Протоки поджелудочной железы представляют собой систему крупных коллекторов, образованных протоками первого порядка, впадающими в основной отводящий канал. Они, в свою очередь, состоят из каналов меньшего диаметра. По ним панкреатические ферменты транспортируются из секреторных клеток ацинусов в просвет тонкой кишки, где открывается панкреатический проток. Образовавшиеся в железе ферменты попадают в двенадцатиперстную кишку через виресунг (viresung) в месте дуоденального фатернгеального сосочка через сфинктер Одди.
Общие сведения о протоковой системе ПЖ
Система выводных протоков ПЖ начинается в акинусах: мелкие выводные канальцы долек сливаются в более крупные канальцы, выходящие из долек (каждая долька состоит из нескольких долек) и впадающие в общий выводной проток. Она проходит через всю железу по прямой линии, начиная от хвоста и заканчивая головкой органа. Вспомогательный кабель, санторини, соединяется там с виреснгеальным кабелем. Свое название он получил от итальянского анатома Д. Санторини, открывшего и описавшего его. Затем главный выходной проток соединяется с общим желчным протоком (холедохом).
Проток поджелудочной железы входит в двенадцатиперстную кишку через большой фатерный сосок тонкой кишки. Санториниевый проток впадает в двенадцатиперстную кишку на 40% и отделен от основного выходного протока. Он выходит через крошечный сосок, который находится на 2 см выше фатеровагуса. Описаны случаи, когда дополнительный канал отсутствует.
Каналы Санторини и Вирсунга соединены широкой сетью анастомозов. Дренажная система магистрального канала диффузная или магистральная:
- основная линия: имеет около 30-34 маленьких трубочек, впадающих в вирсунг, они отстоят друг от друга на 5 мм;
- Диффузный: 55-60 трубок на расстоянии 1-2 мм друг от друга.
Анатомия протоков
Желудочно-кишечный и пузырный протоки переносят ферменты, содержащиеся в секрете поджелудочной железы, в просвет двенадцатиперстной кишки. Различают 4 типа анатомического расположения концевых отделов поджелудочной железы и желчевыводящих путей:
1 тип — наблюдается в 55% случаев: вортекс и общий желчный проток (холедох) сливаются в одну ампулу, которая выходит через фатеров сосочек благодаря сфинктеру Одди.
Тип 2 — (33%): обе линии соединяются в непосредственной близости от сфинктера Одди, не образуя общей ампулы.
Тип 3 — (4%): каждая трубка входит в просвет кишки отдельно, независимо от другой, через большой и малый сосочки.
Тип 4 — (8%): обе линии соединяются на значительном расстоянии от большого соска.
Что такое вирсунгов проток?
Открытие общего выводного протока ПЖ было сделано немецким анатомом Иоганном Вирсунгом. Его именем назван основной канал РВ — канал Wirsung. Она имеет прямолинейную форму по всей железе, по своей толщине от хвоста до головки. Он образован многочисленными сросшимися дольковыми каналами. В самой головке вирсунгов проток повторяет ее форму и образует дугу.
Главный проводник ПЖ имеет длину 16-23 см, размер его просвета в хвосте 1 мм, увеличиваясь к головке до 3-4 мм. Это хорошо видно при ультразвуковом исследовании.
Форма виресового канала индивидуальна:
- дугообразный;
- S-образный;
- локтевой формы.
Дополнительный выходной канал впадает в основной канал в головке простаты. Сфинктер Одди, открывающийся в просвет двенадцатиперстной кишки, расположен на верхушке луковицы. Главный тракт контролирует и регулирует выброс ферментов, содержащихся в соке поджелудочной железы, в тонкую кишку.
Патологии протоков ПЖ
Изменения и нарушения строения протоков являются аномалиями развития. Но описывается и приобретенная патология.
Генетические дефекты могут раздвоить общий проток: он разделяется на две ветви.
К основным патологиям протоков относятся:
- сужение;
- расширение;
- препятствие;
- воспаление.
Муковисцидоз развивается в паренхиме предстательной железы в результате застоя и изменения жидкости.
Когда кондуиты сужаются, области, предшествующие сужению, расширяются, вызывая застой кондуитов. Когда венозная линия расширена, давление в этой области возрастает.
Закупорка главного протока является основной причиной панкреатита. Небольшие шланги могут засоряться и расширяться за сужением, создавая высокое давление.
Причины и симптоматика
Провод правильный: у него должны быть ровные стенки, а свет должен быть четким, без конкрементов. При неправильном расположении проволоки поверхность ее внутренних стенок становится неровной – это еще больше ухудшает ее состояние. Для выявления этих изменений на УЗИ необходимо визуализировать не только головку простаты, но и все желчные протоки.
Причинами расширения протоков являются:
- злокачественное новообразование головки простаты или ампулы дуоденального соска – сопровождается механической желтухой;
- камни, блокирующие общий проток поджелудочной железы, часто связанные с желчнокаменной болезнью и дилатацией (расслоением) желчных протоков;
- Хронический воспалительный процесс в двенадцатиперстной кишке;
- стриктуры после операций (частичная панкреатэктомия, резекция Уиппла).
Когда опухоль растет или образуются конкременты, симптомы отсутствуют до тех пор, пока масса не вырастет до 4 см в размере. Это увеличивает опасность заболевания и сложность диагностики: только когда опухоль или камень достигают внушительных размеров, они начинают сказываться на функции органа. Как правило, рак предстательной железы выявляют на 3 или 4 стадии, когда опухоль уже разрослась по жизненно важным органам и сосудам, что делает невозможным ее полное удаление. Шансы выжить в таких случаях очень малы.
Поскольку вовлекается и общий желчный проток, соединяющийся в большинстве случаев вокруг головки предстательной железы с менингеальным протоком, одним из первых симптомов является желтуха. Механизм желтухи обтурационный, механический. Развивается воспаление желчного пузыря. Позже образуются конкременты, которые могут закупоривать желчный пузырь и его протоки. Патологический процесс обостряется, желчный пузырь воспаляется и переходит в желчнокаменную болезнь.
Кроме желтухи появляются и другие симптомы:
- Боли различной интенсивности в левом подреберье с иррадиацией в поясницу;
- потеря аппетита и быстрая потеря веса;
- тошнота, рвота, дискомфорт в желудке при приеме пищи – так как желудок, печень, тонкий и толстый кишечник (толстая кишка) и другие органы пищеварения граничат с ДГПЖ и вовлекаются в патологический процесс;
- Жажда, общая слабость и тяжелая инвалидность.
По медицинской статистике камни протоков встречаются редко, но входят в перечень патологий ДГПЖ. Они могут возникать сами по себе или быть результатом воспаления поджелудочной железы. Если в дуральном протоке образовался налет, это вызывает обструкцию и повышение внутрипротокового давления. Ферменты не выделяются в двенадцатиперстную кишку, а под действием давления срыгиваются в железистую ткань и начинается процесс аутолиза — саморазрушения. Разрушается паренхима железы — развивается панкреонекроз, происходит массовая гибель клеток предстательной железы. Это эквивалентно тяжелому панкреатиту с высокой смертностью. Консервативное лечение малоэффективно. Лечение хирургическое.
Диагностика
Диагноз устанавливают лабораторными и инструментальными методами.
Лабораторные исследования включают биохимические анализы:
- диастазы крови и мочи;
- Трансаминазы (АЛТ, АСТ, ГГТ), билирубин, общий белок и фракции;
- Копрограмма — анализ кала.
Кроме того, используется:
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
- ЭФГДС — эзофагодуоденоскопия;
- Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография;
- ПГ-ангиография;
- лапароскопическая диагностика.
Наиболее простым методом функциональной диагностики является УЗИ. При осмотре всей предстательной железы от головки к хвосту можно заметить изменение диаметра главного общего протока: просвет протока увеличивается. Также можно хорошо увидеть соседние паренхиматозные органы, определить увеличение или уменьшение размеров самой железы и главного общего протока, определить аномалии в виде кист, конкрементов, опухолей, оценить плотность и однородность тканей. Воспаление в паренхиме органа может значительно увеличивать ее плотность, а также толщину стенок протоков. В этом случае вирсунговый проток и изменения в нем могут не визуализироваться, и для уточнения диагноза необходимы дополнительные исследования.
ФГДС используется для оценки состояния слизистой оболочки пищевода, желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, а также для выявления кольцевидного стеноза двенадцатиперстной кишки.
Для послойных срезов МРТ является наиболее точным способом детального изучения вирусологии желудочно-кишечного тракта.
Лечение
Бессимптомные аномалии протоков не требуют лечения. Терапия аномалий протоков ограничивается коррекцией заболевания, вызвавшего поражения или осложнения в протоках. Это зависит от тяжести заболевания и степени поражения простаты. Применяются методы консервативного и хирургического лечения.
Всем больным с функциональными нарушениями ПБ в области комплексной терапии назначают диету Певзнера № 5н. Исключается употребление жирных, жареных, острых, копченых и соленых блюд. При обострении желудочно-кишечных заболеваний, возникающих в результате ферментативных нарушений, рекомендуется принимать пищу небольшими порциями 5-6 раз в день. Пищу следует готовить на пару, варить или тушить, но не жарить. Учитывать нужное количество легкоусвояемого белка (нежирное мясо, рыба) и много клетчатки (каши, термически обработанные и измельченные овощи и фрукты).
Назначают заместительную ферментную терапию и при необходимости сахароснижающую терапию при нарушениях углеводного обмена.
В отделении реанимации применяют группу антисекреторных препаратов — ингибиторы протеазы. Угнетают секрецию ферментов поджелудочной железы – Контрикал, Трасилол, Гордокс. Пантрипин. В последнее время их роль в лечении снизилась, а применение ограничено из-за высоких побочных эффектов — выраженных аллергических реакций, перевешивающих по тяжести и угрожающих лечебному эффекту.
Кроме того, терапия состоит из комплекса мероприятий, способствующих восстановлению функциональной активности органов пищеварения. С этой целью принимаются следующие меры:
- спазмолитики, холинолитики, анальгетики для снятия болевого симптома;
- новокаиновые блокады при болях высокой интенсивности;
- искусственный соматотропин, гормон роста (октреоцид, сандостатин), для снижения выработки ферментов;
- ингибиторы протонной помпы для повышения кислотности желудочного сока, что значительно увеличивает синтез панкреатических ферментов;
- антибактериальные средства для лечения или профилактики инфекций в сочетании с антибактериальным препаратом (метронидазол);
- антигистаминные препараты;
- диуретики при отеке простаты.
Аномалии развития протоков
Аномалии протоков – это аномалии их анатомического строения или функциональной активности. Неровности в построении трубчатых линий могут быть:
- врожденный;
- приобретенный.
Аномалии, возникающие при рождении, включают:
- Ротовой канал санториниума отсутствует;
- Отдельный доступ к тонкой кишке из вирсунгова и придаточных путей;
- Кистозные изменения протоков;
- Кольцевой РВ, в котором трос имеет петлеобразную форму;
- Спиральный ПЖ (общий проток железы также спиральный);
- (рубцовые аномалии протоков); спиральный СГ (общий проток железы также спиральный); и нерегиональная пограничная служба.
Одним из приобретенных заболеваний является муковисцидоз, воспаление поджелудочной железы, которое развивается в основном у младенцев. Чаще всего это связано с атрезией, т.е. аномальным недоразвитием или полным отсутствием протоков, что приводит к образованию кистозных масс. Из-за отсутствия или очень ограниченного количества канальцев ферменты не доставляются в кишечник, и их количество в кишечном соке резко снижается. Это вызывает дисбаланс в пищеварении и всасывании питательных веществ в кишечнике. Это состояние постепенно приводит к:
- низкая прибавка в весе младенца при хорошем аппетите;
- Постепенное исхудание ребенка без видимых причин;
- Задержка роста;
- Непроходимость кишечника.
Если ребенок рождается с аномалией, проявляющейся кольцевидным ПС, у него или нее могут не проявляться какие-либо клинические симптомы на протяжении всей жизни. Иногда выявляется случайно при детальном обследовании только в преклонном возрасте. В этих случаях дуоденальный проток образует петлю. Аномальное развитие заключается в том, что протоковый проток окружает нисходящую двенадцатиперстную кишку, постепенно сужая ее просвет с течением времени. Такое неполное развитие протоков приводит к застойным явлениям в антральном отделе желудка и, как следствие, к нарушению работы двенадцатиперстной кишки. На этом фоне развивается:
- язва желудка или двенадцатиперстной кишки;
- желчекаменная болезнь.
Выяснилось также, что развитие всех родственных желез, к которым относятся как желудочные, так и слюнные железы (в том числе и подъязычная железа), протекает одинаково. Существует связь между врожденной патологией этих желез. Изредка встречается врожденное расширение общего желчного протока, холедоха с дальнейшим развитием воспалительного процесса, холангита.
Причины возникновения аномалий
Причины аномального пластического развития в большинстве случаев неизвестны. Чаще всего их вызывают:
- генетические изменения;
- Неблагоприятные факторы, которым подвергается беременная: курение, алкоголь, наркотики, а также влияние радиации, высоких температур;
- Инфекции у женщины во время беременности: краснуха, герпес, листериоз (поражает иммунные ткани и печень) и др.;
- Постоянные стрессовые ситуации;
- употребление препаратов, запрещенных для беременных.
Из-за несвоевременной диагностики и отсутствия адекватного лечения изменения в протоках предстательной железы могут постепенно привести к нарушению процессов пищеварения и необратимым последствиям в тканях этого органа. Чтобы этого не произошло, следует позаботиться о своем здоровье, отказаться от вредных привычек, придерживаться здорового питания, избегать стрессов, а при плохом самочувствии обратиться к специалисту вместо того, чтобы лечиться самостоятельно.
