Что такое акантамебный кератит?
Акантамебный кератит (АК) — редкое опасное для глаз заболевание, которое возникает в основном у людей, которые носят контактные линзы. Это заболевание вызывается простейшими акантамёба (акантамёба) и обычно ошибочно диагностируется как одна из наиболее распространенных грибковых или вирусных форм кератита, особенно герпетического кератита.
Случайная травма роговицы, которая чаще встречается в развивающихся странах, и ношение контактных линз являются основными факторами риска АК.
Варианты лечения наиболее эффективны на ранних стадиях, поэтому ранняя диагностика является ключом к остановке прогрессирования заболевания. На более поздних стадиях пациенты часто сталкиваются с необходимостью пересадки роговицы как единственного способа восстановления остроты зрения; поэтому акантамебный кератит должен вызывать особую озабоченность у тех, кто носит контактные линзы, а также у тех, кто недавно перенес операцию или случайно повредил роговицу.
Лучшее оружие против АК — профилактика, так как большинство случаев этого состояния может быть напрямую связано с неправильной гигиеной контактных линз или прямым контактом глаз с зараженной водой.
Симптомы и признаки
Пациенты с АК обычно жалуются на покраснение, боль, снижение остроты зрения и светочувствительность (светобоязнь). Наиболее характерным клиническим признаком акантамебного кератита является выраженный кольцевой инфильтрат стромы, который, как считается, состоит из воспалительных клеток. По мере прогрессирования заболевания развиваются симптомы склерита, воспаления роговицы и гиперемии конъюнктивы.
Если не лечить, акантамеба может распространиться обратно на сетчатку и вызвать тяжелый хориоретинит, и на этих более поздних стадиях у пациентов часто наблюдается снижение остроты зрения или полная слепота. Поздняя диагностика, значительная инфильтрация и глубокая стромальная инфекция связаны с худшим окончательным визуальным результатом. Пациенты, у которых развивается стромальный кератит, также подвергаются более высокому риску ухудшения зрения после лечения, чем пациенты с более поверхностной эпителиальной инфекцией.
Патогенез
В России и других развитых странах акантамебный кератит практически всегда связан с использованием мягких контактных линз. Acanthamoeba spp. Чаще всего попадает в глаза через контактные линзы, подвергшиеся воздействию паразита, либо при использовании раствора загрязненных линз, домашнего солевого раствора или водопроводной воды, либо при ношении контактных линз во время плавания или купания. Однако паразит также может попасть в глаза при контакте с почвой, растительностью или травой.
Фактически, первый зарегистрированный случай АК был вызван травмой глаза. При размещении над контактной линзой акантамеба может выжить в пространстве между контактной линзой и поверхностью глаза. Мягкие контактные линзы лучше прилегают к поверхности роговицы, чем жесткие контактные линзы, что позволяет акантамёбе связываться с маннозилированными гликопротеинами на поверхности роговицы. Экспрессия этих белков на поверхности роговицы увеличивается при использовании контактных линз. Это увеличение содержания гликопротеинов вместе с микротравмами поверхности эпителия роговицы в результате ношения контактных линз увеличивает риск инфицирования.
Получив доступ к поверхности глаза, тело может проникнуть через боуденовскую мембрану (оболочку). В некоторых случаях инфекция может концентрироваться вокруг нервов роговицы, вызывая сияющие бляшки (лучистый кератит) и сильную боль. Эти особенности также наблюдаются при вирусном и бактериальном кератите и могут сбивать с толку. Этот паразит также способен проникать глубоко в роговицу; с помощью металлопротеаз акантамёба они способны проникать глубоко в строму роговицы. По мере прогрессирования заболевания паразит может проникать через роговицу и очень редко вызывает инфекцию внутри глаза (эндофтальмит) из-за сильного нейтрофильного ответа в передней камере глаза.
Хотя подавляющее большинство случаев АК возникает у тех, кто носит контактные линзы, сообщалось о многих случаях инфекции акантамёба у людей, которые не носят контактные линзы, особенно за пределами развитых стран. Люди, которые носят бесконтактные линзы, подвергаются наибольшему риску заражения акантамебой из-за травм и воздействия загрязненной воды. Загрязненная вода в доме и низкий социально-экономический статус являются другими предрасполагающими факторами. Инфекция также чаще встречается в тропическом и субтропическом климате.
Помимо офтальмологического метода инокуляции и внешних факторов риска, факторы хозяина также могут играть важную роль в развитии акантамебного кератита. Исследование пользователей контактных линз в Великобритании, Японии и Новой Зеландии показало, что от 400 до 800 из 10 000 бессимптомных носителей контактных линз имели случаи хранения, зараженные акантамебами. Однако частота кератита Acanthamoeba среди этих пациентов составляла лишь от 0,01 до 1,49 на человека. 10 000 пользователей контактных линз. Хотя точные факторы хозяина не были полностью описаны, вполне вероятно, что дефекты эпителия роговицы, состав слезной пленки, pH поверхности глаза и уровни антиакантамбических антител IgA в слезной пленке играют роль в развитии акантамебного кератита.
Жизненный цикл
Виды, принадлежащие к роду acanthamoeba, обычно являются свободноживущими трофозоитами. Эти трофозоиты относительно широко распространены и могут жить, помимо прочего, в водопроводной воде, пресноводных озерах, реках и почве. В дополнение к стадии трофозоитов в организме могут образовываться цисты моллюсков, которые также могут существовать в окружающей среде и очень трудно поддаются лечению с помощью медицинских мер. Обе эти стадии обычно не зарождаются и воспроизводятся двойным делением.
Эпидемиология
В австрийском исследовании за 20-летний период было зарегистрировано 154 случая акантамебного кератита. Возраст пациентов с АК колеблется от 8 до 82 лет, при этом 58% людей составляли женщины. Данные показали, что 89% инфицированных пациентов носили контактные линзы, почти все случаи произошли только на одном глазу, а 19% потребовалась пересадка роговицы.
Диагностика
Правильная ранняя диагностика важна до того, как акантамеба проникнет глубже в роговицу и вызовет необратимое повреждение тканей. К сожалению, при первом диагнозе заболевание чаще диагностируется как герпетический кератит, чем как акантамоеба. Этот неправильный диагноз может привести к использованию противовирусных препаратов, которые только ухудшат симптомы пациента. На момент постановки диагноза акантамеба часто считается причиной инфекции, когда язвы роговицы не поддаются лечению противовирусными и антибактериальными препаратами. Задержка с постановкой правильного диагноза позволяет паразиту и дальше развиваться глубоко в глазу.
Первым шагом к постановке правильного диагноза является тщательное обследование с помощью щелевой лампы. Щелевая лампа может показывать признаки акантамебы либо через свое прямое присутствие, либо через связанный иммунный ответ. Отсутствие выпуклых дендритов, характерных для больных герпесом, является хорошим показателем того, что у пациента может быть АК. Раннее и точное обследование с помощью щелевой лампы важно у пациентов с язвой роговицы, поскольку тяжесть заболевания при диагностике АК является надежным предиктором окончательного визуального результата.
По возможности, прямая диагностика in vivo может выполняться с использованием усовершенствованного тандемного конфокального сканирующего микроскопа и томографа сетчатки Heidelberg. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) также может использоваться в качестве диагностического инструмента, когда доступно слишком мало клеток для точного визуального обнаружения. Если тестирование in vivo и ПЦР невозможны, культивирование соскобов роговицы может быть ценным инструментом в диагностике акантамебы и дифференциации ее от глазного герпеса.
Стандартные методы лечения
Лечение обычно включает использование антисептических капель, в том числе полиаминопропилбигуанида, хлоргексидина, пропамидин-изетионата (бролена) или гексамидина, которые обладают противокамневым действием. Пациенту обычно необходимо принимать эти глазные капли каждый час в течение первых нескольких дней (в том числе на ночь), затем, по мере продвижения лечения, уменьшите их частоту до 2 часов в день, а в дальнейшем — реже. В первые несколько дней может быть довольно сложно принимать глазные капли на ночь, но важно стараться придерживаться графика, рекомендованного врачом.
Помимо противоамебных глазных капель, для облегчения боли назначают противовоспалительные или обезболивающие. На ранних стадиях инфекции могут быть назначены расширяющие капли, которые помогут остановить болезненные спазмы цветной части глаза, радужной оболочки. Около 10% инфекций акантамёба имеют двойную патологию, что означает наличие другой инфекции, обычно бактериальной. В этом случае назначают антибиотики и другие капли. Иногда также назначают антибиотики для защиты от бактериальной инфекции, когда поверхность глаза повреждена на ранней стадии заболевания. Пациентам с тяжелым воспалением или склеритом (острым аутоиммунным воспалением глубоких слоев склеры) иногда назначают стероидные глазные капли, хотя они не требуются каждому пациенту и требуют тщательного наблюдения.
Прогноз
Наиболее важными прогностическими факторами акантамебного кератита являются тяжесть заболевания на момент посещения врача и время, необходимое для начала эффективной терапии. У большинства пациентов прогноз плохой из-за значительной задержки постановки диагноза, что приводит к рубцеванию роговицы, но если лечение начинается в течение трех недель после появления симптомов, пациенты обычно имеют хорошие визуальные результаты. Наличие катаракты или высыпаний за пределами роговицы указывает на худший прогноз.
Осложнения
Общие осложнения акантамебного кератита включают глаукому, атрофию радужной оболочки, широкие передние синехии, катаракту и стойкую потерю эндотелия. Менее распространенные осложнения включают склерит, стерильный передний увеит, увеит и васкулит сетчатки. Склерит возникает примерно в 10% случаев акантамебного кератита и считается вторичным по отношению к воспалительной реакции неизвестной этиологии, а не прямой инвазии акантамеб. Экстраокулярное воспаление следует контролировать с помощью вышеупомянутых противовоспалительных средств.
