Рак средостения: что это такое, симптомы, лечение, прогноз

Что такое рак средостения?

Средостение – это полость, отделяющая легкие от других структур грудной клетки. Обычно его делят на три основные части: переднее средостение, заднее средостение и среднее средостение. Границы средостения включают вход в грудную клетку вверху, диафрагму внизу, позвоночник сзади, грудину спереди и плевральные полости сбоку. В полости средостения находятся сердце, аорта, пищевод, вилочковая железа и трахея.

Рак средостения может развиваться из структур, анатомически расположенных в средостении или проходящих через средостение в процессе развития, а также из метастатических или злокачественных опухолей, возникающих в других частях тела.

Признаки и симптомы

Часто симптомы рака средостения могут отсутствовать. Опухоли обычно обнаруживаются во время рентгенографии грудной клетки, которую назначают для диагностики другого заболевания.

Если симптомы действительно возникают, это часто связано с тем, что опухоль давит на окружающие органы. Симптомы могут включать:

• кашель;
• одышка;
• боль в груди;
• лихорадка/озноб;
• ночные поты;
• кровохарканье;
• необъяснимая потеря веса;
• увеличенные лимфатические узлы;
• блок дыхания;
• охриплость.

Причины

Существует много различных типов рака средостения. Их расположение в средостении может дополнительно определять причины этого вида рака.

Переднее средостение.

— Рак тимуса.

Рак тимуса — редкая, но агрессивная опухоль с ранними метастазами, исходящими из эпителиальных клеток тимуса. Это также наиболее распространенная карцинома переднего средостения, которая в дальнейшем может быть дифференцирована на плоскоклеточную карциному, базально-клеточную карциному, слизисто-кожную карциному, лимфоэпителиоидную карциному, саркоидную карциному, светлоклеточную карциному, аденокарциному, NUT-карциному и недифференцированную карциному.

— Опухоли половых клеток.

Наиболее частой локализацией злокачественных герминогенных опухолей являются гонады, но они могут проявляться и в виде внесогонадных метастазов. Средостение является наиболее известным местом экстрагенадных герминогенных опухолей. Было высказано предположение, что они возникают в этих местах в результате аномальной миграции клеток во время эмбриогенеза. У взрослых от 10% до 15% всех опухолей средостения являются герминогенными опухолями, в то время как у детей около 25% всех опухолей являются фетальными. От 30% до 40% этих эмбрионально-клеточных опухолей являются злокачественными и возникают в основном у мужчин. В случае герминогенной опухоли средостения следует исключить первичные новообразования яичек или яичников, так как средостение может быть местом метастазирования. Опухоли зародышевых клеток включают семиномы (называемые дисгерминомами у женщин), эмбриональную карциному, опухоль желточного мешка, хориокарциному, а также незрелые и зрелые тератомы. Зрелые тератомы яичка считаются злокачественными и могут метастазировать в средостение. Другие новообразования средостения, происходящие из зародышевых клеток, включают смешанные зародышевые опухоли, зародышевые опухоли с солидной соматической злокачественной формой и зародышевые опухоли, сопровождающиеся гематологическим злокачественным новообразованием.

— Лимфома.

Первичная медиастинальная лимфома является относительно редким раком. Обычно возникает у пожилых женщин и мужчин. Наиболее распространенными типами первичной лимфомы, проявляющейся заболеванием средостения, являются узловатая склерозирующая лимфома Ходжкина и первичная крупноклеточная лимфома средостения Т-клеточная лимфома, анапластическая крупноклеточная лимфома и другие редкие зрелые Т- и NK-клеточные лимфомы, лимфома Ходжкина (другие типы) . Вторичные лимфомы средостения, которые возникают в других частях тела и распространяются на средостение, встречаются чаще, чем первичные лимфомы средостения.

— Медиастинальный рак щитовидной железы.

Обычно доброкачественные, но могут стать злокачественными.

Заднее средостение.

— нейрогенные опухоли средостения.

Они происходят из нервных клеток где угодно, но чаще всего в средостении. Эти нейрогенные опухоли составляют более 60% опухолей, обнаруживаемых в заднем средостении, возникают в основном у детей и могут достигать больших размеров, прежде чем проявятся симптомы. Около 30% нейрогенных опухолей являются злокачественными. Они имеют широкий спектр клинических и патологоанатомических характеристик, которые классифицируются по типу клеточного происхождения. Они являются наиболее частой причиной нейрогенных опухолей средостения и относятся к опухолям оболочек нервов (шванномы и нейрофибромы), редко могут озлокачествляться. Ганглиоклеточные опухоли (нейробластома и ганглионейробластома) — злокачественные новообразования, встречающиеся преимущественно у детей. Опухоли парагландулярных клеток (феохромоцитома и параганглиома).

Рак средостения.

— Рак щитовидной железы.

Метастазы рака щитовидной железы могут распространяться в средостение.

— Медиастинальный рак щитовидной железы.

Обычно доброкачественные, но иногда и злокачественные.

— Метастатический рак легкого.

Рак легкого может метастазировать в средостение путем прямого распространения или метастазирования в лимфатические узлы.

— Рак пищевода.

Прогрессирующий рак пищевода может проявляться образованием в средостении.

Эпидемиология

Опухоли средостения обычно встречаются редко. Обычно их диагностируют у пациентов в возрасте от 30 до 50 лет, но они могут развиваться в любом возрасте из любой ткани, расположенной в средостении или проходящей через него. Рак заднего средостения обычно возникает у детей, а рак переднего средостения — у взрослых. Заболеваемость одинакова у мужчин и женщин, но может варьироваться в зависимости от типа рака.

Диагностика

Необходимо провести подробное собеседование и медицинский осмотр. Результаты анамнеза и физического осмотра обычно варьируются в зависимости от типа рака средостения, локализации рака и агрессивности опухоли. У некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно, и рак обычно обнаруживается при сканировании органов грудной клетки, которое проводится по другим причинам. Если симптомы присутствуют, они часто являются результатом давления опухоли на окружающие структуры или симптомы паранеопластического синдрома. Эти симптомы могут включать кашель, одышку, боль в груди, лихорадку, озноб, ночную потливость, охриплость голоса, необъяснимую потерю веса, увеличение лимфатических узлов, кашель с кровью, свистящее дыхание или свистящее дыхание. Опухоли средостения также могут быть связаны с аномалиями в других частях тела (например, рак яичек с герминогенными опухолями). Поэтому следует собрать подробный анамнез и провести полный обзор симптомов с последующим полным физикальным обследованием. Злокачественные новообразования, как правило, носят симптоматический характер.

Анализы и визуализация

Опухоли средостения имеют разнообразное проявление. Расположение опухоли и ее состав имеют большое значение для уточнения дифференциальной диагностики. Следующие тесты чаще всего выполняются для диагностики и оценки рака средостения:

— Рентгенограммы грудной клетки.

Рентгенограммы грудной клетки (задне-передняя и боковая) обычно являются первым шагом в обнаружении опухоли средостения и могут помочь локализовать опухоль в переднем, заднем или средостенном средостении для легкой дифференциации. Масса может быть случайной находкой у бессимптомного пациента, которому перед плановой операцией или при обследовании, не связанном с заболеванием, была проведена рентгенограмма грудной клетки. Его также можно проводить у пациентов с симптомами, связанными с опухолями средостения или паранеопластическими синдромами. Злокачественные новообразования, как правило, носят симптоматический характер. Однако рентгенография имеет очень ограниченное значение для характеристики рака средостения.

— Компьютерная томография органов грудной клетки.

Для оценки объемных образований, видимых на рентгенограммах органов грудной клетки, обычно выполняется внутривенная (в/в) контрастная компьютерная томография, которая часто может показать их точное местоположение, является ли объем хорошо ограниченным или инфильтрирует окружающие структуры. Во многих случаях для постановки диагноза не требуется никаких дополнительных исследований. Компьютерно-томографическое определение веса основано на удельном ослаблении воды, воздуха, жира, кальция, мягких тканей и сосудистых структур. На многогранных изображениях Реформации с высоким разрешением показаны подробные анатомические соотношения точного расположения, морфологии опухоли, а также ее взаимосвязь с соседними структурами.

— МРТ грудной клетки.

МРТ показана при сомнении результатов компьютерной томографии. Недавно были разработаны специальные приложения МРТ для точного распознавания тканевых компонентов масс средостения. Превосходный контраст мягких тканей делает МРТ идеальным инструментом для оценки опухолей средостения. МРТ с химическим сдвигом может отличить нормальный тимус и гиперплазию тимуса от рака и лимфомы. Магнитно-диффузионно-резонансная томография (ДВ-МРТ) — еще одно специализированное приложение, позволяющее обнаруживать незначительные биофизические и метаболические различия между тканями и структурами. Согласно Gumustas et al., средний кажущийся коэффициент диффузии злокачественных образований средостения может быть намного ниже, чем у доброкачественных заболеваний.

— Медиастиноскопия с биопсией.

Этот метод включает сбор клеток из средостения для определения типа присутствующей массы и постановки окончательного диагноза. Это делается под общим наркозом. Под грудиной делается небольшой разрез и берется небольшой образец ткани для проверки на наличие рака. Этот тест поможет врачу определить тип опухоли с очень высокой чувствительностью и специфичностью. Центральная биопсия для проточной цитометрии обычно требуется для установления диагноза лимфомы.

— эндобронхиальное УЗИ (EBUS) и эндоскопическое УЗИ (EUS)

Эндобронхиальное УЗИ стало методом выбора при большинстве патологий средостения. Доступ к большинству станций медиастинальных лимфатических узлов, включая станции 2, 4, 7, 10 и 11, можно получить с помощью EBUS. В сочетании с EBUS можно получить доступ даже к другим станциям, таким как 7, 8 и 9. EBUS можно проводить под седацией или под общей анестезией. Обычно это однодневная амбулаторная процедура с минимальными осложнениями. Выяснилось, что она безопаснее медиастиноскопии при почти такой же диагностической эффективности.

— Лабораторные тесты.

Основные лабораторные тесты, такие как общий анализ крови (CBC) и основная метаболическая панель (BMR), могут помочь в дифференциальной диагностике лимфомы. При опухолях средостения онкомаркеры могут помочь подтвердить первоначальный диагноз. К ним относятся:

• Бета-ХГЧ (связанный с герминогенными опухолями и семиномами)
• ЛДГ (может быть увеличена у больных лимфомой).
• АФП (связанный со злокачественными опухолями зародышевых клеток): при несеминоматических опухолях зародышевых клеток более характерно заметное повышение уровня АФП в сыворотке и, реже, повышенный уровень бета-ХГЧ по сравнению с несеминоматическими опухолями из гонадных клеток или забрюшинного пространства. клетки. Это было продемонстрировано Bokemeyer et al. Злокачественные опухоли зародышевых клеток тесно связаны с сывороточными маркерами опухолей, особенно АФП и бета-ХГЧ, и измерение этих маркеров важно для диагностики, лечения и последующего наблюдения за такими пациентами.

— УЗИ яичек.

При подозрении на метастазы в средостение от первичных опухолей сосудов пальпация яичек недостаточна, и всем пациентам следует провести ультразвуковое исследование яичек.

Лечение

Лечение рака средостения зависит в первую очередь от типа опухоли, ее расположения, агрессивности и симптомов, которые она может вызывать. Лечение наиболее распространенных видов рака средостения описано ниже.

— Рак тимуса.

Лечение рака тимуса обычно требует хирургического вмешательства с последующей лучевой терапией или химиотерапией. Хирургия является первым методом лечения пациентов с опухолями, которые поражают легко оперируемые структуры, такие как медиастинальная плевра, перикард или соседние легкие. Вырезанный участок затем отправят на гистопатологическое исследование, чтобы определить тяжесть и решить, нужна ли послеоперационная лучевая терапия или химиотерапия.

Возможность полного иссечения карциномы тимуса зависит от степени ее инвазии и/или прилегания к окружающим структурам. Иногда также удаляют перикард и окружающую легочную паренхиму, чтобы получить полную резекцию с гистологически отрицательными краями. Типы выполняемых операций: торакоскопия (минимально инвазивная), медиастиноскопия (минимально инвазивная) и торакотомия (выполняется путем рассечения грудной клетки).

Для пациентов, у которых полная резекция невозможна в качестве начального лечения, например, при злокачественных опухолях сагиттальной вены, диафрагмального нерва, сердца или крупных сосудов, показано лечение, включающее предоперационную химиотерапию и послеоперационную лучевую терапию. Если неоадъювантная химиотерапия приводит к частичному или полному ответу, эти опухоли считаются потенциально операбельными, и пациенты должны быть повторно обследованы после завершения лечения.

Если полная резекция не может быть выполнена хирургическим путем, этим пациентам следует провести максимальную резекцию опухоли с последующей послеоперационной лучевой терапией, если это технически возможно. Таким образом, вы можете контролировать остаточную болезнь. Системное лечение, лучевая терапия или химиолучевая терапия рекомендуются неоперабельным пациентам с обширными плевральными/перикардиальными метастазами, непереносимой инвазией крупных сосудов, поражением сердца или трахеи или отдаленными метастазами.

Хотя клинических исследований, подтверждающих преимущества наблюдения после лечения, не проводилось, мониторинг с визуализацией органов грудной клетки является оправданным, поскольку раннее вмешательство может быть более эффективным. Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN®) рекомендует проводить компьютерную томографию каждые 6 месяцев в течение 2 лет, а затем ежегодно в течение 5 лет.

Прогноз для больных карциномой тимуса зависит от стадии заболевания, возможности полной резектабельности и гистологического типа.

— Лимфомы.

Лечение зависит от типа лимфомы, ее стадии и метастазов. Большинство лимфом обычно лечат химиотерапией с последующим облучением.

• Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДМРЛ) быстро растет. Наиболее распространенным методом выбора является химиотерапия комбинацией 4-х препаратов: циклофосфамида, доксорубицина, винкристина и преднизона (так называемая СНОР) и моноклонального антитела ритуксимаба. Эта комбинация, также называемая R-CHOP, обычно назначается циклами каждые 3 недели. Поскольку этот режим содержит доксорубицин, который может повредить сердце, он не подходит для пациентов с проблемами сердца, поэтому рекомендуются другие режимы химиотерапии.
• Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома возникает в средостении и обычно рассматривается как ранняя стадия диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы.Основное лечение включает примерно 6 курсов CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон) плюс ритуксимаб (R-CHOP). Это может сопровождаться облучением средостения у соответствующих пациентов. ПЭТ/КТ обычно проводится после химиотерапии, чтобы увидеть, не осталось ли какой-либо лимфомы в грудной клетке. Если ПЭТ/КТ-сканирование не показывает активной лимфомы, за пациентом можно наблюдать без дальнейшего вмешательства. Однако, если ПЭТ/КТ показывает возможность активной лимфомы средостения, может потребоваться облучение. Часто перед началом облучения врач назначает биопсию опухоли грудной клетки, чтобы подтвердить наличие лимфомы.
• Экстранодальная маргинальная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома), является редким видом рака. Его можно лечить лучевой терапией желудка, ритуксимабом, химиотерапией, химиотерапией плюс ритуксимаб или таргетным препаратом ибрутинибом. Хлорамбуцил или флударабин можно использовать в монотерапии или в комбинации с CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) или в комбинации с CVP (циклофосфамид, винкристин, преднизон). Лечение лимфомы Ходжкина обычно начинается с химиотерапии. Например, наиболее распространенной комбинацией из 4 препаратов, используемых в США, является AVCD: адриамицин (доксорубицин), блеомицин, винбластин, дакарбазин, который вводят циклически. Лучевую терапию часто назначают после химиотерапии.

— Нейрогенные новообразования.

Хирургия является методом выбора при нейрогенных злокачественных опухолях. Процедуры включают коллатеральную торакотомию, которая дает хирургу хороший доступ к опухоли, а в последнее время — торакотомию с видеоподдержкой. Компьютерная торакальная хирургия — это минимально инвазивная процедура, при которой торакоскоп и хирургические инструменты вводятся через небольшие разрезы в грудной клетке. Эта процедура снижает травматичность доступа и обеспечивает хорошую видимость, особенно при небольших нейрогенных опухолях заднего средостения, но не идеальна для гигантских нейрогенных опухолей средостения из-за их огромного объема.

При нейрогенных опухолях гантелевидного типа необходима предоперационная оценка интрамедуллярной части опухоли для предотвращения неконтролируемого кровотечения во время операции. В этом случае рекомендуется сотрудничество торакального хирурга и нейрохирурга. При злокачественных нейрогенных опухолях средостения пятилетняя выживаемость низкая, а полная резекция возможна редко. Облучение часто используется в сочетании с предоперационной химиотерапией для уменьшения размера опухоли или после обработки края резекции.

— Герминогенные опухоли средостения.

Лечение опухолей средостения, возникающих из герминогенных опухолей, зависит от типа опухоли. Это может включать химиотерапию, хирургическое вмешательство, лучевую терапию или комбинацию этих методов лечения. из эмбриональных клеток

• Семинома средостения или дисгерминома: лечение в основном зависит от размера опухоли. Пациенты с небольшими опухолями обычно получают лучевую терапию, которая может разрушить опухоль. При более крупных опухолях химиотерапия является методом выбора. Наиболее распространена комбинация блеомицина, этопозида и цисплатина. Лучевую терапию чаще повторяют, чем химиотерапию. Если эти методы лечения не удаляют всю массу опухоли, а оставшаяся площадь составляет менее 3 см, пациенты, вероятно, будут периодически наблюдаться у врача, чтобы увидеть, растет ли опухоль снова. Если опухоль, оставшаяся после лечения, больше 3 см, врач может выбрать стандартное наблюдение или дополнительную операцию по удалению опухоли.
• Несеминоматические опухоли средостения плода. Химиотерапия является терапией первой линии при первичных несеминоматических опухолях средостения. Традиционно применяют комбинацию препаратов, наиболее распространенными из которых являются блеомицин, этопозид и цисплатин, при стандартной терапии, состоящей из 4 курсов. У мужчин с несематогенной первичной герминогенной опухолью средостения прогноз выживания хуже, чем у мужчин с семиномой средостения. После химиотерапии пациентам может быть проведена операция по удалению оставшейся опухоли. Оптимальная долгосрочная стратегия выживания у пациентов с несеминоматической герминогенной опухолью средостения до сих пор не установлена. В исследовании Университета Индианы описан 31 пациент с несеминоматической герминогенной опухолью средостения, получавших цисплатин, блеомицин и винбластин (20 пациентов) или этопозид (11 пациентов) с последующей хирургической резекцией; Пятнадцать (48%) пациентов достигли безрецидивной долгосрочной выживаемости. В ретроспективном исследовании 64 пациентов с несеминоматической герминогенной опухолью средостения (НМРЛ), проходивших лечение во Франции с 1983 по 1990 г., общая 2-летняя выживаемость оценивалась в 53%.Недавно 5-летняя общая выживаемость составила 45%, согласно международному анализу 141 больного НМРЛ из 11 онкологических центров, лечившихся в 1975-1996 годах в США и Европе.Переменные лечения, которые могут определить выживаемость, включают продолжительность химиотерапии, использование дополнительных противораковых препаратов, таких как антрациклины, алкилирующие агенты, и продолжительность операции.

Прогноз

Прогноз зависит от типа рака, причины и реакции на лечение (дополнительную информацию о прогнозе см. в разделе «Лечение»).