Ретинопатия при сахарном диабете

Статьи

Диабетическая ретинопатия (код МКБ-10 Н36 или Е10-Е14 с.3) — хроническое осложнение сахарного диабета, вызывающее резкое снижение или полную потерю зрения у пациентов трудоспособного возраста. Возможность развития этого заболевания зависит от вида основного заболевания, лечения и компенсации.

Диабетическая ретинопатия возникает примерно через 15-20 лет после постановки диагноза диабета 1 типа (инсулинозависимого). На этом этапе в 70% случаев будет пролиферативное осложнение. 30% больных сахарным диабетом 2 типа обращаются к офтальмологу с жалобами на снижение остроты зрения. Именно на этом этапе диагностируется сахарный диабет.

Факторы риска

Патологии зрительного анализатора способствуют:

  • Длительность основного заболевания. Диабетическая ретинопатия очень редко встречается в первые 6-7 лет жизни и в подростковом возрасте, но обнаруживается у 5% пациентов с неинсулиновым диабетом на момент поступления в стационар.
  • Отсутствие должного контроля уровня сахара в крови провоцирует раннюю декомпенсацию.
  • Период беременности. Особое значение имеет развитие поздних гестозов (преэклампсии).
  • Высокое кровяное давление. Это состояние провоцирует прогрессирование сахарного диабета.
  • Осложнение со стороны почек (нефропатия). Учеными доказано, что лечение почечной патологии в сочетании с фотокоагуляцией позволяет улучшить состояние больного.
  • Избыточный вес.
  • Плохие привычки.

Механизм развития

Сахарный диабет – это заболевание, при котором нарушаются все виды обмена веществ. В первую очередь это касается сосудов крупного и мелкого калибра.

Образование гликозилированных белков (молекулы глюкозы соединяются с белковой молекулой) сопровождается выделением конечных продуктов, большое количество которых провоцирует нарушения белкового обмена, утолщение клеточных мембран. В результате образуются чужеродные белки, которые организм пытается разрушить, инициируя реакцию «прилипания». В результате повреждаются капилляры и повышается проницаемость.

Нарушение жирового обмена приводит к значительному синтезу холестерина, триглицеридов и других подобных веществ, способных блокировать просвет сосудов сетчатки. Это приводит к возникновению новых очагов гипотрофии и нарушений микроциркуляции.

Еще одним важным фактором развития осложнения является продукция значительного количества свободных радикалов. Они способны повреждать клетки внутреннего слоя сосудов. Эффект — повышение свертываемости крови, изменение кровообращения и закупорка сосудов.

Гипоксия сетчатки проявляется образованием нового патологического сосуда (неоваскуляризация) и появлением артериовенозных шунтов (обход крови).

Классификация

Существует ряд классификаций ретинопатии при сахарном диабете. Это связано с множественными проявлениями патологии. Одним из часто используемых является:

  • непролиферативная стадия;
  • препролиферативная стадия;
  • Пролиферативная стадия.

Важно отметить, что такое деление осложнений четко определяет точку, при которой требуется лазерное лечение.



Сосудистые поражения являются основным проявлением диабетической ретинопатии.

  • Ретинопатия простого типа (фон)
  • макулопатия;
  • препролиферативная ретинопатия;
  • Пролиферативная ретинопатия.

Непролиферативная стадия

На сетчатке зрительного анализатора уже имеются микроаневризмы, мелкие кровоизлияния, имеющие вид темных точек и видимые при осмотре глазного дна. Кровоизлияния обычно возникают в центре сосудов обоих глаз или в системе глубоких вен. При этом появляются очаги скопления экссудата (расположенные в центре, похожие на белые или желтоватые пятна без четких границ) и отек.

Отек является одним из важных диагностических критериев этой стадии ретинопатии. Появляется в центре сосудов или рядом с сосудами крупного калибра.

Препролиферативная стадия

Встречаются аномалии венозной системы разного характера. Вены становятся извитыми, структура напоминает шахматную доску, появляются петли, изменяется калибр сосудов. Сосуды покрыты значительным количеством экссудативной массы. Кровоизлияния становятся более массивными.

Пролиферативная стадия

На этом этапе происходит неоваскуляризация (патологическая гипертрофия сосудов там, где их быть не должно). Сначала они появляются между сосудами и задней оболочкой стекловидного тела, а затем прорастают в само стекловидное тело.



Неоваскуляризация является одним из симптомов пролиферативной ретинопатии.

Важно: Новообразованные сосуды тонкие и ломкие. Высокий риск новых кровоизлияний, которые уже спровоцируют отслойку сетчатки.

Если радужка неоваскуляризирована, риск развития вторичной глаукомы возрастает в несколько раз. Дополнительно в месте кровоизлияния появляется фиброзная ткань, что может спровоцировать отслойку сетчатки.

Симптомы патологии

Начальная диабетическая ретинопатия может протекать бессимптомно или иметь следующие симптомы:

  • снижение остроты зрения;
  • Черный блеск или плавающие темные пятна перед глазами – признаки кровоизлияния;
  • Неспособность видеть мелкие предметы;
  • белые плавающие участки – симптом отека;
  • дискомфорт в области глаз.

Снижение или потеря зрения является поздним симптомом диабетической ретинопатии. Их развитие свидетельствует о необратимости процесса. По статистике 2% диабетиков полностью слепнут.



Разница в зрении у здорового человека и диабетика с патологией зрительного анализатора

Подробнее о проявлениях

Микроаневризмы представляют собой небольшие расширения стенки сосуда. Они располагаются на границе участков, не кровоснабжаемых. Начальная вазодилатация является проявлением компенсаторных механизмов.

Если микроаневризмы присутствуют без других проявлений патологии анализатора, они не являются серьезными, а лишь свидетельствуют о начале осложнения. Однако чем больше прогрессирует заболевание, тем больше их становится. Отек является частым следствием микроаневризмы в центральной части сетчатки.

Кровоизлияния

Они могут появляться в разных слоях сетчатки и их форма может быть разной. При поражении глубоких слоев кровоизлияния проявляются в виде пятен или пятен овальной или округлой формы. Если они расположены более поверхностно, то напоминают пунктирные линии.

«Твердый» экссудат

Они представляют собой скопление липидов и продуктов их расщепления. Они имеют желтый оттенок и отчетливую форму. «Постоянные» экссудаты располагаются в местах расширения капилляров и по границе отека. Этот тип отложения в центральной части сосуда приводит к резкому падению остроты зрения.

«Мягкие» экссудаты

Это небольшие участки ишемии (некроза) нервных волокон в результате окклюзии капилляров. «Мягкие» экссудаты выглядят как белые участки без границ.

Макулопатия диабетического характера

Одно из проявлений ангиоретинопатии, для которого характерны изменения в виде макулы.

Макула – самая чувствительная область сетчатки. Это орган центрального зрения.

Диабетическая макулопатия обусловлена ​​повышенной проницаемостью капилляров и их ранней микроокклюзией. Современные данные подчеркивают, что общепринятой классификации макулярной макулопатии не существует, но большинство авторов отдают предпочтение делению на отечную и ишемическую, что зависит от преобладания местных симптомов.

Отечная макулопатия может быть:

  • Локальный (ограниченный) – при осмотре выявляют один или несколько участков утолщения в центре сетчатки;
  • Диффузный – имеется значительный отек без четких границ, сочетающийся с образованием мелких кист.

Ишемическая макулопатия имеет наихудший результат для зрительного анализатора и остроты зрения. Дифференцировать при осмотре глазного дна очень трудно. Врачи-офтальмологи чаще всего задумываются о развитии данного вида патологии при несоответствии низкой остроты зрения малозаметным зрительным изменениям. Для диагностики используется флюоресцентная ангиография.

Постановка диагноза

Больные сахарным диабетом осматриваются офтальмологом через определенные промежутки времени:

  • 5 лет от начала диагностированного сахарного диабета в случае сахарного диабета 1 типа;
  • При первом посещении эндокринолога по поводу заболевания 2 типа;
  • ежегодно без ретинопатии;
  • Каждые 6 мес при установленном диагнозе непролиферативной ретинопатии;
  • Препролиферативная стадия — 1 раз в 3-4 месяца;
  • «пролиферативная ретинопатия» в анамнезе заболевания — 1 раз в 2-3 мес.



Врач-офтальмолог – главный помощник в лечении и профилактике патологии

Используемые методы диагностики:

  • Определение стандартных полей сетчатки — проводят с помощью стереоскопической фотографии. Этот метод характеризуется высокой чувствительностью и быстрой обработкой изображений. Экзамен дорогой.
  • Прямая офтальмоскопия – врач направляет луч света в глаз пациента, что позволяет изучить состояние глазного дна.
  • Биомикрофтальмоскопия – для обследования используются асферические контактные линзы.
  • Флюоресцентная ангиография – в кровь вводят специальное вещество, которое может светиться в ответ на световое воздействие. Оценивают состояние микроциркуляции, расположение сосудов, ишемию и кровоизлияния.
  • Оптическая когерентная томография – позволяет оценить состояние отека.
  • Эхография – определяет плотность и расположение патологических веществ внутри глаза.
  • EPI – комплекс, включающий несколько экзаменов. Они позволяют объяснить процессы биоэлектрогенеза сосудистых слоев зрительного анализатора.

Принципы лечения

В первую очередь важно нормализовать показатель глюкозы крови и добиться состояния коррекции основного заболевания. В идеале показатели крови натощак не должны превышать 6 ммоль/л, а уровень гликозилированного гемоглобина не должен превышать 6,5%.

В настоящее время отсутствуют препараты, способные предотвратить возникновение и прогрессирование диабетической патологии зрительного анализатора.

Немаловажным вопросом является также отсутствие артериальной гипертензии. Основная цель людей с диабетом – иметь показатели артериального давления не выше 140/90 мм рт.ст. С целью нормализации цифр использовались следующие группы препаратов:

  • Ингибиторы АПФ – Каптоприл, Лизиноприл.
  • Антагонисты кальция – верапамил, тиапамил.
  • Диуретики – Дихлотиазид, Фуросемид.



Нормальное артериальное давление – звено в профилактике ретинопатии

Коррекция показателей холестерина

Применяемые с этой целью препараты помогают компенсировать сахарный диабет, замедляют развитие и прогрессирование осложнений. Применяются средства из группы статинов (ловастатин, флувастатин) и фибратов (фенофибрат, безафибрат).

Улучшение реологии крови и состояния стенок сосудов

Диабетическая ретинопатия сопровождается увеличением адгезии тромбоцитов. Этим объясняется необходимость назначения следующих мер:

  • Ацетилсалициловая кислота;
  • гепарин;
  • Сулодексид;
  • тиклопидин;
  • Пентоксифиллин.

Витамин С, Рутозид, Пирикарбат, Этамзилат назначают для коррекции тонуса сосудистой стенки.

Сосудорасширяющие средства в лечении не используются, так как считается, что усиление кровотока является фактором развития ретинопатии. Кроме того, это может вызвать новые кровоизлияния.

Антиоксиданты и улучшение обменных процессов

В последнее время широкое распространение получило применение витамина Е, метилпиридинола, экстракта гинкго двулопастного. Препараты обладают антиоксидантными свойствами, связывают и выводят из организма свободные радикалы.

Средства, улучшающие метаболические процессы в сетчатке (вводят парентерально, перорально и периокулярно):

  • дигидроэргокриптин;
  • инозин;
  • Экстракт сушеных плодов черники;
  • Экстракт плодов черники с бета-каротином.

Лазерная коагуляция

Этот метод считается одним из самых эффективных в лечении диабетической ретинопатии. Его цель заключается в следующем:

  • исключение зон ишемии;
  • подавление образования новых патологических сосудов;
  • закрытие просвета сосудов тех капилляров, у которых повышена проницаемость их стенок;
  • образование спаек, уменьшающих возможность отслойки.



Лазеркоагуляция сетчатки – эффективный метод остановки прогрессирования заболевания

Коагуляцию проводят аргоновым, полупроводниковым или диодным (инфракрасным) лазером. Существует несколько методов лазерной фотокоагуляции, различающихся по назначению, показаниям и процедурам.

Панретинальная коагуляция

Их применяют при лечении препролиферативной и пролиферативной ретинопатии различной этиологии. Коагулянты наносят на всю поверхность сосудов, за исключением желтого тела, для предотвращения или сведения к минимуму образования новых сосудов. Благодаря этому улучшается трофика участков сетчатки, не затронутых патологическим процессом.

После процедуры пациент будет принимать нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель в течение 3-4 дней.

Перед манипулированием пациент должен быть осведомлен о том, что процедура предназначена не для восстановления остроты зрения, а для предотвращения прогрессирования нарушений зрения.

Антиангиогенное лечение

Метод, при котором лекарства вводят непосредственно в стекловидное тело. Блокаторы ангиогенеза используются для предотвращения неоваскуляризации. Эффект также является уменьшением отека корпуса тела.

Этот метод не используется в качестве отдельной процедуры. Антиангиогенное лечение лечится как часть интегрированного лечения и в сочетании с лазерной коагуляцией или хирургией.

Витрэктомия

Операция необходима для предотвращения прогресса патологического процесса и исправления состояния пациента, если развиваются осложнения. Витрэктомия не выполняется в следующих случаях:

  • Радужная оболочка;
  • вторичная неоваскулярная глаукома;
  • исчезновение зрительного нерва
  • патология роговицы;
  • терминальная стадия пролиферации;
  • Разъяснение до диабета и других системных заболеваний.

По словам офтальмологов, стабилизация функции визуального анализатора после операции происходит в 45% случаев, в то время как у пациентов, которые не соответствуют медицинским рекомендациям — только в 14%.

Народные средства

Лечение народными средствами не только позволяет вам поддерживать функцию визуального аппарата, но и поддерживать сахар в крови в допустимых пределах. Краписа, как было показано, эффективна. Разрушить свежие листья, получить сок. Он должен быть пьян в одном третьем бокале три раза в день. Листья крапивы могут быть добавлены в салаты и первые блюда.



Краписаный сок — это сокровищница для здоровья не только для больных, но и здоровых людей.

Сок листьев алоэ имеет аналогичный эффект. Перед добычей лечебной жидкости листья помещают в холодильник на несколько часов. Затем они раздавлены, получают сок, готовьте его не более 3-4 минут. Используйте 1 столовую ложку три раза в день, ночью вы можете бросить глаза (по 2 капли каждая).

Вы можете использовать инфузию черники (пейте небольшие порции в течение дня), черничный сок, отважные из собранных трав.

Меры профилактики

Важно поддерживать уровень сахара в крови, артериальное давление и вес тела в допустимых пределах. Это избегает или задерживает развитие не только ретинопатии, но и других острых и хронических осложнений диабета.

Профилактика состоит из:

  • Соответствие низкоуглеводной диете;
  • Соответствующая физическая активность;
  • Регулярная проверка -в офтальмологе;
  • своевременное лечение основного заболевания и начальные стадии осложнений.

К сожалению, лекарство от этого осложнения, особенно на его продвинутой стадии, практически невозможно, но вполне возможно предотвратить его развитие, поддерживать визуальные функции и остановить его прогрессирование. Самое главное — следовать советам и рекомендациям специалистов и лечить основное заболевание.

КГКБ № 2