Виды, процесс и показания к операции на поджелудочной железе при различных патологиях

Операция на поджелудочной железе в некоторых случаях является методом выбора и единственным способом спасти жизнь пациента. Строение железы, ее кровоснабжение, большое количество протоков и близость важных органов пищеварения делают любое вмешательство опасным. По этой причине существует множество видов хирургического лечения для экстренного и планового лечения.

Зачем необходима операция на поджелудочной?

Хирургическое лечение панкреатита направлено на удаление патологических тканей, участков некроза. Это необходимо

• Предотвратить дальнейшую гибель клеток и развитие опасных для жизни осложнений;
• Сохранение функции поджелудочной железы;
• Для уменьшения отравления продуктами разложения тканей;
• стабилизация патологического процесса – остановка прогрессирования заболевания.

Радикальные методы при патологии поджелудочной железы применяют для:

• Устранение первопричины заболевания или его тяжелых последствий;
• прекращение боли;
• нормализуют поступление панкреатического сока и желчи в просвет тонкой кишки (двенадцатиперстной кишки).

Хорошим результатом операции при панкреатите является уменьшение болей на 2-3-й день после радикального вмешательства.

Любые противопоказания к операции на предстательной железе (сахарный диабет с высокими гликемией и глюкозурией, латентный безболевой панкреатит, нарушения адаптационного механизма и выраженные метаболические нарушения в пожилом возрасте) приводят к тому, что больной должен пожизненно принимать инсулин и ферментные препараты. Состояние больного не улучшается.

Показания к хирургическому вмешательству

Поджелудочная железа – орган, реагирующий на любое физическое воздействие: даже незначительная хирургическая манипуляция может ухудшить состояние из-за малой податливости тканей. Это связано с анатомическим строением поджелудочной железы: она состоит из железистых клеток, соединительной ткани и большого количества сосудов и протоков. Последние образуют густую сеть, затрудняющую пришивание. Из-за длительного рубцевания это может вызвать кровотечение и образование свища.

Поэтому любая операция на простате имеет строгие показания:

• Осложненный панкреатит (геморрагический, панкреонекроз, абсцесс);
• Неэффективность длительного, в течение нескольких лет консервативного лечения панкреатита с выраженным болевым синдромом;
• Деструктивный и билиарный панкреатит (вызванный патологией желчного пузыря и печени);
• осложнения, сопровождающиеся механической желтухой (при индуктивном и псевдопанкреатите), асцитом;
• симптомы перитонита;
• камень, опухоль, стриктура, закрывающая общий проток;
• кальциноз в просвете желчевыводящих путей;
• Большие псевдокисты (более 5 см);
• необратимые фиброзные изменения паренхимы ПЖ;
• подозрение на рак.

Экстренное оперативное вмешательство проводят при острых состояниях вследствие:

• разрыв кисты;
• Кровотечение в полость кисты или в просвет двенадцатиперстной кишки;
• острая травма живота в дуоденальной проекции.

Но есть и относительные показания к оперативному лечению – это панкреатиты, развивающиеся на фоне патологии органа ЖКТ. Чаще всего операция показана больному с обострением панкреатита:

• каменный холецистит;
• заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки;
• хронический колит.

Учитывая анатомическую близость и общее кровообращение ПЖ с двенадцатиперстной кишкой и селезенкой, иногда при поражении ПЖ возникает необходимость удаления соседнего органа.

Кроме того, расположение поджелудочной железы в непосредственной близости от жизненно важных структур (желчевыводящих путей, аорты, верхней полой вены, ворот почки с артерией и веной) обуславливает то, что в ряде случаев операция вызывает выделение агрессивных ферментов в окружающие ткани и сосуды как а также органы, подверженные самоперевариванию пищевыми ферментами или находящиеся в состоянии шока.

После полного подавления воспаления в предстательной железе обычно проводят хирургическое вмешательство. Цель – предотвратить рецидив. Плановая операция может быть выполнена после детального обследования. Стоимость операции зависит от сложности и объема вмешательства. Из-за частоты осложнений стоит выбирать для лечения крупный медицинский центр с необходимым оборудованием и высококвалифицированными специалистами.

Диагностические мероприятия и предоперационный период

Любая операция по поводу ДГПЖ сложна из-за анатомо-топографических особенностей органа и риска тяжелых осложнений. Для их предотвращения необходима подготовка к операции. Для этого проводятся лабораторные и функциональные испытания. На основании полученных результатов решается вопрос о необходимости радикального лечения, а также для выбора тактики, вида оперативного вмешательства и хирургической техники.

Анализы крови и мочи обязательны:

• общеклинические исследования;
• Анализы на уровень сахара (для контроля функции инсулина в предстательной железе необходимы не только диабетикам, но и каждому больному);
• Онкомаркеры (при подозрении на злокачественное новообразование);
• биохимические — амилаза, билирубин и трансаминазы, общий белок и фракции;
• маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, ИППП.

Инструментальная диагностика включает в себя:

• УЗИ ОБП и ВП (органов брюшной полости и забрюшинного пространства);
• КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ;
• МРТ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография);
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – для исследования состояния протоков при наличии конкрементов, проводимая с контрастированием, дает максимальную информацию о наличии конкрементов;
• Биопсия — назначается редко из-за риска кровотечения или образования свищей после операции. В большинстве случаев операция проводится сразу и простата удаляется без этой манипуляции.

Виды оперативного вмешательства на поджелудочной железе

Патологию предстательной железы изучали в Государственной медицинской академии. И.И. Мечникова в Санкт-Петербурге, где разработаны многие инвазивные и медикаментозные методики.

Лечение имеет некоторые ограничения в связи с тем, что при каждом показании к операции оно не может быть серьезнее самого заболевания. Это означает, что требуется оптимальный объем радикального лечения предстательной железы с учетом индивидуальных обстоятельств больного в каждом конкретном случае.

Все виды вмешательств в зависимости от их объема и способа проведения делятся на органосохраняющие или с удалением части или всей предстательной железы:

• Прямые – частичная, субтотальная или полная резекция предстательной железы, капсулотомия;
• непрямые — дренирование желчных протоков, операции на органах пищеварительного тракта, нервных стволах.

В зависимости от анамнеза, состояния больного и изменений в тканях простаты хирургические манипуляции проводят различными методами.

Объем операции зависит от патологии простаты:

1. При травмах вскрывают толстую кишку и удаляют кровь, поврежденные ткани и отделяемое простаты. Затем ткани сшивают, зашивают сосуды и ставят дренаж.
2. В результате полного разрыва ПЖ ушивают главный проток или накладывают анастомоз (сообщение) между тощей кишкой и ПЖ. После операции перикард дренируют.
3. Из ткани предстательной железы удаляют крупные камни, трубку дренируют и зашивают.
4. Если камней много, их удаляют, рассекают сужение и накладывают анастомоз — соединение железы с тонкой кишкой.
5. При обнаружении свища (наружного или внутреннего хода) его следует иссекать и дренировать или выполнить искусственное соединение кишечника с поджелудочной железой.
6. Полное удаление поджелудочной железы проводят по жизненным показаниям. Это связано с агрессивным действием панкреатического сока и содержащихся в нем ферментов, которые при попадании в кровь вызывают шок и саморазрушение соседних органов.

Все хирургические вмешательства могут быть выполнены:

• открытая операция — с лапаротомией (большой разрез передней брюшной стенки от срединного симфиза до сосцевидного отростка грудины);
• Малоинвазивные — лапароскопическим методом (в брюшной полости делают несколько разрезов по 0,5-1 см, через один из них вводят специальный зонд с окуляром — лапароскоп, а через остальные отверстия — манипуляторы, через которые проводится сама операция) выполненный).

Лапароскопию можно проводить под контролем изображения, отображаемого на экране. После такой операции резко сокращаются послеоперационный период, сроки пребывания в стационаре и реабилитации, значительно снижается риск осложнений.

Малоинвазивные методы

К современным, прогрессивным методикам удаления опухолей предстательной железы относятся бескровные операции:

• Радиохирургия – применение сильного облучения кибернетическим ножом;
• криохирургия – замораживание опухоли;
• лазерная хирургия;
• установлено УЗИ.

Кроме кибер-ножа, все приемы выполняются зондом, вводимым в просвет двенадцатиперстной кишки.

Новейшие технологии

В Национальном институте хирургии и трансплантологии имени А.А. Шалимов. Национальный институт хирургии и трансплантологии А.А. Шалимовой разработаны и успешно выполняются малоинвазивные вмешательства на желчном пузыре и дуоденальных путях с применением рентгеноэндоскопии. Операция длится от 15 минут до 1,5 часов, независимо от распространенности процесса, и практически бескровна, так как при ней используются технологичные инструменты: дуоденфиброскоп с боковой оптикой, который вводится через рот. Инструмент для манипулирования линиями, сфинктерами и сосудами имеет толщину 1,8 мм и входное сечение 0,5 мм. Электронож разделяет и моментально коагулирует ткани, устраняя кровотечение. В суженную часть протока вводят специальный нитеноловый стент с эффектом памяти и удаляют имеющиеся камни. В протоках, инвазированных опухолями, стент продлевает жизнь больного от 3 месяцев до 3 лет.

Если по разным причинам радикальные операции не могут быть выполнены, то очень эффективным лапароскопическим терапевтическим методом, получившим наилучшие отзывы, является установка саморасширяющегося стента.

Внутрипросветные (эндолюминальные — проводимые в просвете мелких протоков ПЖ и желчного пузыря) диагностические и оперативные вмешательства с применением эхоэндоскопов (эндоскоп с УЗИ) позволяют выявить и удалить злокачественные новообразования на ранней стадии. Такие вмешательства хорошо переносятся как взрослыми, так и детьми.

Новейшая технология NOTES позволяет проводить хирургическое лечение патологий желчного пузыря, удаление кист и опухолей поджелудочной железы доступом через естественные отверстия в организме. В брюшной стенке не делается ни одного разреза. Из-за высокой цены оборудования оно может быть не во всех клиниках. В Новосибирске есть такое эндоскопическое оборудование, где подобные вмешательства проводят при абдоминальных патологиях.

Операции, необходимые при остром течении панкреатита

При развитии острого панкреатита больного немедленно госпитализируют в стационар с хирургическим отделением и при необходимости проводят раннее оперативное вмешательство. Приступ не всегда является абсолютным показанием к хирургическому лечению острого панкреатита. Орган удаляют, если:

• начинается некроз тканей;
• патология не поддается консервативному лечению, и состояние больного ухудшается в течение 2 дней активного лечения;
• развился острый панкреатит с нарастающим отеком и ферментативным перитонитом вследствие закрытия большого дуоденального сосочка, позднее гнойный — проводится экстренная операция (в первые часы приступа) или срочная (в первые дни обострения).

Отсроченная операция (10-14 дней от начала приступа) выполняется по расплавлению и отторжению некротизированных участков ПЖ.

При несвоевременном оперативном вмешательстве при нарастающем панкреонекрозе летальный исход наступает в 100% случаев.

Применяются следующие виды оперативного лечения:

• Дистальная резекция ПЖ — на теле и хвосте органа;
• Корпокудальная резекция – удаление раковой опухоли с тела и хвоста;
• некрэктомия – удаление омертвевшей железистой ткани;
• дренирование пятен от нагноения – абсцессов, кист, других образований;
• Тотальная панкреатэктомия – удаление всей предстательной железы;
• резекция головной железы.

Хирургия псевдокист поджелудочной железы

Осложнением острого панкреатита, при котором применяют оперативное лечение, является ложная киста — полость, заполненная панкреатическим соком, некротическими массами или, возможно, кровью. Стенки ее представлены плотной соединительной тканью, внутренняя поверхность не выстлана эпителием, поэтому киста называется псевдокистой.

Псевдокиста достигает максимум 40 см, может разрастись в крупный сосуд и вызвать фатальное кровотечение. При весе менее 5 см клинические симптомы отсутствуют. Это случайная находка на УЗИ, КТ или МРТ по другой причине.

При наличии жалоб (тупая боль, тошнота, чувство тяжести в желудке) псевдокисту удаляют вместе с частью поджелудочной железы. Киста может быть энуклеирована (иссечена) и дренирована внутри или снаружи под ультразвуковым контролем.

Резекция части поджелудочной железы или полное удаление

Операция на паренхиме поджелудочной железы может быть выполнена двумя способами:

• Часть резекции органа;
• Панкреатэктомия – полное удаление железы.

При обнаружении патологии (опухоль, киста, камень, некротический участок) оперируют головку, тело или хвост железы — любую анатомически измененную часть простаты.

Панкреатодуоденальная резекция является наиболее сложной и высокотравматичной операцией с высоким риском летального исхода и осложнений. Эта методика используется при опухолях головы, в дополнение к которым удаляются соседние органы:

• двенадцатиперстная кишка;
• желчный пузырь;
• часть желудка.

Более мягкий вариант операции — резекция по Фрею: разработан автором для применения при выраженных изменениях тканей головки и непроходимости общего панкреатического протока для восстановления головки.

Операция ограничивается удалением головки и продольным перерезанием основного тяжа и подшиванием его к петле двенадцатиперстной кишки. Таким образом, между ними образуется широкая артерия, и панкреатический сок свободно оттекает в просвет тонкой кишки.

Показания к полному удалению простаты (панкреатэктомии):

• полный панкреонекроз;
• многочисленные кисты по всей железе;
• Обширные злокачественные изменения;
• Тяжелая травма предстательной железы с глубоким повреждением предстательной железы.

Операции при хроническом панкреатите

У больных ДЦП различают 4 вида оперативных вмешательств в зависимости от вовлеченных в операцию органов и ее масштаба.

• на желудке (резекция по Бильрот I на 2/3 желудка при пенетрирующей язве желудка до головки ПЖ; резекция по Бильрот II на желудке при пенетрирующей язве двенадцатиперстной кишки до головки ПЖ с селективной проксимальной ваготомией);
• желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь или кальцифильный холецистит — холецистэктомия; формирование обходных желчевыводящих путей; папилломы и другие варианты);
• на нервную систему (ваготомия — пересечение блуждающего нерва, спланэктомия — пересечение диафрагмального нерва, который является ветвью симпатического ствола, образует солнечное сплетение и передает болевые импульсы от органов брюшной полости, в том числе поджелудочной железы, к ЦНС; эффективность метода в отношении болевого симптома составляет 80%), операции выполняются эндоскопически.

Прямые методы — устранение причины задержки панкреатического секрета с целью восстановления его оттока в просвете двенадцатиперстной кишки (сфинктеротомия; иссечение камней из ПЖ).

Техники отхождения панкреатического протока (вирсунгодуоденостомия, -гастростомия, -эуностомия и другие методики создания стомы при дефекте протока).

Панкреатэктомия (левосторонняя, тотальная, правосторонняя дуоденопанкреатэктомия).

Послеоперационный период: уход за пациентом

Длительность послеоперационного периода зависит от выбранной хирургической техники. В случае обширных операций с большими потерями больной госпитализируется на длительный срок и требует продолжения лечения после выписки. Миниинвазивные операции выписывают на 2-3 сутки, и в последующие 2-3 дня больной находится в полном здравии.

После операции пациент находится в реанимационном отделении в течение 24 часов, где за ним наблюдают и проводят необходимые лечебные процедуры. Вы будете поститься первые 3 дня. Можно только пить достаточное количество жидкости (негазированная вода, настой шиповника, компоты). Необходимые питательные вещества дополняются парентеральным введением специальных растворов.

В случае стабильного состояния больной будет переведен в отделение общей хирургии на 2-е сутки и лечение будет продолжено. Больному назначается диета, которую врач корректирует в зависимости от самочувствия, объективного состояния больного и результатов лабораторных исследований.

Через 45-60 дней больного переводят на домашнее лечение. Рекомендуется постельный режим в течение 2 недель, полный физический и психический покой, строгая диета и медикаментозное лечение. Через 15 дней разрешаются короткие прогулки, рацион расширяется, лечение корректируется.

После выписки из стационара больному приходится принимать назначенную терапию и соблюдать диету длительное время, иногда пожизненно, в зависимости от патологии.

Возможные осложнения после операции

Прогноз для жизни и здоровья зависит от объема операции, состояния больного в послеоперационном периоде, качества реабилитации и возможных осложнений. К последним относятся:

• массивное кровотечение;
• Заражение абсцессами, перитонитом;
• образование свища;
• тромбоэмболия, тромбоз;
• ферментопатия;
• в случае резекции хвоста — сахарный диабет.

При развитии ферментной недостаточности и сахарного диабета ферментную и инсулинотерапию назначают на длительный срок, иногда пожизненно.

Реабилитация больного и диетотерапия

В связи с нарушенной выработкой пищеварительных ферментов и самого пищеварительного процесса реабилитация включает, помимо рекомендации полного покоя, прием назначенных врачом препаратов, строгое соблюдение диеты. Специальная диета является частью комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий больного. Врач решает, сколько времени потребуется, чтобы его придерживаться. В большинстве случаев диету назначают пожизненно.

Модификация образа жизни рекомендуется после хирургического лечения. Особенно это касается людей, злоупотребляющих алкоголем. Каждое нарушение диеты и дальнейшее употребление алкоголя приводит к тяжелому рецидиву болезни и резкому сокращению продолжительности жизни. Статистика фиксирует высокую смертность при рецидивирующих обострениях панкреатита. От соблюдения рекомендаций врача зависит качество жизни, состояние человека.

Лечебная физкультура для восстановления организма

Лечебная гимнастика является элементом комплексного лечения в реабилитационный период. Его назначают после достижения полной ремиссии. Допускаются регулярные прогулки на свежем воздухе. Утром рекомендуются упражнения с вращением туловища, дыхательные упражнения с глубокими вдохами и выдохами с привлечением живота. Высокое напряжение мышц, упражнения на укрепление пресса не рекомендуются.

Хороший эффект дает специальный массаж органов брюшной полости. Упражнения, основанные на техниках индийской йоги, улучшают кровоснабжение поджелудочной железы, уменьшают отечность и способствуют восстановлению пищеварения. Комплекс включает правильное дыхание и концентрацию и назначается врачом.

Выполнение этих упражнений не требует особых рекордов. Все элементы лечебной гимнастики направлены на улучшение состояния. При регулярных физических нагрузках в сочетании с диетой можно добиться длительной ремиссии.