Что такое тризм?
Тризм от греческого «trismus» («скрежетание», как в зубах) относится к ограничению диапазона движения челюсти. Тризм, обычно называемый «челюстной тризм», часто вызывается устойчивым тетаническим сокращением жевательных мышц. Первоначально описанный при столбняке, тризм теперь относится к ограничению открывания рта по любой этиологии. Хотя может иметь место одностороннее ограничение, тризм по определению является двусторонним процессом, возникающим в результате повышенного напряжения, опосредованного эфферентной частью дуги тройничного рефлекса. Чаще всего тризм носит временный характер и рассасывается менее чем за 2 недели, но может быть и постоянный тризм. Тризм может нарушать нормальную речь и прием пищи, в том числе способность нормально глотать.
Причины и факторы риска
Существует множество этиологических факторов, влияющих на развитие тризма. Некоторые авторы классифицируют тризм по поражению височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) или по внутри- и внесуставным причинам. Другие классифицировали причины в широкие категории, такие как инфекционные, травматические и раковые источники. Заболевание может вызывать тризм, но может быть и ятрогенным в результате назначенных вмешательств и лечения. Ниже приведены некоторые состояния, связанные с тризмом:
Травматические причины:
- гемартроз/гематома;
- перелом или вывих нижней челюсти или скуловой дуги;
- ушиб височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС);
- внутрисуставные костные островки/инородные тела;
- смещенный мениск;
- прямое поражение жевательных мышц.
Воспалительные причины:
- остеоартрит;
- фиброз мягких тканей;
- Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава;
- ревматоидный артрит;
- системная склеродермия;
- воспаление височной артерии.
Инфекционные причины:
- пиогенный артрит;
- остеомиелит нижней челюсти;
- воспаление миндалин;
- периренальные абсцессы или другие глоточные абсцессы;
- столбняк;
- менингит;
- одонтогенный абсцесс;
- поросенок;
- Абсцесс околоушной железы.
Врожденные пороки развития:
- Последовательность Пьера-Робена;
- комплекс трисмо-псевдокамптодактилия.
Опухоли головы и шеи:
- рак горла;
- опухоли околоушной железы.
Одонтогенные причины:
- Удаление третьего моляра (или после его удаления).
Ятрогенные причины:
- Периоперационное воспаление;
- Лучевая терапия в лечении опухолей головы и шеи.
Нейрогенные причины:
- столбняк;
- менингит;
- эпилептическое состояние;
- паркинсонизм;
- отравление стрихнином, фенотиазином;
- побочные действия препаратов (фенотиазины, метоклопрамид, трициклические антидепрессанты);
- гипокальциемия, гипомагниемия, респираторный алкалоз.
Психогенная причина (конверсионное расстройство).
Эпидемиология
Распространенность тризма широко варьируется, отчасти из-за отсутствия четких критериев. В норме раскрытие челюсти превышает 30-40 мм. Талисманы определяются как имеющие ротовое отверстие менее 40 мм; другие определяют его как отверстие от 15 до 30 мм или даже меньше 20 мм. Кроме того, некоторые авторы классифицируют тризм на основе визуальной оценки открывания рта (легкий/умеренный/тяжелый или степени от 1 до 3, которые также соответствуют открыванию рта). Частота встречаемости очень разнообразна и зависит от причинной этиологии. Следует отметить, что тризм часто встречается у определенных узких групп пациентов, таких как пациенты с врожденными микрогнатическими синдромами или пациенты, проходящие лучевую терапию по поводу опухолей головы и шеи. Состояние также может быть относительно редким осложнением распространенных заболеваний, таких как фарингит.
Патофизиология
Мышцы, отвечающие за закрытие рта, т. е. жевательные, височные и медиальные крыловидные мышцы, в 10 раз сильнее, чем мышцы, открывающие рот, т. е. латеральные, двуглавые и подъязычные мышцы. Большинство этих мышц иннервируются нижнечелюстной ветвью пятого черепного нерва. Группы мышц, контролирующие открытие и закрытие челюсти, являются антагонистами, поскольку нейрогенная стимуляция одной группы приводит к рефлекторному торможению другой. Хотя триггерное расстройство может быть односторонним, активированный рефлекс бывает двусторонним.
Признаки и симптомы
Пациенты с тристемией могут отмечать ограниченное открывание рта и иногда боль при попытке силой открыть рот. Тем не менее, пациенты часто страдают от причинного заболевания, а не от тристематоза. Люди с одонтогенной этиологией могут жаловаться на боль и припухлость зубов или десен, пациенты с травмой могут жаловаться на боль в области лица или нижней челюсти. Лихорадка может указывать на инфекционный источник; потеря веса может наблюдаться у больных раком; спазмы и парестезии затылка могут сопровождать тризм у пациентов вследствие нейрогенных или метаболических причин. Употребление табака в анамнезе или известные виды рака могут вызвать подозрение на раковую причину.
Чаще всего тризм — это симптом, обнаруживаемый при медицинском осмотре и обнаруживаемый при попытке визуализировать структуры рта и горла через открытый рот. Это представляет проблему для лечащего врача, пытающегося определить причину тризма, поскольку по определению это ограничение ограничивает оценку внутриротовых структур, которые могут быть вовлечены в его развитие. По возможности осмотр должен быть сосредоточен на зубах и деснах; лицевые кости и височно-нижнечелюстной сустав; столбы глотки, миндалины и язычок; и шея. Оценка речи пациента может иметь важное значение; некоторые инфекции горла, связанные с тризмом, также могут вызывать изменения голоса пациента.
Диагностика
Диагноз тризма ставится клинически. Дополнительные визуализирующие исследования могут быть полезны для определения этиологии и изменений в височно-нижнечелюстном суставе. Компьютерная томография может быть полезна для выявления травматической этиологии, включая гематомы или переломы лица и нижней челюсти, если есть подозрения. МРТ также может быть полезна для выявления объемных изменений или аномалий в структурах горла или рта.
— Дифференциальная диагностика.
Поскольку тризм относится к ограниченному открыванию рта независимо от этиологии, он не имеет широкой дифференциальной диагностики. Некоторые авторы утверждают, что «истинный тризм» вызывается поражением тройничного нерва, а внутрисуставные причины затрудненного открывания рта, такие как анкилоз и фиброз височно-нижнечелюстного сустава, следует рассматривать отдельно. Другие определили такие внутрисуставные процессы как подклассы тризма.
Лечение
Лечение тризма направлено на провоцирующую этиологию и обычно лечится симптоматически. Симптоматические вмешательства, включая теплотерапию, введение обезболивающих, таких как НПВП и миорелаксанты, могут быть рассмотрены в острой фазе и описаны как основа лечения неосложненного транзиторного тризма. Больным с посттравматическим и послеоперационным тризмом, особенно если он длится более 1 недели, также может потребоваться растяжка. Упражнения обычно включают в себя многократные попытки открыть рот для преодоления сопротивления, которое обычно делится на несколько сеансов в течение дня. Тризм может стать хроническим из-за фиброза или продолжающейся лучевой терапии; в этих случаях может помочь интенсивная физиотерапия, иногда с применением имеющихся в продаже аппаратов для восстановления движения челюсти или микротоковой терапии, особенно в случаях, резистентных к более консервативным методам. Некоторые авторы также описывают лечение производными ксантина, такими как пентоксифиллин.
Прогноз
Обычно тризм проходит самостоятельно, часто через 2 недели. При выявлении у некоторых групп больных, например у больных, у которых в результате лучевой терапии развился фиброз, течение тризма может быть длительным и более резистентным к медикаментозному лечению.
Осложнения
Многие инфекционные и травматические причины тризма также могут иметь сопутствующие осложнения;например, одонтогенная инфекция, вызывающая тризм, может дополнительно осложниться флегмоной лица или остеитом.Тристоз также может мешать правильному приему пищи и гидратации.Кроме того, тризм может быть связан с аспирацией из-за нарушения механизма глотания.Следует также отметить, что ротоглоточная интубация может быть невозможна у пациентов со значительным тризмом, что требует использования других методов, таких как назофарингеальная интубация или трахеотомия.При увеличении продолжительности дискомфорта тризм может привести к фиброзу височно-нижнечелюстного сустава, что потребует целенаправленной терапии.
