Стадии воспаления поджелудочной железы

Статьи

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, острое или хроническое. Повреждение клеток органа приводит к разрушению оболочки, выходу ферментов в ткань и некрозу. Диагностика панкреатита на ранней стадии и раннее начало лечения — способ сохранить функцию органа и предотвратить серьезные осложнения.

Заболевание называется «аутоиммунное заболевание»; железа страдает собственными выделениями. Позже к воспалительному процессу присоединяется гнойная инфекция.

Что такое панкреатит?

Панкреатит при панкреатите носит асептический характер, другими словами, он не связан с заносом инфекции. Наиболее распространенные варианты перечислены в Международной статистической классификации.

Код МКБ учитывает различные формы и причины патологии:

  1. К 85 – включает острые процессы с некрозом, абсцессами, рецидивами, подострое течение болезни, гнойные и геморрагические поражения.
  2. К 86,0 — подчеркивает алкогольную природу панкреатита.
  3. К 86.1 — хроническое воспаление, без дополнительных пояснений.

История изучения механизма заболевания (известного в медицине как патогенез) первоначально связывала его с употреблением в пищу продуктов, содержащих значительное количество животных жиров, алкоголя. Следствием объединения этих влияний является:

  • резкое повышение секреторной функции поджелудочной железы;
  • отек внутренней оболочки двенадцатиперстной кишки в устье главного протока поджелудочной железы, препятствующий оттоку секрета;
  • Повышение давления и застой в более мелких протоках органа.

В 1901 году появилась теория «общего канала» Опи. Изменения в поджелудочной железе он объяснил возможностью отложения желчи в панкреатические протоки. Анатомически они идут вместе через жировой сосочек в двенадцатиперстную кишку. Связь с билиарной (желчегонной) системой подтверждается почти у 80% больных.

Дополнительные причины прилагаются к:

  • Аномальное развитие желез (сужение протоков);
  • давление со стороны соседних органов;
  • нарушение местной иннервации.

Большинство гастроэнтерологов считают, что причиной поражения поджелудочной железы при панкреатите являются ее собственные ферменты, попадающие в кровоток и отравляющие весь организм.

При затяжном течении заболевания имеют значение истощение резервных возможностей поджелудочной железы и сгущение панкреатического сока за счет преципитации белка.

Виды панкреатита

Врачи различают острый и хронический панкреатит. Единой классификации этого заболевания не существует. К наиболее популярным относятся следующие виды острого воспалительного процесса в поджелудочной железе.

Отек или интерстициальный панкреатит — доброкачественная форма, характеризующаяся отеком и увеличением долек, но структура поджелудочной железы остается неповрежденной. Могут встречаться единичные небольшие очаги некроза и жидкости в брюшной полости.

Деструктивный или некротический – это тяжелая форма воспаления и некроза, начинающаяся с поверхностных слоев органа. Он бывает двух типов.

На фоне асептического воспаления. Различают:

  • по характеру – жировые, геморрагические и смешанные;
  • в зависимости от распространения — мелкоочаговые, тотальные;
  • По локализации — в голове, в каудальном отделе, с диссеминированным распространением на всю железу.

Инфицированный – инфекция попала гематогенным путем или через желчевыводящие пути.

Различают случаи хронического панкреатита:

  • Первичные – воспалительно-дистрофические явления, возникающие преимущественно в поджелудочной железе;
  • Вторичный – панкреатит является следствием других заболеваний (желчнокаменная болезнь, гастродуоденит, сахарный диабет).

Клинические формы патологии

Острый панкреатит имеет 5 клинических форм. Их различают на основании характерных симптомов, длительности течения, результатов анализов, требуют разной тактики лечения.

Интерстициальный панкреатит

Характеризуется быстрым и относительно мягким течением. Отек железы спадает в течение 4-7 дней. Через 2 недели поврежденные структуры органов полностью восстанавливаются.

В клиническом течении шока не наблюдалось, болевой синдром был умеренным, рвота быстро купировалась. Температура больного нормальная. Со стороны других органов изменений нет (очень редко встречаются плевриты, ателектазы в легочной ткани).

Лабораторные показатели: умеренный лейкоцитоз, нормальный СОЭ в первые сутки, ферменты сыворотки немного повышены (нормализация через 3 дня). Метаболических нарушений и нарушений водно-электролитного баланса нет. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ и компьютерной томографии.

Некротический панкреатит

Ранним симптомом является выраженный болевой синдром. Состояние больного расценивается как тяжелое. Беспокоит многократная рвота и острая слабость. Температура в пределах 37-38°С. Видна бледность, синюшность губ, желтушность кожи и склер. Возможно развитие токсического панкреатического шока, усугубление сердечной, печеночной и почечной недостаточности. Редко психоз.

Живот при пальпации болезненный в верхних отделах, с припухлостью в поясничной и брюшной областях. Мышцы брюшной стенки напряжены.

Тяжелая клиническая картина сохраняется до месяца, а изменения в поджелудочной железе сохраняются более 6 недель.

Результаты лабораторных исследований показывают резко повышенный лейкоцитоз и лимфопению. Белок и эритроциты в моче указывают на поражение почек. С третьих суток увеличивается СОЭ, а также концентрация С-реактивного белка, трипсина, липазы и билирубина.

Изменяются метаболические показатели: снижается концентрация белка в крови (альбумина), повышаются результаты ферментативных тестов (трансаминазы, щелочной фосфатазы, альдолазы, лактатдегидрогеназы).

На ЭКГ выявляются симптомы миокардиодистрофии, экссудативной пневмонии, ателектаза, пневмонии и отека легких. Поражены соседние органы (реактивный гастроэнтерит, изъязвления, эрозии). Возможны перикардит и внутреннее кровоизлияние.

Панкреонекроз подтверждают при лапароскопии, визуальном осмотре во время операции и осмотре брюшной полости.

Геморрагический панкреонекроз

Диагноз ставится на основании кровянистой, пропитанной кровью поджелудочной железы при лапароскопическом исследовании. У больного симптомы тяжелого ферментативного перитонита. Абдоминальный экссудат коричневого цвета.

При некрозе жировой ткани железа утолщается и некротические поражения возникают во всех органах, содержащих жировую ткань.

Инфильтративно-некротический панкреатит

Тип острого воспаления диагностируется, когда некротические очаги не имеют признаков инфекции или нагноения.

Клинические симптомы начинаются на 5-7 день. Больных беспокоят не только боли, ноющая тошнота, резкая слабость и потеря аппетита. Иногда в эпигастрии можно прощупать болезненный инфильтрат.

Температура низкая, лейкоцитоз, нейтрофилез и повышенная оседаемость средней степени тяжести. Уровень фибриногена значительно повышен. В диагностике помогают рентген желудка, двенадцатиперстной кишки, фиброгастроскопия и УЗИ.

Гнойно-некротический панкреатит

Развивается в результате расплавления и секвестрации некротизированной ткани поджелудочной железы и начала гнойной инфекции. Основным симптомом является тяжесть состояния больного: озноб с высокой температурой, резкая слабость, анемия, тошнота и рвота, невозможность самостоятельно передвигаться из-за слабости.

Состояние может возникнуть через неделю после начала заболевания или через месяц во время лечения. Лабораторные исследования выявляют явные признаки воспаления, белковой недостаточности, анемии со снижением гемоглобина, эритроцитов, уровня сывороточного железа, калия и кальция.

Местно — метеоризм, вздутие живота, болезненное при пальпации надавливание на эпигастральную область. Движение кишечника замедлено. Фиброгастроскопия выявляет эрозии, кровотечения, изъязвления и отек слизистой оболочки на задней стенке желудка. Колоноскопия может выявить гнойно-некротические изменения в толстой кишке.

При хроническом панкреатите чередуются:

  • обострения – обостряются воспалительные процессы, резко нарушается функция поджелудочной железы;
  • ремиссии — острые симптомы можно облегчить с помощью лечения, и симптомы проявляются только после нарушения диеты или физических упражнений.

Их различают на основании клинических особенностей и доминирующих симптомов у хронически больных:

  • латентная (бессимптомная) форма;
  • Болезненные – ночные, утренние боли, приступы опоясывающего лишая, локализующиеся в эпигастральной области;
  • псевдотумор – обнаруживаются симптомы дисфункции желудка и двенадцатиперстной кишки, холестаз;
  • диспепсические – тошнота и упорная рвота, понос, повышенное газообразование, в тяжелых случаях парез кишечника;
  • Полисимптомный (в т.ч. рецидивирующий панкреатит) — смешанный.

Степени тяжести панкреатита

В течении хронического панкреатита различают степени тяжести, которые также представлены последовательными стадиями воспаления:

  • легкая степень (I стадия) – обострения редки, без выраженного болевого синдрома;
  • среднетяжелая (II стадия) — обострения возникают 3-4 раза в год, больной худеет, с калом выделяется непереваренная жировая масса, может быть диагностирован сахарный диабет
  • тяжелая (III стадия, кахексия или терминальная) — длительные и частые обострения, похудание, сужение двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления головки поджелудочной железы, сахарный диабет.

Основными лабораторными показателями тяжести поражения функции поджелудочной железы являются уровни специфических ферментов. Значительно повышается уровень амилазы (участвующей в расщеплении углеводов), липазы (перерабатывающей жиры), трипсина и эластазы (действующей на связи аминокислот в белковых соединениях).

Тест на наличие ингибитора трипсина важен и указывает на прогноз заболевания: чем ниже значение, тем хуже результаты.

Оценка основывается на клинической симптоматике, дисфункции железы, вовлечении в патологический процесс других органов и систем.

Последствия хронического панкреатита могут быть разными:

  • недостаточность внешнесекреторной и эндокринной функции железы, тяжелый инсулинорезистентный диабет, необратимые нарушения обмена веществ;
  • Неопластическая дегенерация развивается у 4% больных.

Текущий стандарт оказания помощи пациенту с подозрением на острый панкреатит требует оценки в течение двух дней после поступления. По результатам исследования выбирается объективная тактика и предполагается исход заболевания.

На первом этапе ставится клинический диагноз и определяется форма заболевания. Ученые обнаружили, что прогноз, основанный исключительно на результатах клинических испытаний, имеет 50-процентный шанс на успех.

Второй этап заключается в объективных лабораторных измерениях состояния больного и работы внутренних органов. Это повышает точность прогнозирования осложнений и исходов до 70-80%.

Завершающим этапом является заполнение шкалы из 9 показателей, включая возраст и имеющиеся изменения. Оценка считается максимально объективной.

По различным модификациям:

  • ниже 3 баллов — свидетельствует о легком течении, прогноз летальности в таких случаях ниже 5%;
  • балл от 3 до 5 соответствует состоянию средней тяжести, с прогнозируемой летальностью 15-20%;
  • оценка 6–11 баллов — крайне тяжелая, летальность составляет 50%.

Особенности течения заболевания

Поджелудочная железа начинает меняться в возрасте 45 лет. В 55 лет уже есть некоторые отклонения, влияющие на течение панкреатита. У больных пожилого возраста заболевание развивается на фоне потери клеток рабочей паренхимы, обусловленной атеросклерозом и нарушением питания железистой ткани.

Кисты образуются в паренхиме. Секреторная функция снижена. Заболевание чаще всего является вторичным по отношению к желчнокаменной болезни, длительному приему лекарств, неправильному питанию или алкоголизму.

Острый панкреатит у пожилых людей протекает в виде геморрагического некроза. Рвота и отравление более выражены, чем у более молодых пациентов. Обычны желтуха, низкое кровяное давление, аритмия, низкая температура и одышка.

Заболевания кишечника, атрофия желчного пузыря и желудка также могут спровоцировать обострение хронического процесса.

Стадии панкреатита

При остром воспалении желез местный процесс носит фазированный характер. Начальная патология представлена ​​серозной фазой. Прогрессирование прогрессирует до геморрагического отека, а затем до паренхиматозного и жирового некроза. Экстремальные повреждения проявляются расплавлением и секвестрацией мертвых зон в паренхиме поджелудочной железы и участков в забрюшинной клетчатке.

Фазы воспаления образуют стадии патологического деструктивного процесса.

Ферментативная

Так продолжается первые 5 дней. В железе формируются некрозы (гибель клеток), зоны поражения различной частоты. Выброс ферментов в общий кровоток указывает на признаки отравления. У части больных на этой стадии уже присутствует внутриорганная недостаточность (полиорганная недостаточность) и токсический шок.

Панкреонекроз обычно развивается в течение 36-72 часов. В 95% случаев течение панкреатита нетяжелое. Участки некроза либо не формируются, либо ограничиваются очагом до 10 мм в диаметре. Преобладает паренхиматозный отек.

Обширный очаговый панкреахроз развивается у 5% больных. Следовательно, проявляется выраженным токсикозом, изменениями внутренних органов. Летальность достигает 50-60%.

Реактивная

Эта стадия характеризует реакцию организма на возникшие некротические очаги в поджелудочной железе. Он соответствует второй неделе острого течения болезни или обострению хронического заболевания. Приводит к образованию инфильтрата вокруг железы в окружающих тканях (парапанкреатических).

Стадия секвестрации

Расплавление и секвестрация начинается на третьей неделе и может продолжаться в течение 5-6 мес. В поджелудочной железе образуются кистозные полости, свищи.

Существует два варианта этого процесса:

  • асептический – панкреонекроз стерилен, инфекции нет;
  • септическая – инфекция способствует развитию гнойных осложнений от абсцессов до сепсиса.

Стадия исхода болезни

В результате срок составляет шесть месяцев и более. Возможен постепенный регресс высыпаний, если лечение начато своевременно. При отсутствии лечения возникают опасные осложнения:

  • перипанкреатический инфильтрат;
  • абсцессы;
  • Ферментативный перитонит (стерильный или бактериальный);
  • забрюшинная флегмона;
  • кровоизлияние из поврежденной сосудистой стенки;
  • механическая желтуха;
  • образование псевдокисты поджелудочной железы (стерильной или инфицированной);
  • образование внутренних и наружных свищей.

Методы лечения патологии в зависимости от стадии (кратко)

Прогноз наиболее благоприятен, если больной лечится в начальной (ферментативной) стадии панкреатита в условиях стационара.

Комплексное лечение поджелудочной железы необходимо:

  • На эпигастральную область кладут согревающую подушку со льдом;
  • В течение 2-3 дней для максимального сброса пищи запрещается отсасывать тонким зондом содержимое двенадцатиперстной кишки и желудка, затем диету определяют по таблице № 5р;
  • для купирования отравления внутривенно вводят растворы Гемодеза, Полиглюкина, для профилактики ацидоза — гидрокарбоната натрия;
  • для блокировки выработки собственных ферментов показаны сильнодействующие препараты типа Креона (Панкреатин назначают в фазе выздоровления, в ремиссии хронического процесса, т.к. его состава недостаточно для острой фазы воспаления);
  • Для снятия отека железы рекомендуется использовать диуретики;
  • боль купируется спазмолитиками, наркотическими анальгетиками, парафитическими блокадами.

Реактивную стадию лечат:

  • постоянное подавление синтеза ферментов;
  • Для борьбы с токсикозом применяют гемо- и лимфосорбцию, дренирование и лапароскопический лаваж брюшной полости;
  • антибиотики для предотвращения инфицирования и распространения инфекции;
  • препараты, улучшающие кровоток по капиллярному руслу, нормализующие свертываемость;
  • компенсация потерь электролитов и негативного влияния на сердечную мышцу, нарушения гемодинамики.

Патогенетическая терапия включает мероприятия

  • снятие кислородного голодания органов;
  • нормализует работу кишечника;
  • улучшение проходимости поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

При неэффективности консервативного лечения, подозрении на секвестрацию и осложнения выбирают хирургическое лечение. Проводятся два вида операций:

  • органосохраняющие – вскрытие капсулы для уменьшения отека, тампонада спинномозгового мешка для дренирования и дренирования содержимого;
  • Резекция – необходима для удаления участков некроза (если на УЗИ более 50% некроза органа), секвестрантов.

Заражение панкреонекрозом с последующими осложнениями требует удаления части железы или одновременно двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

При вторичном панкреатите, вызванном желчнокаменной болезнью, когда состояние больного стабильно, желчный пузырь удаляют.

При хроническом панкреатите рекомендуются следующие меры:

  • строгая диета;
  • ферментные препараты для облегчения пищеварения;
  • при болях спазмолитики;
  • курсы противовоспалительного лечения при обострениях;
  • витамины и иммуномодуляторы, поддерживающие железистую ткань и обмен веществ.

Учет тяжести панкреатита позволяет подобрать оптимальное лечение, своевременно провести операцию и снизить риск летального исхода.

КГКБ № 2