Что такое пигментный ретинит?
Воспадание Volleyage Volleyage включает в себя большую группу наследственных визуальных расстройств, которые вызывают прогрессирующее дегенерацию сетчатки, светочувствительной мембраны, охватывающей внутреннюю часть глаза. Периферическое (или боковое) видение постепенно ухудшается и в большинстве случаев со временем теряется. В этих условиях центральное видение обычно сохраняется для более позднего этапа. Некоторые формы заболевания могут быть связаны с глухотой, ожирением, заболеванием почек и различными другими общими проблемами со здоровьем, включая центральную нервную систему и нарушения метаболий, а иногда и с хромосомными нарушениями.
Признаки и симптомы
Пигмент ретинита обычно начинается с визуальных нарушений ночью или с низким содержанием света (т. е. Трудность с видением в слабо освещенной среде или в сумерках, или с адаптацией к слабым свете или восстановлению функций после более длительного воздействия света). Обычно это сопровождается растущей осведомленностью о потере периферического зрения у человека, пострадавшего от этой болезни.
Симптомы встречаются чаще в возрасте до 40 лет, но более ранних и более поздних форм волейбола пигментаза. Характерно характерно, что симптомы постепенно развиваются со временем. Внезапное появление тех же симптомов должно указывать на разную причину, например, аутоиммунный процесс. Пожилые люди, которые внезапно появляются эти симптомы, особенно уязвимы для их возникновения в результате рака (так называемая паранеопластическая ретинопатия, которая часто происходит одновременно с повреждением визуального нерва).
Темп и степень прогрессирования потери зрения в воспалении окрашивания волейбола может быть разным. Потеря периферического зрения в этом заболевании особенно хорошо описана различными авторами. Различные исследования показали, что наиболее переменным аспектом является возрастом симптомов. Это может варьироваться не только в зависимости от семьи и подтипа заболеваний, но и внутри семьи. Однако в более поздний период темпы и способ прогрессирования показывают тенденцию к выполнению довольно предсказуемого и стереотипного экспоненциального рисунка. Эта диаграмма означает, что у пациентов в первом десятилетии симптоматического заболевания темпы прогрессии заболевания медленнее, затем ускоряется в течение следующих двух десятилетий и снова снимает в оставшийся период жизни. Если заболевание касается других членов семьи, темпы прогресса заболеваний в этой семье часто похожи, но и в этом аспекте существует определенная степень вариации.
Некоторые пациенты из ретинита пигментных или связанных с ними расстройства имеют сложные демонстрации, влияющие на другие органы, которые называются «командами». Наиболее распространенные ассоциации пигментаса ретинита от общего (так называемой «системой») проблем со здоровьем, вызывающими эти более сложные команды, потери и ожирение и ожирение.
Причины
Ретинит Пигментность является группой наследственных, прогрессивных заболеваний, которые могут быть унаследованы в виде рецессивных аутосомных, аутосомных доминантных или X-связанных рецессивных. Также могут быть варианты заболеваний, унаследованных после матери, проходили через митохондриальную ДНК.
Около половины всех случаев изолированы (то есть нет семейной истории болезни). Пигмент ретинита может происходить один или в сочетании с одним из нескольких других редких заболеваний. Более 60 системных заболеваний показывают определенный тип изменений волейбола, похожих на пигмент ретинита.
Заболевания унаследованные автосмыслово доминирующие происходят, когда только одна копия гена является автомобильным перевозчиком (мутация), который сама достаточна и необходима для возникновения заболевания. При доминирующих расстройствах ненормальный ген может быть унаследован от одного из родителей или может быть результатом новой мутации у человека, пострадавшего от этой болезни. Риск передачи неверного гена пострадавшего от заболевания родителей для потомства составляет 50% в каждой беременности, независимо от родителя и ребенка. Однако при некоторых формах доминантного заболевания, включая некоторые типы доминантного пигментного ретинита, у пациентов, которые наследуют мутантный ген, заболевание не развивается или развивается очень легкая форма заболевания из-за явления, известного как неполная пенетрация. Ген RP11 (PRPF31), который вызывает аутосомно-доминантный пигментный ретинит, особенно чувствителен, что делает его серьезной диагностической проблемой. Дети, которые не наследуют вариант гена, вызывающий аутосомно-доминантное заболевание, даже если они родились от больных родителей, не могут заболеть этим заболеванием.
Аутосомно-рецессивное заболевание возникает, когда человек наследует мутации в одном и том же гене от каждого родителя. Если у человека есть один нормальный ген и один ген болезни, он будет носителем болезни, но обычно бессимптомно. Риск того, что два родителя-носителя передадут измененный ген и родят больного ребенка, составляет 25% при любой беременности. Риск рождения ребенка-носителя составляет 50% при любой беременности. Вероятность того, что ребенок получит нормальные гены этого признака от обоих родителей, также составляет 25%. Риск одинаков для мужчин и женщин. Все дети, рожденные от кого-то с аутосомно-рецессивным заболеванием, получат одну копию измененного гена от больного родителя. Следовательно, они будут такими же здоровыми носителями, как и родители больного. Ребенок, рожденный от пациента с аутосомно-рецессивным заболеванием, может быть поражен болезнью только в том случае, если больной родитель связан с кем-то, кто несет мутацию в том же гене, который вызывает заболевание пациента. В этом случае существует 50% риск заражения ребенка. Если больной человек занимается сексом с другим больным человеком из-за мутации в том же гене, риск рождения ребенка с таким же генетическим заболеванием составляет 100%, если ген, вызывающий заболевание, одинаков у обоих родителей.
Поскольку большинство людей несут несколько аномалий в своих генах, близкие родственники (родственники) родителей с большей вероятностью, чем неродственные родители, несут одну и ту же аномалию в одном из генов, что увеличивает риск рождения детей с аутосомно-рецессивным генетическим заболеванием. Эти дети обычно несут одинаковые изменения в обеих копиях своих генов (гомозиготные). Однако в большинстве случаев аутосомно-рецессивные заболевания возникают в результате случайного сочетания двух неосознанно здоровых носителей, каждый из которых обычно несет отдельную мутацию в одном и том же гене (компаундная гетерозигота).
Сцепленные с Х-хромосомой рецессивные генетические заболевания — это состояния, вызванные дефектом гена на хромосоме Х. У женщин две Х-хромосомы; однако одна из Х-хромосом «выключается» или инактивируется во время развития, этот процесс называется «лионизацией», и все гены на этой хромосоме инактивируются. Лионизация — это случайный процесс, который варьируется от ткани к ткани; в тканях он также может варьироваться от клетки к клетке. Женщины с геном болезни на одной Х-хромосоме являются носителями болезни. В результате процесса лизиса у большинства женщин-носителей в каждой ткани экспрессируется около 50% нормального X и 50% мутантного X, и обычно проявляются только более легкие симптомы заболевания.
Из-за случайности процесса лизиса из этого правила бывают исключения, особенно когда инактивация одной копии Х-хромосомы значительно «смещена» в пользу одной из копий. Если преобладает нормальная копия, женщины-носители могут оставаться полностью бессимптомными. Если преобладает мутантная копия, носители могут быть поражены так же сильно, как и носители-мужчины. Иногда характер и степень инактивации Х-хромосомы будут варьироваться от глаза к глазу, и в результате у носителей может быть значительно асимметричное заболевание (например, один глаз поражен сильно, а другой менее тяжело). Это не редкость у носителей пигментного ретинита, сцепленных с Х-хромосомой.
В отличие от женщин, у мужчин есть только одна хромосома X. Если мужчина унаследует хромосому X, содержащую ген болезни, у него разовьется болезнь. Мужчина с Х-хромосомой передаст ген болезни всем своим дочерям, и его дочери будут носительницами болезни. Мужчина не может передать ген X своим сыновьям, потому что Y-хромосома (а не X-хромосома) всегда передается потомству мужского пола. Женщина-носитель Х-хромосомы имеет 50%-й шанс рождения дочери-носителя при каждой беременности, 50%-й шанс рождения здоровой дочери, 50%-й шанс рождения больного сына и 50%-й шанс рождения здорового ребенка. сын.
В последние годы достижения в области молекулярной генетики повлияли на понимание и классификацию наследственных заболеваний сетчатки, возможно, больше, чем любая другая группа глазных заболеваний, при этом было картировано более 210 различных генов (т. е. было идентифицировано их приблизительное расположение на одной хромосоме) и более 170 (т.е. точно идентифицированные локализованные и обнаруженные у них мутантные формы пигментного ретинита).
Затронутые группы населения
Пигментный ретинит как группа нарушений зрения поражает от 1 из 3000 до 1 из 4000 человек во всем мире. Учитывая, что в настоящее время население мира составляет более 7,5 миллиардов человек, можно предположить, что примерно от 1,77 до 2,35 миллионов человек во всем мире страдают одним из этих заболеваний. За исключением возрастной дегенерации желтого пятна и глаукомы, генетические причины которых сложны и включают более одного гена одновременно (называемые «полигенными» нарушениями), пигментоз сетчатки является наиболее частой причиной наследственной слепоты.
Диагностика
Заболевание диагностируется на основании электроретинографии (ЭРГ), показывающей прогрессирующую потерю функции фоторецепторов, исследования поля зрения и визуализации сетчатки [в основном оптической когерентной томографии и аутофлуоресценции глазного дна, которые показывают подробные микроанатомические особенности, невидимые невооруженным глазом]. Молекулярно-генетическое тестирование мутаций во многих генах, связанных с пигментным ретинитом, доступно для подтверждения диагноза.
Стандартные методы лечения
— Пищевые добавки.
Схема лечения пациентов с пигментным ретинитом изменилась за последние два десятилетия. Шестилетнее исследование пациентов в возрасте от 18 до 49 лет, проведенное в Гарвардской медицинской школе при поддержке Национального института глаз и Фонда по борьбе со слепотой, показало, что люди, которые дополняли свой обычный рацион 15 000 МЕ (международных единиц) пальмитата витамина В сутки наблюдалось более медленное снижение функции сетчатки, чем у тех, кто получал только следующие количества. Обратите внимание, что пальмитат — это особая форма витамина А, используемая в этом исследовании.
Бета-каротин должен метаболизироваться в печени и расщепляться до витамина А, прежде чем он усваивается организмом. Скорость всасывания и метаболизма бета-каротина значительно варьируется от человека к человеку, а также от человека к человеку в зависимости от других факторов. Следовательно, бета-каротин, хотя и является предшественником витамина А, не является подходящей заменой пальмитата витамина А.
Исследование также показало, что ежедневное потребление 400 МЕ витамина Е на самом деле ускоряет прогрессирование заболевания сетчатки, поэтому пациентам с пигментным ретинитом не рекомендуется принимать добавки с витамином Е в дополнение к тому, что обеспечивается регулярной сбалансированной диетой. Это означает, что практически все пациенты с пигментным ретинитом не должны принимать непатентованные поливитамины, богатые как бета-каротином (но не пальмитатом витамина А), так и витамином Е, а также некоторые другие добавки, влияние которых на прогрессирование заболевания в настоящее время известно.
Длительное использование этих схем с пальмитатом витамина А кажется безопасным, хотя пожилые пациенты должны знать, что есть некоторые доказательства (хотя и неубедительные) того, что добавки витамина А могут способствовать дальнейшей потере плотности костей, усугублению остеопороза и, таким образом, увеличению риска перелома бедра. В этих случаях может быть целесообразным провести тест плотности костной ткани и, если присутствует остеопороз, провести соответствующее лечение основного заболевания до начала приема витамина А, а затем внимательно следить за профилями плотности костной ткани. Кроме того, было задокументировано неблагоприятное взаимодействие между курением и бета-каротином.
Метаанализ 2010 года, проведенный Druesne et al., который включал 9 рандомизированных контролируемых испытаний добавок β-каротина, подтвердил повышенный риск развития рака среди курильщиков и рабочих, работающих с асбестом, потребляющих более 20 мг β-каротина в день. Таким образом, поскольку курильщики, принимающие такие добавки, имеют повышенный риск развития рака легких, курильщики не должны принимать добавки с витамином А или бета-каротином, а курильщики с пигментным ретинитом не должны начинать принимать добавки с пальмитатом витамина А до тех пор, пока не будет завершена эффективная программа отказа от курения. Если вы принимаете добавки пальмитата витамина А, рекомендуется каждые 1-2 года контролировать функцию печени, даже при отсутствии заболеваний печени. Пациенты с пигментным ретинитом и заболеваниями печени могут не переносить полную дозу рекомендованной добавки витамина А, и решение о применении и дозировке должно приниматься лечащим врачом в индивидуальном порядке.
Следует также отметить, что больше не значит лучше. Поскольку длительный прием высоких доз витамина А (например, выше 20 000 МЕ) может вызвать некоторые побочные эффекты, такие как заболевания печени, пациентам не следует принимать такие высокие дозы добавок, если только это не предписано врачом, и если не проводится регулярный прием добавок. на регулярной основе.контроль функции печени.
Добавки официально не изучались у детей. Поэтому точная доза для детей с этим заболеванием неизвестна. Однако можно предположить, что доза 15 000 МЕ предназначена для взрослого человека со средней массой тела 80 кг (около 175 фунтов). Исходя из этих значений, суточная доза составляет 15 000 МЕ. можно экстраполировать на 188 МЕ на кг массы тела (или примерно 86 МЕ на фунт массы тела) и корректируется эмпирически с использованием таблиц роста. Кроме того, потребление витамина А может вызвать пороки развития плода во время беременности. Самый высокий риск был обнаружен у женщин, принимавших более 10 000 МЕ витамина А в день (называемый пороговым уровнем), и особенно у женщин, принимавших высокие добавки в течение первых 7 недель беременности. При превышении этой дозы риск развития некоторых специфических пороков развития оценивается примерно в 1 из 57 (или примерно в 1,8%). Таким образом, женщины детородного возраста должны соблюдать осторожность при приеме добавок витамина А и либо избегать беременности при приеме добавок 15 000 МЕ в день, либо контролировать частоту своих менструальных циклов во время приема добавок и прекращать или сокращать прием добавок витамина А сразу же, как только они понимают, что беременны. Женщинам, которые планируют забеременеть, следует рассмотреть возможность сокращения приема добавок до уровня менее 10 000 МЕ в день или, возможно, полного прекращения приема добавок витамина А, пока они активно пытаются забеременеть. Тем не менее, кажется, что добавки витамина А во время беременности не следует полностью избегать. Использование и дозировка любых добавок во время или во время беременности должны быть тщательно обсуждены с отдельными пациентами и их врачами.
Дальнейшее исследование, проведенное той же группой в Гарварде, показало, что дополнительные краткосрочные преимущества могут быть получены при лечении пациентов с пигментным ретинитом при ежедневном приеме 15 000 МЕ пальмитата витамина А в сочетании с 1200 мг докозагексаеновой кислоты (ДГК), жирной кислоты омега-3. кислота, которая является ключевым компонентом рыбьего жира. Кроме того, текущие рекомендации по лечению включают рыбную диету, богатую омега-3, для тех, кто уже принимает добавки витамина А, поскольку анализ подгрупп предполагает потенциально пагубное влияние начала приема добавок ДГК на тех, кто уже принимает добавки витамина А.
В дополнительном исследовании, проведенном той же группой в Гарварде, недавно сообщалось о снижении скорости выпадения полей зрения у пациентов с пигментным ретинитом, которые принимали 12 мг лютеина в день в дополнение к ранее изученному режиму приема витамина А в дозе 15 000 МЕ, по сравнению с теми, кто принимал принимал только витамин А. И.
В другом исследовании изучалось использование добавок DHA у детей и молодых людей с Х-сцепленным заболеванием, которое было проведено Southwest Retina Foundation. В этом исследовании были проверены потенциальные преимущества более высокой дозы ДГК, чем ранее тестировались на тот же тип пигментного ретинита. Результаты не показали статистически значимого снижения электроретинографической потери функции по сравнению с плацебо, но было значительное снижение потери поля зрения в группе ДГК.
Пациенты с менее распространенными заболеваниями, которые могут быть связаны с пигментным ретинитом, не оценивались в этих исследованиях добавок. Кроме того, некоторые пациенты, например пациенты с тяжелым заболеванием, не были включены. Поэтому, основываясь на результатах этих исследований, нельзя дать окончательных рекомендаций относительно приема витамина А у этих пациентов.
— Лечение кистозного макулярного отека.
Распространенным осложнением пигментного ретинита является образование небольших очагов жидкости в центре сетчатки, называемых кистозным макулярным отеком (КМО). CME может вызвать значительное снижение центральной остроты зрения, а также нечеткость зрения и блики. Нелеченые дегенеративные изменения ткани сетчатки могут привести к образованию отверстия в макуле в результате разрыва центральной, более крупной кисты. Благодаря современным методам визуализации, доступным офтальмологам в клинических условиях, выявление изменений ЦМР стало намного проще и точнее. Это осложнение можно эффективно лечить с помощью пероральных (таблетки) или местных (глазные капли) препаратов из так называемых ингибиторы карбоангидразы, такие как ацетазоламид или метазоламид (таблетки) и дорзоламид или бринзоламид (глазные капли).
Хотя не все пациенты реагируют на эти методы лечения, было показано, что эти препараты уменьшают и часто устраняют кистозные изменения сетчатки у пациентов с пигментным ретинитом, улучшая остроту зрения в краткосрочной перспективе и улучшая общий функциональный прогноз в долгосрочной перспективе. Некоторые побочные эффекты могут возникать при приеме этих препаратов, но большинство из них можно контролировать. Пациентам с аллергией на сульфаниламидные препараты не следует принимать ингибиторы углеводов. Также было показано, что ингибиторы карбоангидразы эффективны в уменьшении или устранении кистозных поражений у пациентов с аналогичными результатами из-за другой проблемы, называемой пятнистым ретиношизисом.
Поскольку также вероятен воспалительный компонент ЦМР, а у пациентов с пигментным ретинитом и кистозным макулярным отеком сообщалось о повышенной частоте определенных антител в кровотоке, кортикостероиды использовались не по назначению и вводились приблизительно (т. е. периокулярно) или непосредственно внутрь. глаза (т.е. интравитреально) у пациентов с пигментным ретинитом и кистозным макулярным отеком также пробовали у некоторых пациентов, которые не реагируют на ингибиторы карбоангирадазы, и сообщалось о переменных успехах. Однако внутривенное использование этих препаратов повышает риск других осложнений, таких как глаукома или катаракты, и внутри глазного яблока (эндофталмита) во всех внутривенных инъекций. Инъекции пробуждения значительно снижают риск глаукомы и катаракты и не вызывают эндофттеллита. В последние годы появился новый препарат ацетонидов Triamcinolone, специально разработанный для внутривенных инъекций. Также доступны устройства занятости с медленным высвобождением (дексаметазон и ацетонид флуоцинолона). Например, было показано, что внутривенные имплантаты с дексаметазоном улучшают анатомические и функциональные результаты в устойчивых промежуточных супругах, связанных с пигментом ретинита. Предварительные отчеты предполагают, что для предотвращения рецидива могут потребоваться несколько имплантатов.
Пилотное исследование 5 участников, спонсируемых Национальным глазом, показало, что 100 мг миноциклина, тетрациклин антибиотик, два раза в день, снижается CMR, связанным с воспалением окрашивания волейбола. Это также приводит к противовоспаличным миноциклинным свойствам.
— поддерживающие агенты.
Люди с воспалением по окрашению волейбола могут использовать визуально нарушенные камеры и другие помощники устройства, как их ухудшение глаз. Кроме того, генетическое консультирование будет полезно для людей, затронутых заболеванием и их семьями. Хотя исследования по лишению света в болезни было сделано много лет назад без каких-либо результатов, существует опасения, что ущерб света может сыграть роль в ухудшении вырождения волейбола в некоторых вариантах осуществления пигментированного ретинита. Эти страхи частично поддерживаются недавними доказательствами, что затягивают заболевание у собаки, естественно, затронутой мутацией в гене родопсина (RHO) в результате воздействия света. Поэтому для осуществления осторожности, все пациенты с этим заболеванием рекомендуются носить солнцезащитные очки снаружи и избежать чрезмерного и ненужного воздействия на чрезмерный свет.
Прогноз
Прогноз для пациентов с ретинитом пигментас зависит от возраста заболевания и наследства. В случае аутосомной рецессивной формы, раннее начало симптомов, следует ожидать серьезной потери зрения и ночной слепоты. Доминирующее автосомальное проявление наименее тяжело и связано с более постепенным появлением симптомов позже в жизни. Самая серьезная потеря зрения происходит в рецессивной форме связанного с хромосомной болезнью. Ожидается, что туннельное зрение будет окончательным ходом всех форм воспаления сетчатки красителя, и почти все пациенты с этим расстройством будут законно слепыми в какой-то момент прогресс заболевания. К счастью, общая потеря зрения возникает редко, потому что функции желтого пятна обычно позволяют восприятие света даже после потери фокуса зрения.
