Изжога является распространенным симптомом и обычно связана со случайными причинами, такими как переедание. Однако регулярное появление изжоги может сигнализировать об опасном состоянии – поражении стенки пищевода кислым желудочным соком, являющимся агрессивной средой.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое заболевание, лечение которого занимает всю жизнь.
Что такое гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?
Термин гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь относится к состоянию, при котором желудочное содержимое постоянно попадает в пищевод, вызывая раздражение слизистой оболочки, воспаление и дисплазию эпителиального слоя.
Рефлюкс может быть самостоятельным заболеванием или симптомом гастрита, язвы желудка или опухоли в брюшной полости.
Причины ГЭРБ
Основной причиной ГЭРБ является недостаточность сердечного сфинктера.
Сердечный сфинктер называется так условно. Это переходная зона между пищеводом и желудком.
На самом деле сфинктера, мышечного кольца, нет, но пищевод сужается, его мышечный слой укрепляется, а диафрагма дополнительно помогает мышцам пищевода сокращаться.
В покое кардиальное отверстие (названное в честь близости к сердцу) полностью заблокировано и открывается только при прохождении через него пищи. Этот механизм предотвращает попадание содержимого желудка в пищевод.
При ослаблении мышечного слоя пищевода кардиальное отверстие — вход пищевода в желудок — остается все время открытым, при отсутствии пищи содержимое желудка свободно попадает в пищевод и вызывает изжогу.
Симптомы ГЭРБ усиливаются ночью, при физических нагрузках, после обильной еды. Они с облегчением садятся. Выраженность изжоги не является показателем степени поражения слизистой оболочки пищевода.
Возможной причиной сердечной недостаточности является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Пищевод проходит через диафрагму, образуя отверстие.
В отличие от двух других сосудистых отверстий, в пищеводном отверстии отсутствует соединительная ткань, и мышечные волокна продолжают сокращаться, а диафрагма, сокращающаяся при вдохе и выдохе, помогает пище продвигаться по пищеводу, создавая дополнительные мышечные усилия.
Если мышцы в этой области повреждены или ослаблены, пищевод расширен, кардия не смыкается полностью, и она перетекает из брюшной полости в грудной отдел желудка.
Эта форма ГЭРБ сопровождается болью в груди, одышкой и учащенным сердцебиением — желудок давит на органы грудной клетки.
Существуют также эпизодические причины изжоги у здоровых людей, которые также могут быть первым симптомом ГЭРБ:
- Переедание;
- Употребление кислой, острой пищи, копченостей и алкоголя;
- Заглатывание воздуха во время еды в спешке;
- Ношение одежды, обтягивающей живот;
- Физические нагрузки после еды;
Избыточный вес, курение и постоянный стресс могут усугубить это состояние. Сами по себе они не вызывают изжоги, но способствуют ей в описанных выше ситуациях.
Женщины могут испытывать изжогу во время беременности; это нормально и проходит после родов у здоровых женщин.
Изменения тканей
Желудочный сок содержит соляную кислоту, необходимую для переваривания белков. Кислота является чрезвычайно агрессивным агентом, способным повредить собственные ткани организма.
В результате слизистая оболочка желудка имеет защитный слой, предотвращающий повреждение кислотой.
Слизистая оболочка пищевода не имеет такого же защитного барьера, как желудок, поскольку в норме не вступает в контакт с кислым содержимым желудка. Проглатывание желудочного сока повреждает слизистую оболочку, вызывая такие неприятные симптомы, как изжога, отрыжка и рвота.
Рефлюкс-эзофагит — это состояние, которое сопровождает (но не обязательно) ГЭРБ. Глубина поражения стенки пищевода может быть различной, и в зависимости от этого выделяют пять стадий заболевания.
- При первой стадии ГЭРБ изменений в пищеводе нет. Могут быть небольшие участки покраснения, эрозии и другие мелкие изменения. Это относительно легкая стадия заболевания и не имеет серьезных последствий.
- II стадия ГЭРБ характеризуется обширными эрозиями, покрывающими до 20% слизистой оболочки пищевода. Воспаление не затрагивает подслизистую оболочку или более глубокие слои стенки пищевода.
- На третьей стадии появляется ночная изжога. Эрозии углубляются, превращаясь в язвенные дефекты, покрывающие мышечный слой, в том числе нижний пищеводный сфинктер. Плотное смыкание желудочно-кишечного тракта при этом становится невозможным, и симптомы заболевания становятся почти постоянными, усиливаясь в ночное время. Третья стадия характеризуется сильными болями в положении лежа на правом боку, незначительной болью или ее отсутствием в положении больного на левом боку.
- Четвертая стадия характеризуется обширным изъязвлением, которое распространяется вокруг пищевода, поражает нижний пищеводный сфинктер и вызывает больше проблем с пищеварением, чем изжога и отрыжка, а также может включать сильную боль во время еды.
- Последняя стадия, пятая, характеризуется рубцеванием слизистой, что может значительно сузить просвет пищевода. Больной может испытывать трудности с приемом пищи, может лопнуть или вырвать свежеприготовленную пищу, а пищевод может очиститься только от жидкой пищи.
Стойкое поражение вызывает дегенерацию слизистой оболочки, которая замещается кислотоустойчивым желудочным эпителием. Это состояние называется пищеводом Барретта и является предраковым поражением.
Симптомы
Наиболее ярким симптомом заболевания является изжога. В зависимости от тяжести заболевания оно может возникать после еды, при физической нагрузке или отдыхе, ночью или днем.
Характерным симптомом является то, что изжога усиливается в положении лежа на правом боку и уменьшается при смене положения. Тяжесть изжоги не отражает степени поражения слизистой оболочки.
Другие симптомы указывают на тяжелое течение болезни. Кислое урчание, с рубцовыми изменениями — пища, которую вы едите — возникает с изжогой. Связан с чрезмерной стимуляцией рецепторов пищеводного сфинктера. Сильная, постоянная изжога приводит к рвоте.
Изжога и отрыжка ночью вызывают сильный кашель, рвоту и невозможность заснуть ночью. Больной постоянно просыпается, ищет удобное положение для сна.
Часто именно кашель и рвота ночью являются причинами обращения больного к врачу – днем с ним все в порядке.
В некоторых случаях изжога при ГЭРБ ощущается как боль в левой половине грудной клетки, имитирующая стенокардию (кардиалгию).
Боль сопровождается падением артериального давления, сердцебиением, холодным потом и страхом смерти. На ЭКГ изменений, характерных для стенокардии, нет.
Диагностика
Основным методом диагностики заболевания является эндоскопическое исследование.
Фиброэзофагогастроскопия (ФГС) позволяет осмотреть слизистую пищевода, оценить его состояние и диагностировать рефлюкс-эзофагит и пищевод Барретта.
Проводится амбулаторно или стационарно.
При необходимости во время обследования ФГС может быть взята биопсия для определения риска предраковых поражений.
Противопоказанием к ФГС и биопсии является сильный рефлекс скрежетания зубами, подозрение на пищеводный свищ, тяжелые заболевания печени с расширением поверхностных вен пищевода.
Дополнительно измеряют кислотность желудка – однократно при ФГС или ежедневно специальной капсулой, которая выделяется с фекалиями.
Полезность этого метода заключается в том, что он позволяет определить агрессивность желудочного сока по отношению к слизистой оболочке пищевода, оценить риск заболевания и прогнозировать время развития осложнений.
Электрогастрография — это исследование электрической активности желудка, аналогичное ЭКГ. На кожу накладывают электроды и регистрируют изменения электрической активности в течение дня. По мере необходимости в желудок вводят стимулятор для повышения его сократительной способности.
Оценка состояния желудка очень важна, так как определяет вероятность ГЭРБ, ее тяжесть и риск осложнений.
При наличии патологий желудка (гастрит, язвенная болезнь) показаны другие исследования, но не являющиеся решающими в диагностике ГЭРБ.
Диагноз ставится на основании характерных симптомов, подтверждаемых данными ФГС.
Лечение
Поскольку ГЭРБ является хроническим заболеванием и его лечение проводится пожизненно, этиологическое лечение до сих пор не разработано.
Консервативное лечение состоит из соблюдения диеты, лечебного режима и приема лекарственных препаратов.
Диета при ГЭРБ заключается в том, чтобы избегать острой, соленой, кислой пищи (химическая мягкость), слишком горячей или холодной пищи (термическая мягкость) и продуктов, содержащих большое количество твердых веществ (механическая мягкость).
- молоко,
- кисломолочные продукты,
- хлопья,
- супы,
- хлеб,
- щелочная минеральная вода,
- мягкий чай,
- кофе.
Изменение образа жизни – ограничение физической активности после еды, нормализация веса (при необходимости), отказ от курения, употребления алкоголя и крепкого кофе. Слишком тесную на животе одежду следует заменить на более свободную – более свободный пояс или ремень, большую рубашку или блузку.
Фармакологическое лечение направлено на снижение кислотности желудочного сока и тем самым уменьшение его негативного воздействия на слизистую оболочку пищевода. В результате уменьшается выраженность воспаления, симптомы ГЭРБ меньше беспокоят больного, замедляется развитие заболевания и снижается риск осложнений.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — омепразол, рабепрозол, нексиум — в основном используются для лечения ГЭРБ у взрослых.
Механизм действия этих препаратов основан на торможении синтеза соляной кислоты, благодаря чему снижается кислотность желудка и прекращается его контакт со слизистой оболочкой пищевода, вызывающий симптомы заболевания.
ИПП следует принимать ежедневно и количество повторений зависит от препарата (омепразол следует принимать три раза в день, нексиум только один раз). Детям ИПП не назначают в связи с риском развития ишемического гастрита (состояние пониженной кислотности).
Препараты, блокирующие гистаминовые Н1-рецепторы, заменяют препараты серии омепразол. Они снижают кислотность желудочного сока, воздействуя на гистаминовые рецепторы, которые усиливают его секрецию.
Гистаминоблокаторы менее эффективны, чем ИПП, поэтому их назначают при показаниях к применению ингибиторов протонной помпы, а также для лечения ГЭРБ у детей.
Гастропротекторы (Алмагель, Маалокс и др.) назначают для регулярного применения и в качестве экстренной меры для купирования изжоги. Их эффективность обусловлена обволакивающим действием на слизистую пищевода, что защищает ее от агрессивной среды желудка. Лекарства назначают несколько раз в день и дополнительно по мере необходимости.
При необходимости назначают противовоспалительные препараты. В большинстве случаев это не оправдано, так как побочным эффектом лечения НПВП является повышенный риск развития язвы желудка (так называемой аспириновой язвы).
Противовоспалительные стероиды оказывают прямое пагубное влияние на слизистую оболочку желудка и чаще, чем НПВП, способствуют развитию гастрита и язвы, поэтому их не рекомендуют при ГЭРБ.
Существуют хирургические методы лечения ГЭРБ, которые используются, когда лекарства неэффективны и когда развиваются осложнения, такие как стриктура пищевода, пищевод Барретта и рак пищевода.
Операция Ниссена включает изготовление рукава, который окружает нижнюю часть пищевода и дно желудка, дополнительно укрепляя мышечный слой пищевода для компенсации недостаточности кровообращения. Выполняется при ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите 3-4 степени, когда консервативное лечение уже не эффективно.
В случае кровотечения кровотечение останавливают. Это можно сделать несколькими способами — эндоскопически или с помощью операции Ниссена.
Эндоскопическое обескровливание проводят так же, как и ФГС — в пищевод больного вводят эндоскоп, затем перевязывают кровоточащие сосуды или вводят кровоостанавливающие препараты.
При стенозе сердца и раке пищевода пищевод удаляют и замещают фрагментом кишки.
После операции пациент может есть, но необходимо постоянно соблюдать диету и принимать лекарства. Кроме того, существует риск повреждения послеоперационных швов, воспаления прилежащих тканей (медиастинит, гилярит, перитонит), риск рецидива опухоли и рестеноза.
Чего нельзя делать при ГЭРБ
Прием некоторых лекарств от ГЭРБ может быть не только полезным, но и вредным. В частности, не стоит использовать проверенный народный метод борьбы с изжогой – прием пищевой соды.
Пищевая сода нейтрализует желудочную кислоту, но выделяет углекислый газ, который растягивает желудок, вызывает боль и усугубляет гастрит и язвенную болезнь, вплоть до разрыва язвы.
Препараты, мгновенно снижающие кислотность (например, Ренни), по той же причине можно использовать только в экстренных случаях. К тому же их действие недолговечно.
Опасно принимать обезболивающие при болях в желудке. Эти препараты оказывают язвенное (язвенное) действие за счет купирования боли. Они повышают кислотность желудочного сока и тем самым ухудшают течение ГЭРБ.
