Пиогенная гранулема: что это такое, симптомы, лечение, прогноз

Что такое пиогенная гранулема?

Пиогенная гранулема, иногда известная как ботриомикома, телеангиэктатическая гранулема относится к распространенной приобретенной доброкачественной сосудистой опухоли, которая возникает в таких тканях, как кожа и слизистые оболочки. Научно точное определение этой массы называется лобулярной капиллярной гемангиомой.

Масса выглядит как один красный комок на стебле, который очень ломкий. Реже опухоль может выглядеть как аперитовая бляшка. Масса показывает быстрый экзофитный рост с областью, часто склонной к изъязвлению. Он часто виден на поверхности кожи или слизистых оболочек. Среди последних чаще всего встречаются новообразования в полости рта. Они могут редко появляться в областях пищеварительного тракта.

Когда во время беременности на слизистой оболочке полости рта образуются массы, особенно на деснах, обычно во втором или третьем триместре, это заболевание называется гестационной гранулемой. В литературе описан случай, когда у пациентки развились множественные диссеминированные поражения во время лечения оральными контрацептивами и один случай развития поражений после трансплантации почки.

Признаки и симптомы

Пиогенные гранулемы обычно имеют цвет от красного/розового до пурпурного, быстро растут, могут быть гладкими или грибовидными (см. фото). Молодые поражения более склонны к покраснению из-за большого количества кровеносных сосудов. Старые изменения начинают розоветь. Размер обычно колеблется от нескольких миллиметров до сантиметров, хотя могут возникать меньшие или большие изменения. Пиогенная гранулема может быть болезненной, особенно если она расположена на постоянно поражаемом участке тела. Пиогенная гранулема может быстро расти и часто обильно кровоточить при незначительной травме или без нее. Они могут выделять маслоподобное вещество, из-за чего поверхность становится влажной. Особенно это актуально, когда гранулема расположена на коже черепа.

В 75% случаев пиогенные гранулемы обнаруживают на деснах, чаще на верхней, чем на нижней челюсти. Передние области чаще поражаются, чем задние. Также образования можно обнаружить на губах, языке и внутренней стороне щеки. Пусковым фактором обычно является плохая гигиена полости рта или травма.

Причины и факторы риска

В этиопатогенезе этого заболевания участвуют различные факторы, но точная причина неизвестна. Исследования, анализирующие специфические ангиогенные факторы и пути передачи сигнала, еще не выявили единого патогенеза поражения. Предложенные механизмы подчеркивают изменения, приводящие к дисбалансу про- и антиангиогенных факторов, что приводит к быстрой пролиферации неоваскулярных, рыхлых и дольчатых сосудов. Этому может способствовать грануляция реактивной ткани после незначительной травмы, но исследования связывают только до 7% этих повреждений непосредственно с историей травмы. Другими возможными предрасполагающими факторами могут быть инфекции и ранее существовавшие сосудистые мальформации.

Гормональные факторы, по-видимому, играют роль в фенотипе этого изменения, связанного с беременностью. Также наблюдается более поздний пик у женщин, обычно детородного возраста. Противники этой теории подчеркивают отсутствие изменений на слизистой оболочке влагалища и низкую склонность к поражению кожи у мужчин. Считается, что эстрогены и другие половые гормоны усиливают воспалительные реакции в тканях десен, особенно во время беременности. Ученым необходимо провести дальнейшие исследования, чтобы определить их истинное значение в этиологии этого образования.

Также было показано, что некоторые варианты лобулярной капиллярной гемангиомы связаны с приемом лекарств. Из этих вариантов множественные пиогенные гранулемы промежности чаще всего возникают при приеме лекарств (по сообщениям, до 30% связаны с приемом лекарств), а также наблюдаются при других хронических дерматозах, таких как атопический дерматит и псориаз. Наиболее распространенными препаратами являются:

• Системные и местные ретиноиды
• Антиретровирусные препараты
  • Индинавир (ингибитор протеазы ВИЧ)
• Противоопухолевые препараты
  • Аналоги пиримидина: капецитабин и системный 5-фторурацил.
  • Таксаны: доцетаксел и паклитаксел
  • Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR)
    • Моноклональные антитела к EGFR: цетуксимаб и панитумумаб
    • Ингибиторы тирозинкиназы EGFR (небольшие молекулы, перорально активны): гефитиниб, эрлотиниб, лапатиниб, афатиниб и осимертиниб
  • Ингибитор тирозинкиназы (иматиниб)
  • Ингибиторы BRAF: вемурафениб, энкорафениб
• Иммунодепрессанты
  • Антагонисты фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа): этанерцепт
  • Назначение рапамицина у млекопитающих (mTOR)

Обширные пиогенные гранулемы редко возникают при применении изотретиноина у пациентов с тяжелыми узловатыми кистозными угрями и при применении гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Внутриротовые пиогенные гранулемы наблюдались у пациентов, получавших циклоспорин и такролимус после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Несколько сообщений о клинических случаях подтверждают эту гипотезу, особенно у пациентов, которых лечили от острых или хронических реакций «трансплантат против хозяина» циклоспорином или такролимусом.

Пиогенная гранулема может возникать спонтанно во время или после лазерной хирургии или криотерапии из-за ранее существовавших сосудистых мальформаций, таких как капиллярные или артериовенозные мальформации.

Эпидемиология

Пиогенная гранулема может возникнуть у пациентов любого возраста. Имеются противоречивые данные об эпидемиологическом характере заболевания.

В одном обзоре пик заболеваемости приходится на второе десятилетие жизни, а в некоторых исследованиях изменение показало небольшое преимущество у мужчин. Однако в этом обзоре поражения слизистой оболочки чаще встречались у женщин, чем у мужчин, и в этой когорте в основном наблюдались в четвертом десятилетии жизни.

В другом обзоре соотношение мужчин и женщин было 1:1,2. В этом обзоре, рассматривая как кожные, так и слизистые варианты, пациенты мужского пола кажутся моложе по возрасту, обычно от детства до двадцати пяти лет, по сравнению с женщинами, которые обычно встречаются в конце 1930-х — 1940-х годах. В отдельности пиогенная гранулема слизистой оболочки может возникнуть у мужчин в любое время. Для сравнения, большинство случаев у женщин происходит в возрасте до 40 лет.

В педиатрическом исследовании средний возраст постановки диагноза составлял от 6 до 10 лет с преобладанием мальчиков.

Диагностика

Дольковая капиллярная гемангиома обычно диагностируется на основании анамнеза и классических клинических симптомов. Анамнез должен включать записи о предыдущих травмах, связи с беременностью и тщательный анализ принимаемых лекарств.

В некоторых случаях полезно дерматоскопическое исследование. Поражения представляют собой однородные розовые или красные папулы с чешуйчатым белым воротничком. Иногда видны перекрывающиеся белые линии, представляющие собой фиброзную перегородку.

Если диагноз не может быть поставлен по клиническим причинам, необходимо гистологическое исследование. Некоторые могут решить удалить эти изменения, чтобы уменьшить тревогу пациента, а не диагностическую неопределенность. Независимо от определяющего фактора для удаления, настоятельно рекомендуется отправить ткань на гистопатологическое подтверждение, чтобы исключить другие серьезные поражения.

Лечение

Дольковые капиллярные гемангиомы часто проявляются изъязвлениями и кровотечениями, что является частой причиной, требующей лечения. Клинические испытания ограничены, поэтому не существует общепринятого стандарта лечения этих поражений. Различные методы лечения имеют разные показатели успеха и рецидива.

Тотальное иссечение является предпочтительным методом удаления поражений в невидимых областях из-за более низкой частоты рецидивов и превосходного образца для гистопатологической характеристики. Иссечение проводят под местной анестезией. Резекция с наложением швов предпочтительнее при безапертурных или рецидивирующих поражениях, что обычно приводит к меньшему послеоперационному кровотечению и более низкой частоте рецидивов.

На косметические участки можно наносить лосьон после бритья или соскоб с последующей электрокоагуляцией, но при этих методах чаще возникают рецидивы. Другие методы включают нехирургические методы, такие как криотерапия, электрокоагуляция или химическое прижигание нитратом серебра без иссечения, а также лазерную терапию. Нашедшие применение лазеры — импульсные лазеры на красителях или углекислотные лазеры (CO2-лазеры), а также длинноимпульсные Nd:YAG-лазеры с длиной волны 1064 нм, отдельно или в сочетании с хирургией.

При небольших поражениях в косметически чувствительных областях или поражениях у детей врачи могут рассмотреть возможность нехирургического лечения импульсным лазером на красителе, абляции CO2-лазером или электрокоагуляции, если лазерная терапия недоступна.

Медикаментозное лечение обычно не рекомендуется. Различные местные или внутрикожные методы лечения использовались с разными ответами. К ним относятся крем для местного применения имиквимод, гель с алитретиноином, тимолол, пропранолол и даже фенолы для лечения поражений промежности. Внутрикожные инъекции кортикостероидов, склерозантов, таких как этаноламин олеат, тетрадецилсульфат натрия, полидоканол и блеомицин, иногда приводили к улучшению состояния пациентов.

В случаях беременности или медикаментозных капиллярных гемангиом частота рецидивов после лечения выше. Если возможно, лечение препаратом следует прекратить. Лечение является симптоматическим для пациентов, принимающих противораковые препараты, которые нельзя прекращать.

Прогноз

Поражения не злокачественные. Однако, поскольку они не проходят сами по себе и могут кровоточить, изъязвляться или вызывать косметические дефекты, по этим причинам может потребоваться лечение. Пиогенные гранулемы полости рта, наблюдаемые у беременных, обычно регрессируют после родов.

Частичная резекция путем иссечения или соскоба после бритья может привести к рецидивам в будущем, поэтому предпочтительнее полное первичное иссечение. В случае рецидива необходимо полное хирургическое иссечение.

Осложнения

Возможные осложнения лобулярных капилляров включают:

• больной;
• кровоизлияние от травмы в место поражения;
• вторичные инфекции;
• косметическое обезображивание, которое может причинить пациенту психологический дискомфорт, особенно когда поражение находится на лице.