Что такое реакция Яриша-Герксгеймера?
Реакция Яриша-Герксгеймера (ЯРГ) впервые была описана в литературе Адольфом Яришем (австрийским дерматологом) в конце 19 века, когда он наблюдал обострение кожных поражений у больного сифилисом после начала лечения ртутью. В начале 1900-х подобное явление было отмечено Карлом Герксгеймером (немецкий дерматолог).
Реакция Яриша-Герксгеймера представляет собой преходящее клиническое явление, возникающее у пациентов, инфицированных спирохетами, которых лечат антибиотиками. В частности, реакция возникает в течение 24 часов после лечения антибиотиками спирохетозных инфекций, включая сифилис, лептоспироз, болезнь Лайма и возвратную лихорадку. Состояние обычно проявляется лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой, головной болью, тахикардией, артериальной гипотензией, гипервентиляцией, миалгией и обострением кожных поражений. RYAG представляет собой острое самокупирующееся состояние, которое необходимо распознавать у пациентов и отличать от аллергических реакций и сепсиса.
Признак и симптомы
Вначале наблюдается быстрое начало лихорадки с ознобом, миалгией, головной болью, тахикардией, лимфаденопатией, иногда гипотонией. Менее распространенные симптомы включают менингит, проблемы с почками или печенью, психические изменения и эпилепсию.
Первичный сифилис показывает расширенное изъязвление первичной раны. При вторичном сифилисе сыпь становится более выраженной и может быть везикулярной или уртикарной (см. рисунок). При нейросифилисе RYAG вызывает серьезное обострение основных неврологических или психиатрических симптомов и симптомов.
RYH может вызвать сужение матки, преждевременные роды и изменения активности и частоты сердечных сокращений плода у беременных женщин, что требует тщательного наблюдения за плодом. Реакция Яриша-Герксгеймера также может возникать у младенцев с врожденным сифилисом, получавших лечение пенициллином. Обычно это относится к детям до 6 месяцев.
Причины и факторы риска
Сифилис является ведущей спирохетальной инфекцией, связанной с RYH. После первого описания в связи с сифилисом эта реакция отмечалась и при других инфекциях бактериального, грибкового и протозойного происхождения. Некоторыми из других известных инфекций, связанных с реакцией Яриша-Герксгеймера, являются болезнь Лайма, возвратный тиф, переносимый вшами, лептоспироз и клещевой возвратный тиф. Антибиотики, в наибольшей степени связанные с развитием РСФ, представляют собой пенициллины, тетрациклины и эритромицин. Новые антибактериальные препараты, такие как цефалоспорины, левофлоксацин, ципрофлоксацин, кларитромицин, меропенем и азитромицин, также могут вызывать RYAG.
Эпидемиология
Точная частота возникновения реакции Яриша-Герксгеймера в зависимости от возраста, пола и других переменных изучена недостаточно. Напротив, заболеваемость в общей популяции обсуждалась довольно подробно. Частота РИГ при сифилисе следующая: первичный серонегативный сифилис (55%), первичный серопозитивный сифилис (95%) и вторичный сифилис (95%). При латентном сифилисе это состояние обычно не видно. RYH также очень редко встречается при позднем сифилисе, за исключением пациентов, страдающих генерализованным психическим парезом, также известным как паралитическая деменция, где он может встречаться у 75% пациентов. При болезни Лайма частота РНГ колеблется от 7% до 30% и значительно ниже, чем при сифилисе. У больных лептоспирозом, получавших лечение антибиотиками, частота РЯГ составляет примерно 9%. У больных возрастным брюшным тифом частота RYH составляет 39%, по сравнению с клещевым рецидивом с частотой 37-100% в зависимости от применяемых антибиотиков.
Патофизиология
Несмотря на недавние достижения в области медицины, точный механизм реакции Яриша-Герксгеймера до сих пор неясен и считается многофакторным. Расщепление спирохет после антибиотиков приводит к высвобождению токсинов и цитокинов. Считается, что RYAG вызывается острой воспалительной реакцией, когда цитокины и липопротеины попадают в кровоток пациента. АДГ увеличивает уровень воспалительных цитокинов во время обострения, включая интерлейкин-6, интерлейкин-8 и фактор некроза опухоли-альфа, что приводит к болям в теле, лихорадке, сыпи, тошноте и рвоте, а также приливам, когда пациент испытывает другие симптомы. Симптомы обычно появляются через 2 часа после приема антибиотика и исчезают в течение 24 часов.
Гистопатология
РСГ является преходящей клинической реакцией, поэтому специфических гистопатологических данных нет. При гистопатологическом исследовании поражений кожи при РЯГ наряду с имеющейся сифилитической патологией выявляют острые воспалительные изменения (расширение мелких сосудов и капилляров, отек кожи, периваскулярные и интерстициальные инфильтраты из округлых полиморфных клеток и лейкоцитов).
Диагностика
— История и физика.
Реакция Яриша-Герксгеймера часто остается незамеченной и недиагностированной. Симптомы лихорадки, озноба, болей в теле и кожной сыпи часто присутствуют до лечения антибиотиками, поэтому ухудшение симптомов после лечения нельзя рассматривать просто как признак основной инфекции. Другой распространенной причиной недостаточной диагностики является путаница RYAG с аллергией на антибиотики. Медицинские работники должны предвидеть RYAH во время лечения спирохет и быть готовыми к адекватному мониторингу основных показателей жизнедеятельности и поддерживающей терапии. Типичным клиническим сценарием является лихорадка, усиление озноба и сыпь через несколько часов после начала антибиотикотерапии спирохетозного заболевания.
РЯГ характеризуется триадой переходных событий:
- Колебания температуры тела.
- Симптоматическое обострение.
- Физиологические изменения.
О колебаниях температуры тела обычно свидетельствуют циклы лихорадки (38-41°С) с гриппоподобными симптомами, включая недомогание, головную боль и озноб, фарингит с последующим исчезновением потливости и лихорадки.
В острой фазе симптомы усиливаются. Он может быть разным на разных стадиях сифилиса. При первичном сифилисе вокруг меланомы могут возникать отеки и изъязвления. При вторичном сифилисе сыпь более выражена. При позднем сифилисе могут усиливаться признаки, связанные с поражением различных систем органов. РПН может по-разному проявляться у больных с общим психическим парезом. Возможно обострение имеющихся психозов, судороги или очаговые неврологические расстройства. Пациенты со спинальной деменцией могут жаловаться на ухудшение симптомов, включая молниеносную боль, запор и задержку мочи. Поздние сифилитические изменения и поражение органов связаны с потенциально фатальными осложнениями при РСГ.
Физиологические изменения при RYAG включают вазоконстрикцию, повышение артериального давления и гипервентиляцию, которые возникают на ранней стадии реакции. В дальнейшем развивается гипотензия в результате вазодилатации и снижения периферического сопротивления.
Реакция Яриша-Герксгеймера возникает в течение нескольких часов после введения первой дозы антибиотика и обычно проходит в течение 24 часов без вмешательства. Выраженность РЯГ зависит от нагрузки на организм. Определение RYAG может распространяться от лихорадки, озноба и тяжелой кожной сыпи до легочной недостаточности, менингита, почечной и печеночной дисфункции, повреждения сердца, преждевременных сокращений матки у беременных женщин и, в некоторых случаях, нарушения функции головного мозга.
— Тесты.
Реакция Яриша-Герксгеймера является транзиторным и обратимым заболеванием, которое может быть диагностировано клинически при наличии соответствующего анамнеза и физикального обследования. Однако есть сообщения о лимфопении, полиморфном лейкоцитозе и повышении СРБ при лабораторных исследованиях. В этом тесте обычно нет необходимости, но если у пациента с факторами риска развивается неожиданная реакция на антибиотик, необходимо серологическое тестирование на сифилис.
— Дифференциальный диагноз.
Когда у пациента со спирохетальной инфекцией в анамнезе и недавним приемом антибиотиков развилась лихорадка и сыпь, тошнота/рвота, озноб, головная боль, тахикардия и часто гипотензия, следует считать важными аллергическую реакцию на антибиотики, обострение инфекции/сепсиса и вирусный синдром. различия, возникающие из-за сходных симптомов. Предыдущие реакции на лекарства, особенно пенициллины, должны быть тщательно оценены. При аллергии к пенициллину наблюдают генерализованную крапивницу/волдыри и эозинофилию или в сыворотке больных присутствуют специфические антипенициллиновые антитела. Иногда основной сифилис может быть обнаружен, когда у пациента развиваются преходящие симптомы РСГ во время лечения антибиотиками по поводу другой инфекции, такой как гонорея.
Лечение
Легкие реакции Яриша-Герксгеймера проходят самостоятельно и часто проходят спонтанно в течение 24 часов. Пациента следует лечить от симптомов и держать под наблюдением. До сих пор лучшие данные из доступных рандомизированных и контролируемых исследований по предотвращению RYAG свидетельствовали в пользу антител к TNF-альфа, а в некоторых случаях также и к стероидам. В одном исследовании наблюдалось значительно меньшее повышение температуры, артериального давления и частоты сердечных сокращений при премедикации антителами к ФНО-альфа. Более того, уровни интерлейкинов-6 и 8 в плазме были значительно снижены. В то время как другая премедикация, такая как ацетаминофен, может облегчить симптомы или продолжительность RYAG, сама реакция не предотвращается. Врач должен предупредить пациента о возможности реакции.
Пациенты должны находиться под пристальным наблюдением на предмет нарушений основных показателей жизнедеятельности, которые могут указывать на внутривенное введение жидкости и другие поддерживающие меры. Описано лечение тяжелого RYH, связанного с лептоспирозом, с помощью инфузии кристаллоидов, кортикостероидов, вазопрессоров, инотропной поддержки и временного диализа.
У беременных женщин, получающих лечение от сифилиса, показатель ответа приближается к 40%. Мониторинг плода обязателен у этих пациенток, так как часто наблюдаются периодические переменные децелерации. Однако существуют различные соображения по снижению риска реакции и улучшению результатов лечения пациентов, например выбор антибиотика (например, использование азитромицина в качестве лекарственного средства у ВИЧ-инфицированных пациентов с ранним сифилисом).
Прогноз
Обычно выздоровление наступает быстро и курс лечения можно возобновить. В некоторых случаях реакция Яриша-Герксгеймера может быть опасной для жизни, если имеет место значительное падение артериального давления, ведущее к острому повреждению и недостаточности органов-мишеней.
Осложнения
В раннем киле реакция является лишь незначительной нагрузкой. Поздний сифилис может быть более серьезным, требующим поддерживающего лечения в стационаре. При нейросифилисе это состояние может привести к эпилепсии или очаговому неврологическому дефициту. В целом общий паралич психически больного человека может привести к временному психозу. При сердечно-сосудистом сифилисе развитие сердечной недостаточности и разрыв аневризмы аорты может привести к внезапной смерти. Имеются сообщения об острой легочной гипертензии после RNH. В десне гортани местный отек может потребовать трахеотомии. На поздних сроках беременности рекомендуется наблюдение за плодом.
