QRS не расширен или расширен незначительно (0,10–0,11).
3. Изменения в грудных отведениях могут отсутствовать.
4. В отведениях V5-6 часто наблюдается сильный зубец S, и запись ЭКГ может быть rS или RS.
5. Отведения V5-6 могут иметь зазубрины r или S.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Для этой блокады характерны:

1. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо. Угол альфа>.
   = +120 градусов. RIII>.
   РИИ>.
   RI; SI>.
   RI; RaVR>.
   = (Q) SaVR.
2. Комплекс QRS не расширен или расширен незначительно (до 0,11).
3. Другой причины резкого отклонения электрической оси сердца вправо нет.

В случае блокады ветви Gis не должно быть зубца Q в отведениях, ветвь которых заблокирована. Наличие зубца Q любого размера в этих отведениях свидетельствует о фоновом инфаркте миокарда.

Особенности терапии

Блокировка может быть вызвана приемом лекарств или высоким кровяным давлением. Нет необходимости в госпитализации. Однако обследование необходимо, но если опасности нет и проблема не вызвана гипертонией, возможно амбулаторное лечение.

Амбулаторного лечения также достаточно в случае полной недостаточности проводимости левой ножки пучка Гиса, вызванной лекарственной блокадой ствола.

Для устранения причины блока, вызванного гипертонией, пациенту назначают гипотензивные препараты.

Если тотальная эмболия вызвана тяжелым сердечным заболеванием, пациента необходимо госпитализировать. Эти нарушения включают:

• гипертонический криз;
• инфаркт миокарда;
• острый коронарный синдром;
• ТЕЛА;
• травма сердца.

Специального лечения для таких ситуаций не разработано. Терапия направлена ​​на основное заболевание, избегая полной блокады АВ-узла. Сердечные гликозиды применяют с осторожностью. Сообщалось, что использование сердечных гликозидов вызывает фибрилляцию предсердий.

Особенности питания

Диету необходимо скорректировать с учетом основных факторов риска: атеросклероза, гипертонии и гиперкалиемии.

Правила питания при блокированной бифуркации ЖКТ направлены на предотвращение вышеперечисленных состояний. Пациент должен достичь стабильного состояния:

• снизить потребление холестерина;
• исключить весь алкоголь;
• Обеспечьте свой организм полезными питательными веществами, но не переборщите с калием;
• питьевой режим;
• избегайте продуктов, повышающих артериальное давление.

Запрещено при гипертонии:

• копчености;
• маринованные продукты;
• Специи;
• крахмалистые продукты;
• крепкий кофе;
• соль.

Отдельно о питье. Если одновременно нарушается полная проводимость с левой стороны по обеим ветвям плодоножки и может возникнуть блокада двух пучков, усиленный питьевой режим вызовет ненужное напряжение.

Осложнения

Возможные осложнения процесса:

• Остановка сердца. Вероятность в случае полной блокировки — 70%. В других ситуациях он пропорционально ниже. Происходит без предшествующих симптомов, требуется срочная реанимация.
• Кардиогенный шок. Генерализованные гемодинамические нарушения. Смертность максимальная, приближается к 100%.
• Нарушение дыхания. Вплоть до удушья и смерти на поздних стадиях. Быстрый старт.
• Инфаркт. В результате недостаточного питания структур сердца.
• Опасные формы аритмии. Мерцательная аритмия или экстрасистолия. Это вызывает остановку сердца без возможности успешного выздоровления.
• Гладить. Острое нарушение питания тканей головного мозга с развитием тяжелого неврологического дефекта. Несколько более редкие причины смерти.
• Полиорганная недостаточность. В результате гемодинамические нарушения общего типа. Повреждаются печень и почки. Не только мозг.

Если повреждение серьезное, увеличивается риск сосудистой деменции — внезапного тяжелого нарушения мнестических (корковых) и когнитивных функций.

Прогноз

Если полностью заблокировать, риск серьезный. Осложнения возникают через несколько месяцев или лет после постановки диагноза. Смерть — наиболее вероятный результат. Встречается в 70% случаев в результате остановки сердца.

В неполном немного лучше. Средняя выживаемость составляет 5-7 лет, при соответствующем курсе терапии это время неограниченно долго.

В любом случае лечение может улучшить прогноз. Сказать заранее, что ждет пациента, сложно, нужно некоторое время понаблюдать, прежде чем делать выводы.