В чем опасность мерцательной аритмии (мерцание предсердий, фибрилляция предсердий)?

Мерцательная аритмия — это тип аритмии, характеризующийся частыми хаотическими сокращениями сердечной мышцы.

Общая информация

Распространенность мерцательной аритмии оценивается в 0,5-1% населения и увеличивается с возрастом. Популяционные исследования показали, что заболеваемость составляет менее 1% у людей в возрасте до 60 лет и более 6% у людей старше 60 лет. Распространенность с поправкой на возраст выше у мужчин.

Частота мерцательной аритмии наиболее высока у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) или пороками клапанов сердца, и тяжесть мерцательной аритмии также увеличивается с тяжестью этих симптомов.

Нормальный сердечный ритм

Нормальная частота сердечных сокращений (HR или частота пульса) составляет 60-100 ударов в минуту. Это означает, что ваше сердце бьется в среднем 100 000 раз в день!

Частота сердечных сокращений контролируется электрическими импульсами, которые заставляют сердце сокращаться. Эти электрические импульсы генерируются в синоатриальном узле (также называемом синусовым узлом или СА) и обычно являются постоянными и ритмичными.

Сердце состоит из двух верхних и двух нижних камер сердца (предсердий и желудочков). Когда предсердия сокращаются, кровь поступает в желудочки. Когда камеры сердца сокращаются, кровь выбрасывается из сердца и направляется к органам нашего тела.

Ненормальный или патологический сердечный ритм

Иногда нормальный путь прохождения электрических импульсов нарушается. Синусовый узел может посылать сигналы слишком быстро или их может быть слишком много.

Вместо того, чтобы следовать нормальному пути, электрические сигналы могут «вращаться» внутри одной из камер сердца.

Если электрические импульсы не передаются должным образом, сердце бьется быстро или нерегулярно. Иногда это может ощущаться как трепещущее, дрожащее сердцебиение. Нерегулярное сердцебиение называется аритмией.

Если сердце бьется нерегулярно, оно не может перекачивать кровь так же хорошо, как при регулярном сокращении. Вы можете испытывать дискомфорт и другие симптомы ФП, потому что ваши органы не получают достаточного количества кислорода через кровь.

Фибрилляция

При мерцательной аритмии частота сердечных сокращений составляет 350-600 в минуту. Длительные пароксизмы мерцательной аритмии (более 48 часов) повышают риск тромбоза и ишемического инсульта. Стойкая фибрилляция предсердий может привести к быстрому прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Фибрилляция предсердий является одной из наиболее распространенных аритмий, на которую приходится до 30% госпитализаций по поводу аритмии. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом.

Классификация

По характеристикам суправентрикулярная фибрилляция подразделяется на пять форм: впервые выявленная, пароксизмальная, постоянная, длительная и персистирующая. Существуют также классы болезней EHRA с первого по четвертый.

Формы фибрилляции предсердий

Впервые обнаруженный эпизод фибрилляции предсердий — это первый зарегистрированный эпизод фибрилляции предсердий, независимо от того, был ли он связан с какими-либо клиническими симптомами или разрешился спонтанно.

Рецидивирующая ФП — это когда у пациента было 2 или более эпизодов БП.

Пароксизмальная мерцательная аритмия – аритмия повторяется многократно, но купируется самостоятельно.

Персистирующая фибрилляция предсердий – аритмия, которая продолжается более 7 дней или проходит после кардиоверсии (фармакологической или электрической).

Долгосрочная персистирующая фибрилляция предсердий. Мерцательная аритмия может сохраняться более 12 месяцев, но ожидается восстановление и поддержание синусового ритма.

Персистирующая фибрилляция предсердий существует уже давно, попытки восстановить ритм были безуспешными или не предпринимались, стратегия контроля ЧСС существует.

Терминология в предыдущем абзаце применяется к эпизодам фибрилляции предсердий продолжительностью более 30 секунд, не связанным с обратимой причиной. Отдельно рассматривается вторичная фибрилляция предсердий при остром инфаркте миокарда, операции на сердце, перикардите, миокардите, гипертиреозе, ТЭЛА, пневмонии или другом остром заболевании легких. Это связано с тем, что после того, как триггер аритмии устранен, вероятность ее повторения мала. В этой ситуации ФП не является основной проблемой, а сопутствующее лечение возбудителя и приступа ФП обычно разрешает аритмию без рецидива.

Термин «изолированная мерцательная аритмия» имеет множество определений, но обычно относится к мерцательной аритмии, возникающей у лиц молодого и среднего возраста (<60 лет) без клинических или эхокардиографических признаков сердечно-сосудистого заболевания. Изолированный ФП отличают от других идиопатических ФП по возрасту пациента и отсутствию выявляемой сердечно-сосудистой патологии.

Типы фибрилляции предсердий

Они были представлены различными европейскими добровольными организациями, а также Американской кардиологической ассоциацией. Разделение на четыре типа произведено исходя из количества ударов сердца:

• первый тип – нормосистолический (ЧСС от 60 до 90 в минуту);
• Второй – брадисистолический (ЧСС менее 60 в минуту);
• Третий – тахисистолический (ЧСС выше 90 в минуту);
• Четвертый, пароксизмальный (ЧСС 150 в минуту и ​​более).

Клиническая классификация EHRA

Он был предложен в 2010 году Европейским обществом кардиологов. Тяжесть симптомов является основой клинической классификации, которая определяет четыре класса тяжести:

• А — симптомов не обнаружено;
• II — больной ведет обычный образ жизни, хотя у него легкие симптомы заболевания;
• III — трудоспособность больного нарушена в связи со значительной клинической степенью;
• IV — тяжелые органические изменения привели к инвалидности.

Причины

Различные причины могут способствовать возникновению аритмий, в том числе внесердечные заболевания, воспаление в слоях сердца и врожденные патологические синдромы. Также могут быть функциональные механизмы и наследственная предрасположенность.

Причины можно классифицировать следующим образом:

• непостоянные причины: низкий уровень калия в крови, снижение гемоглобина в красной крови, операции на открытом сердце;
• отдаленные причины: артериальная гипертензия, ИБС, пороки сердца и клапанов, кардиомиопатия, амилоидоз и гемохроматоз сердца, воспалительные заболевания мышечной оболочки и перикарда, клапанных структур, миксома, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
• катехоламинзависимая фибрилляция: провоцируется эмоциональными перегрузками, употреблением крепкого кофе и алкоголя;
• весоиндуцированный: возникает на фоне урежения пульса, чаще в ночное время;
• генетические формы.

К факторам риска у лиц молодого возраста относят пристрастие к вредным привычкам, избыточное употребление кофеинсодержащих и спиртосодержащих напитков, лекарствоов, у пациентов пожилого возраста — инфаркты в анамнезе, многолетний анамнез артериальной гипертензии, наличие врожденных пороков сердца.

Симптомы и клинические проявления

На ранних стадиях заболевания симптомы отсутствуют или клиническая картина настолько скудна, что не привлекает внимания больного. При должном уровне ответственности за свою жизнь вы можете обнаружить следующие признаки:

• Слабое место. Длительная неспособность работать и заниматься домашними делами. Может сопровождаться апатией. Человек не может двигаться и не хочет этого. Беспомощность, сонливость и другие нарушения — постоянные спутники.
• Изменения сердечного ритма. Ваш сердечный ритм может стать быстрее (100 ударов в минуту и ​​выше) или медленнее (до 60). На первых этапах он ограничивается случайными приступами. Приступы мерцательной аритмии возникают 1-3 раза в неделю по 15-30 минут в каждом эпизоде. Все, что выходит за пределы этого диапазона, является основанием для переоценки.
• Головокружение. Нарушение нормального питания мозжечка и мозговых структур заканчивается невозможностью ориентировки. Это может доходить до невозможности встать с постели.
• Одышка. Вследствие недостаточного кровотока в легких и, как следствие, снижения интенсивности газообмена.
• Нарушения со стороны сердца: учащенное сердцебиение, аритмии, пропуски ударов.
• Дискомфорт в груди. Боль или тяжесть. Обычно носит кратковременный характер, не требующий медикаментозного лечения или оказания первой помощи.
• К вечеру возможны отеки ног, удушье, нарушение зрения и слуха. В зависимости от продолжительности мерцания и его формы.

Есть и более опасные симптомы, указывающие на опасность:

• Острая головная боль. Удары, стреляющие, постоянно следующие за ритмом сердца.
• Задыхаясь.
• Нарушения неврологических функций, вплоть до полной слепоты, включая глухоту.
• Параличи, парезы. Онемение конечностей. Обычно с одной стороны.

В такой ситуации стоит вызвать скорую помощь. Промедление может привести к осложнениям. Возможен инсульт или инфаркт. Больной так или иначе не может прочувствовать реальную ситуацию. ЧСС находится в пределах 300-400 ударов и более, но они неполные. Это всего лишь легкие мышечные спазмы и подергивания, не сопровождающиеся полным выбросом крови.

Сердцу некогда отдыхать, диастолы как таковой нет. Это приводит к быстрому ухудшению состояния органа и невозможности его последующего восстановления.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями мерцательной аритмии являются тромбоэмболические осложнения и сердечная недостаточность. Если митральный стеноз осложняется фибрилляцией предсердий, закрытие левого АВ внутрипредсердным тромбом может привести к остановке сердца и внезапной смерти.

Внутрисердечные тромбы могут попадать в артериальную систему большой системы кровообращения, вызывая тромбоэмболии в различных органах; 2/3 из них с током крови попадают в сосуды головного мозга. Каждый шестой ишемический инсульт возникает у больных с мерцательной аритмией. Пациенты, наиболее подверженные риску развития церебральных и периферических тромбов, — это пациенты старше 65 лет, пациенты с тромбозами любой локализации в анамнезе, больные сахарным диабетом, системной артериальной гипертензией и застойной сердечной недостаточностью.

Сердечная недостаточность с мерцательной аритмией развивается у больных с пороками сердца и нарушением сократительной способности желудочков. Сердечная недостаточность с митральным стенозом и гипертрофической кардиомиопатией может проявляться сердечной астмой и отеком легких. Развитие острой левожелудочковой недостаточности связано с нарушением опорожнения левых отделов сердца, что вызывает резкое повышение давления в сосудах и венах легочной системы.

Одним из наиболее тяжелых проявлений сердечной недостаточности при мерцательной аритмии может быть развитие аритмогенного шока вследствие неадекватно низкого сердечного выброса. В некоторых случаях фибрилляция предсердий может прогрессировать до фибрилляции желудочков и остановки сердца. Чаще всего мерцательная аритмия приводит к хронической сердечной недостаточности, переходящей в аритмическую дилатационную кардиомиопатию.

Диагностика

Пациенты обычно обращаются к своему врачу общей практики в поликлинике с характерными жалобами. Если их нет, но есть подозрение на FP, собирается другая важная информация о пациенте:

• когда этот эпизод был впервые замечен;
• Как долго длился этот эпизод;
• Если вы лечились ранее, лекарства, которые вы принимаете, и их эффективность будут проверены.

При осмотре больного можно заметить: отсутствие пульса, повышенное артериальное давление, часто выслушиваемое сердцебиение, приглушенность тонов у основания сердца. Затем рекомендуются дополнительные тесты, первым из которых является электрокардиография.

Симптомы мерцательной аритмии на ЭКГ:

• нет зубца P во всех отведениях;
• обнаруживаются волны мерцания;
• Отмечены различные расстояния между RR.

Эхокардиография – проводится для выявления органических отклонений. Это могут быть пороки клапанов или недавно перенесенный инфаркт миокарда. Эхо-КГ также используется для определения размера предсердий, которые могут быть ненормальными, если они ненормальны. Этот метод позволяет «увидеть» тромботические образования в предсердных ушках, хотя больше информации об этой патологии дает чреспищеводная Эхо-КГ.

Рентгенография органов грудной клетки – позволяет проверить расширение камер сердца и оценить состояние магистральных сосудов.

Анализы крови для проверки уровня основных гормонов щитовидной железы (трийодтиронина, тироксина) и гипофиза (тиреотропного гормона).

Особенности терапии

При подозрении на серьезное основное заболевание пациентам с впервые возникшей фибрилляцией предсердий может потребоваться госпитализация; однако пациентам с рецидивирующими эпизодами фибрилляции предсердий не требуется госпитализация, если это не оправдано другими симптомами. Как только причина фибрилляции предсердий установлена, лечение направлено на контроль сокращений желудочков, контроль ритма и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Контроль частоты желудочковых сокращений

У пациентов с фибрилляцией предсердий любой длительности контроль ЧСС (обычно 100 ударов в минуту в состоянии покоя) необходим для контроля симптомов и предотвращения кардиомиопатии, вызванной тахикардией.

При острых приступах с быстрым ритмом (140-160 уд/мин) внутривенно применяют препараты, блокирующие АВ-узел.

Бета-блокаторы (например, метопролол, эсмолол) предпочтительны при подозрении на избыток катехоламинов (например, заболевание щитовидной железы, провокация физической нагрузкой). Также эффективны недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, дилтиазем). Дигоксин наименее эффективен, но может применяться при сердечной недостаточности. Эти препараты можно принимать перорально в течение длительного времени для контроля частоты сердечных сокращений. Если бета-блокаторы, недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и дигоксин (по отдельности или в комбинации) неэффективны, можно использовать амиодарон.

Здравый смысл и предостережения

Препараты, угнетающие АВ-проведение, не следует применять у пациентов с синдромом WPW, когда проведение осуществляется по дополнительному пути (о чем свидетельствует наличие широких комплексов QRS); Эти препараты увеличивают частоту проведения по дополнительному пути, предрасполагая к возможной фибрилляции желудочков.

Контроль ритма

У пациентов с сердечной недостаточностью или другими нарушениями гемодинамики, непосредственно связанными с первым эпизодом фибрилляции предсердий, показано восстановление синусового ритма для улучшения сердечного выброса. В остальных случаях оптимальным является восстановление синусового ритма, но применяемые антиаритмические препараты (классы Ia, Ic и III) имеют риск побочных эффектов и могут увеличить смертность. Восстановление синусового ритма не обязательно означает прекращение антикоагулянтной терапии.

В случае резкого изменения ритма можно использовать синхронную кардиоверсию или медикаментозную терапию. Перед попыткой конверсии желудочковый ритм следует поддерживать на уровне 120 ударов в минуту, и большинству пациентов следует назначать антикоагулянты (критерии и методы см. в разделе Профилактика тромбоэмболических осложнений при контроле ритма). Если AF продолжается>
48 ч больной обычно должен получать пероральные антикоагулянты (восстановление ритма независимо от используемого метода повышает риск тромбоэмболических осложнений).

Лечение антикоагулянтами рекомендуется в случае>.
Антикоагулянтная терапия рекомендуется в течение > 3 недель до кардиоверсии или в течение более короткого периода, если тромб левого предсердия не обнаружен при ЧПЭхоКГ. Лечение антикоагулянтами должно продолжаться не менее 4 недель после кардиоверсии. Многим пациентам потребуется продолжение антикоагулянтной терапии (см. Долгосрочные меры по предотвращению тромбоэмболии).

Здравый смысл и предостережения

При мерцательной аритмии по возможности вводят антикоагулянты до восстановления синусового ритма. После восстановления синусового ритма антикоагулянтную терапию нельзя прекращать у подходящих пациентов.

Синхронизированная кардиоверсия (100 Дж, затем 200 и 360 Дж при необходимости) переводит мерцательную аритмию в нормальный синусовый ритм у 75-90% пациентов, хотя частота рецидивов высока. Эффективность и поддержание синусового ритма после лечения улучшается за счет применения антиаритмических препаратов класса Ia, Ic или III за 24-48 часов до лечения. Кардиоверсия более эффективна у пациентов с кратковременной ФП, идиопатической или обратимой ФП; он менее эффективен, когда левое предсердие увеличено (>
5 см), низкая скорость кровотока в предсердии или известное структурное заболевание сердца.

К препаратам, восстанавливающим синусовый ритм при мерцательной аритмии, относятся антиаритмические препараты Iа класса (прокаинамид, хинидин, дизопирамид), Iс класса (флекаинид, пропафенон) и III класса (амиодарон, дофетилид, дронедарон, ибутилид, соталол) (по классификации Vaughan Williams). ). Эффективность этих препаратов составляет около 50-60%, но побочные эффекты различаются. Перечисленные выше препараты не следует применять, если частота сердечных сокращений не контролируется бета-блокаторами или недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов.

Эти препараты для остановки сердца также можно использовать для длительного поддержания синусового ритма (с предшествующей кардиоверсией или без нее). Выбор зависит от переносимости пациентом. Более того, при пароксизмальной фибрилляции предсердий, которая возникает почти исключительно в состоянии покоя во время сна, когда тонус блуждающего нерва повышен, ваголитические препараты (например, дизопирамид) могут быть особенно эффективны. Фибрилляцию предсердий, вызванную физической нагрузкой, лучше предотвратить с помощью бета-блокаторов.

Некоторые врачи рекомендуют однократную нагрузочную дозу флекаинида (300 мг для пациентов с массой тела ≥ 70 кг, в остальных случаях 200 мг) или пропафенона (600 мг для пациентов с массой тела ≥ 70 кг, в остальных случаях 450 мг), которая позволяет пациенту реагировать независимо от симптомов заболевания (подход «таблетка в кармане»). Этот метод можно использовать у пациентов без синоатриальной дисфункции, блокады Гиса, удлинения интервала QT, синдрома Бругада или структурных заболеваний сердца. Опасность этого (оценивается в 1%) состоит в возможности конвертировать ФП в трепетание предсердий 1:1 при частоте 200-240 уд/мин. При этом потенциальном осложнении частота может быть снижена за счет одновременного применения ингибиторов АВ-проводимости (бета-блокаторов или негидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов).

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II и блокаторы альдостерона могут замедлять фиброз миокарда, который является субстратом для ФП у пациентов с сердечной недостаточностью, но роль этих препаратов в рутинном лечении ФП еще не установлена.

Профилактика тромбоэмболии во время восстановления ритма

Пациенты, особенно с продолжающимся эпизодом мерцательной аритмии>.
48 ч, в течение нескольких недель после фармакологического лечения или кардиоверсии ДК высок риск развития тромбоэмболических осложнений. Если начало текущей ФП не может быть выявлено в течение 48 часов, пациент должен получать антикоагулянты в течение 3 недель до и не менее 4 недель после кардиоверсии, независимо от предполагаемого тромбоэмболического риска пациента (рекомендация I класса).

Кроме того, после начала антикоагулянтной терапии проводится чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХ), а при отсутствии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия может быть выполнена кардиоверсия с последующей антикоагулянтной терапией в течение не менее 4 недель (класс IIa).

Если для нормализации гемодинамики требуется кардиоверсия, ее проводят и начинают антикоагулянтную терапию (как можно раньше) и продолжают не менее 4 нед.

Если запуск текущего AF не может быть обнаружен в течение 48 часов, кардиоверсия может быть сделана без предварительного антианализования, если пациент возникнет, не обнародован AF, а риск тромбоэмболических осложнений не является большой. После кардиоверсии антикоагулянтная терапия продолжается в течение 4 недель (класс рекомендаций I), хотя это может не нужно у пациентов с низким тромбоэмболическим риском (рекомендации МИБ).

Через 4 недели антикоагулянтного лечения некоторые пациенты требуют дополнительной долгосрочной антикоагулянтной терапии.

Процедура абляции при фибрилляции предсердий

В случае стремления к терапии или отсутствию возможности выносить его, AV-узел может быть целесообразным получить полное блокировку AV, где этот случай может потребоваться для имплантации постоянного стимулятора сердца. Абляция только одного AV-маршрута (модификация AV-узла) уменьшает количество импульсов предсердий, достигающих камер и не требует использования стимулятора, но он менее эффективен и редко используется.

Процедура абляции, направленная на изолирующие легочные вены от левого вестибюля, может предотвратить мерцание предсердия, не вызывая блокировки AV. По сравнению с другими процедурами абляции, выделение LV характеризуется менее эффективностью (60-80%) и большим процентом осложнений (1-5%). Кроме того, эта процедура более частая в «идеальных» кандидатах — молодые пациенты с лекарственно-устойчивыми к вестам мерцают без доказанной структурной болезни сердца.

Длительная профилактика тромбоэмболий

Долгосрочное лечение у некоторых пациентов с аритриальной фибрилляцией включает долгосрочные молодые агенты по предотвращению тромбоэмболических осложнений, в зависимости от оцененного риска хода мозга по сравнению с риском кровотечения.

Пациенты с ревматическим митральным стенозом и искусственным сердечным заглушками находятся в высокой тромбоэмболической группе риска, такие как пациенты с неистественной фибрилляцией, которые происходят дополнительные факторы риска. Дополнительные факторы риска идентифицируются с использованием масштаба CHA2DS2.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии в аритрированной фибрилляции варьируются в зависимости от региона. Текущие рекомендации США следующие:

Долгосрочное использование пероральных антикоагулянтов рекомендуется у пациентов с ревматическим митральным стенозом, искусственным сердечным клапаном и у пациентов с неизвестным предсердитором фибрилляцией с CHA2DS2-Vasc ≥2 (уровень рекомендаций I).

Не рекомендуется использовать антикоагулянты у пациентов с неистественной фибрилляцией, в котором отношение риска на масштабе CHA2DS2 — 0 (рекомендация уровня).

Антикоагулянтная обработка, аспирин или пероральные антикоагулянты терапии у пациентов с неизвестной атриальной фибрилляцией и степенью 1 на шкале CHA2DS2-Vasc (Рекомендация уровня IIB).

Пациенты с атриал-фибрилляцией и искусственным клапаном (клапанами) получают варфариновую терапию.

Пациенты с атриал-фибрилляцией и тяжелым митральным стенозом получают варфариновую терапию.

У пациентов с неистабирулярной фибрилляцией получают пероральные антикоагулянты класса и обращайтесь к варфарину с поддержанием INR 2,0-3,0-3,0 (доказательства доказательств а), апиксабана (доказательства уровня B), DibiGatran (уровень доказательств B) и Рывароксабана (Уровень доказательства).

Эти общие руководящие принципы были изменены для пациентов с большим ухудшением почек, чем умеренные.

Левый вестибюль может быть отсортирован хирургическим или закрытым с помощью моторных устройств, когда антикоагулянтная терапия абсолютно противопоказана.

Риск кровотечения у данного пациента можно оценить с одним из многих прогностических инструментов, наиболее часто используемую масштабную масштабную масштаб (шкалу с блеской для прогнозирования риска кровотечения у пациентов с фрибрилкой). Шкала с блеской является лучшим критерием идентификации, модификации и снижения риска кровотечения, чем выявление пациентов с высоким риском кровотечения, которые не должны получать антикоагулянты.

Неотложная помощь при фибрилляции предсердий

Во-первых, изоптомин вводится внутривенно. При сохранении приступа вводят мезатон с новокаинамидом при одновременном контроле АД и электрокардиограммы (дилатация желудочкового комплекса является показанием к отмене препарата).

При остром лечении применяют бета-адреноблокаторы (обзидан) и АТФ (чаще всего при узловых формах). Также можно свести в таблицу подбор препаратов для купирования приступа мерцательной аритмии.

Прогноз

Основными прогностическими критериями при мерцательной аритмии являются причина и осложнения аритмий. Мерцательная аритмия вследствие пороков сердца, тяжелого поражения сердечной мышцы (обширный очаговый инфаркт миокарда, обширный или диссеминированный кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия) быстро приводит к сердечной недостаточности.

Тромбоэмболические осложнения при мерцательной аритмии имеют неблагоприятный прогноз. Мерцательная аритмия увеличивает сердечную смертность в 1,7 раза.

При отсутствии тяжелой кардиальной патологии и удовлетворительном состоянии миокарда желудочков прогноз лучше, хотя частое возникновение приступов мерцательной аритмии значительно ухудшает качество жизни больных. При идиопатической мерцательной аритмии самочувствие обычно не нарушено, люди чувствуют себя практически здоровыми и способными выполнять любую работу.

Профилактика

Целью первичной профилактики является активное лечение состояний, потенциально опасных для фибрилляции предсердий (артериальная гипертензия и сердечная недостаточность).

Вторичная профилактика фибрилляции предсердий направлена ​​на соблюдение рекомендаций по антиретровирусной терапии, кардиохирургическим вмешательствам, снижению физических и психических нагрузок, воздержанию от алкоголя.