Что такое синдром Фанкони?
Синдром Фанкони представляет собой дефект в проксимальных канальцах почек, вызывающий нарушение всасывания различных электролитов и веществ, которые в норме всасываются через проксимальные канальцы. Состояние может быть унаследовано или приобретено. Это заболевание не следует путать с анемией Фанкони, которая является редким рецессивным заболеванием, характеризующимся панцитопенией, гипоплазией костного мозга, коричневым пятнистым изменением цвета из-за отложений меланина и связанным с многочисленными врожденными дефектами. Взрослые с синдромом Фанкони обычно имеют приобретенный тип, а дети с синдромом Фанкони — генетический тип. Варианты лечения этого состояния зависят от его конкретной этиологии и обычно заключаются в устранении основной причины, если таковая имеется, и коррекции дефицита объема, питания или электролитов. Определение «синдром Фанкони» предполагает глобальный дефект канальцев. Любые растворенные вещества, которые в норме реабсорбируются канальцами, у пациентов с этим синдромом реабсорбируются неадекватно.
Признаки и симптомы
Симптомы наследственного заболевания могут проявляться уже в младенчестве. К ним относятся:
- чрезмерная жажда;
- чрезмерное мочеиспускание;
- рвота;
- нарушение роста;
- хрупкие кости;
- рахит;
- низкий мышечный тонус;
- аномалии роговицы;
- болезнь почек.
К симптомам приобретенного заболевания относятся:
- заболевания костей;
- мышечная слабость;
- низкий уровень фосфатов в крови (гипофосфатемия);
- низкий уровень калия в крови (гипокалиемия);
- слишком много аминокислот в моче (гипераминоацидурия).
Причины и факторы риска
Существует не менее 10 наследственных причин синдрома Фанкони, в том числе:
- цистиноз;
- галактоземия;
- наследственная непереносимость фруктозы;
- тирозинемия;
- болезнь Вильсона-Коновалова;
- синдром Лоу;
- болезнь Дента;
- гликогеноз;
- митохондриальные цитопатии;
- идиопатические заболевания.
Есть также несколько приобретенных причин, в том числе:
- Прием некоторых противовирусных препаратов (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [НИОТ]);
- Химиотерапевтические средства (цисплатин);
- Иммунодепрессанты (азатиоприн);
- антибиотики (гентамицин) или некоторые другие лекарства.
Состояние также может быть связано с моноклональной гаммопатией, отравлением свинцом и другими токсинами. Более распространенное повреждение почек, например вторичное по отношению к трансплантации почки, некоторые причины нефротического синдрома, острый канальцевый некроз… Укусы медоносных пчел также могут вызывать синдром Фанкони. Пневмония легионеров (болезнь легионеров) также может вызывать синдром Фанкони по неизвестным причинам.
Эпидемиология
Эпидемиологию синдрома Фанкони трудно оценить, поскольку она охватывает широкий спектр приобретенных, наследственных и экзогенных факторов, не связанных друг с другом. Если заболевание наследственное, оно чаще встречается у молодых европеоидов, потому что цистиноз встречается почти исключительно у европеоидов и является распространенной формой синдрома Фанкони.
Патофизиология
Синдром Фанкони может быть вызван несколькими механизмами, некоторые из которых до конца не изучены. Эти механизмы включают снижение притока растворенного вещества в кровь из канальцевого эпителия, усиление обратного потока растворенного вещества через плотные контакты, отделяющие клетки, выстилающие эпителий канальцев, от крови к гломерулярному фильтрату, нарушение притока растворенного вещества в канальцевый эпителий и утечку раствор обратно в просвет из канальцевого эпителия. Это может быть связано с более серьезной проблемой выработки энергии, необходимой клеткам для выполнения задачи доставки растворенных веществ через мембрану щеточных корзинок или транспорта растворенных веществ через базальную мембрану. Например, отравление тяжелыми металлами может негативно повлиять на использование энергии митохондриями.
Синдром Фанкони требует, чтобы дистальные отделы нефрона не абсорбировали растворенные вещества, которые реабсорбируются преимущественно через проксимальные канальцы. Нарушение всасывания этих веществ может быть вызвано изменением проницаемости канальцевых мембран или проблемами с транспортными средами. Вещества, которые они не поглощают, включают аминокислоты, бикарбонат, глюкозу, фосфаты, белки и мочевую кислоту, и считается, что они связаны с низким уровнем АТФ. Что же касается того, какой механизм задействован, в каких приобретенных или наследственных причинах синдрома Фанкони, то они разные и изучаются. Следует отметить, что ацидоз почечных канальцев 2-го типа не всегда связан с синдромом Фанкони, но синдром Фанкони проявляется ацидозом почечных канальцев 2-го типа из-за избыточной экскреции бикарбонатов.
Диагностика
— Интервью и медицинский осмотр.
Из анамнеза следует выяснить, является ли заболевание унаследованным или приобретенным. Исходя из этого, история будет сужена. Определите, есть ли у пациента признаки, симптомы или официальный диагноз приобретенного цистиноза, болезни Вильсона, наследственной непереносимости фруктозы и синдрома Лоу. Также необходимо определить, есть ли у пациента в анамнезе множественная миелома или пересадка почки. Клиницисты отмечают использование таких препаратов, как вальпроевая кислота, цидофовир, адефовир, тенофовир, ифосфамид, леналидомид, стрептозоцин и ранитидин. Другой приобретенной причиной синдрома Фанкони является острый лимфобластный лейкоз.
Физикальное обследование может выявить чрезмерное выделение с мочой аминокислот, кальция, бикарбонатов, глюкозы, фосфатов и мочевой кислоты. Симптомами, которые могут быть связаны с дефицитом этих растворенных веществ, являются ацидоз (из-за недостатка бикарбоната), обезвоживание, дисбаланс электролитов, рахит, остеомаляция и нарушение роста. Симптомы остеомаляции включают переломы костей, которые происходят без реальных травм, и сильную боль в костях, особенно в бедрах. В то время как гипофосфатемическая остеомаляция может наблюдаться у взрослых, гипофосфатемический рахит может наблюдаться у детей.
Потеря воды и электролитов, наблюдаемая при этом состоянии, может вызвать жажду, усталость, слабость и полиурию. Гипофосфатемия вызывает множество признаков и симптомов, особенно когда уровень фосфора в сыворотке падает ниже 1 мг/дл. Могут возникнуть нервно-мышечные симптомы, такие как парестезия, тремор и мышечная слабость. Тяжелая гипофосфатемия может нарушать сократительную способность миокарда, хотя редко приводит к клинической застойной сердечной недостаточности. Хотя гипофосфатемия теоретически может вызывать рабдомиолиз, очень мало сообщений об этой связи у людей.
Если синдром Фанкони связан с цистинозом, можно ожидать накопления аминокислоты цистина в костном мозге, печени, роговице (где видны кристаллы) и почках. У вас могут быть цистиновые камни в прошлом. Напомним, что этот тип камня может проявляться в виде оленьего рога на поздних стадиях. В противном случае аминоацидурия при синдроме Фанкони, вероятно, минимальна и не имеет метаболических последствий.
— Тесты и визуализирующие исследования.
Анализ мочи может выявить повышенную фракционную экскрецию мочевой кислоты, уровни глюкозы в моче, которые нельзя объяснить уровнями в плазме или ранее существовавшими почечными заболеваниями, а также высокие уровни бета2-микроглобулина и N-ацетил-бета-D-глюкозаминидазы в моче. Анализы крови могут выявить гипокалиемию, гипофосфатемию и гиперхлоремический (неанионный) метаболический ацидоз. Более высокая 24-часовая экскреция с мочой аминокислот, фосфатов, бикарбонатов и глюкозы может указывать на диагноз. Необычные диагностические тесты включают измерение ретинол-4-связывающего белка в моче и соотношения лактат/креатинин в моче, что может помочь в диагностике. Измерение уровня ферментов может помочь исключить конкретное заболевание, такое как цистиноз, а проверка уровня лекарствоов или тяжелых металлов в крови или моче может помочь выявить приобретенную причину синдрома Фанкони.
