Первичный гиперпаратиреоз: что это такое, причины, симптомы, лечение

Статьи

Что такое первичный гиперпаратиреоз?

Первичный гиперпаратиреоз (ПГТ) — это состояние, при котором паращитовидные железы вырабатывают слишком много паратиреоидного гормона и уровень кальция в крови повышается. Паращитовидные железы являются частью эндокринной системы, сети желез, которые выделяют гормоны в кровоток, откуда они попадают в различные области тела. Эндокринные железы выделяют гормоны, регулирующие химические процессы (метаболизм), влияющие на функции различных органов и деятельность в организме.

Гормоны принимают участие во многих жизненных процессах, в т.ч. регулируют частоту сердечных сокращений, температуру тела и артериальное давление, а также дифференциацию и рост клеток и модулируют некоторые метаболические процессы. На шее четыре крошечных паращитовидных железы. Они размером с горошину. Гормон паращитовидной железы (наряду с витамином D) является основным регулятором уровня кальция в крови. Он также влияет на уровень фосфора в крови, рост костей и активность костных клеток.

У большинства людей с PST симптомы отсутствуют или проявляются только в очень легкой форме. Первичный гиперпаратиреоз в основном поражает скелет и почки, но иногда может поражаться сердце, пищеварительный тракт и нервная система. Около 80-85% случаев PHPT вызваны доброкачественной опухолью, называемой аденомой, которая обычно располагается в одной из четырех паращитовидных желез.

Признаки и симптомы

— Бессимптомный первичный гиперпаратиреоз.

Наиболее частое проявление первичного гиперпаратиреоза — это когда врачи обнаруживают высокий уровень кальция в крови, но без сопутствующих симптомов. Это также называется бессимптомной гиперкальциемией. Некоторые люди с бессимптомным PHPT сообщают об утомляемости, слабости, легкой депрессии или умеренных когнитивных нарушениях, таких как легкая концентрация или проблемы с памятью. Пациенты также могут испытывать потерю костной массы (низкая минеральная плотность костной ткани) и «молчаливые» камни в почках и переломы позвоночника, обнаруженные при визуализации. В конце концов, бессимптомный первичный гиперпаратиреоз может прогрессировать, и у пациента могут появиться симптомы, наблюдаемые при классическом PHPT.

— Классический первичный гиперпаратиреоз.

Характерным признаком первичного гиперпаратиреоза является образование кальциевых камней в почках (нефролитиаз). Почечнокаменная болезнь может вызывать боли в спине в области почек (почечная колика) и боли внизу живота. Иногда почки могут быть повреждены, и они могут не функционировать так эффективно, как должны (хроническая почечная недостаточность).

Пациенты могут терять минеральную плотность костей, что может способствовать истончению и ослаблению костей (остеопороз). Пациент может быть предрасположен к переломам костей и может испытывать боли в костях.

PGPT может вызывать форму заболевания костей, называемую муковисцидозом. Однако это редкое явление. Пациенты склонны к переломам и могут иметь другие аномалии скелета, а также боль или болезненность в костях в пораженных областях. Воспаление костей при муковисцидозе возникает на запущенной стадии заболевания.

Есть много неспецифических симптомов, связанных с классическим первичным гиперпаратиреозом. Неспецифический означает, что симптомы являются общими для многих различных заболеваний. Эти симптомы включают:

  • непреднамеренная потеря веса;
  • рвота;
  • тошнота;
  • запор;
  • Неестественно сильная, неугасающая жажда (полидипсия);
  • частое мочеиспускание (полиурия).

Некоторые люди с этим заболеванием чувствуют себя слабыми и усталыми.

Многие люди с первичным гиперпаратиреозом сообщают о нейропсихиатрических симптомах, включая депрессию, раздражительность, психоз и снижение социального взаимодействия. Возможны когнитивные нарушения, то есть могут быть проблемы с концентрацией или памятью, или люди могут испытывать недостаток ясности ума («мозговой туман»).

Иногда PHPT может быть связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями, включая высокое кровяное давление (гипертония), нерегулярный сердечный ритм (аритмия), увеличение и утолщение левого нижнего желудочка (гипертрофия желудочков) и утолщение сосудов из-за накопления кальция (кальцификации). и клапаны кровеносной системы. Сердечно-сосудистые заболевания часто наблюдаются у людей с тяжелым первичным гиперпаратиреозом. Многие вопросы, связанные с взаимосвязью между ВБП и сердечно-сосудистыми заболеваниями, до конца не изучены (например, основные причины сердечно-сосудистых проблем, их реакция на лечение и т. д.). Продолжаются исследования, чтобы лучше понять эти два состояния и то, как они взаимодействуют или влияют друг на друга.

— Нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз.

Это заболевание характеризуется высоким уровнем паратироидного гормона, но нормальным уровнем кальция в крови. Симптомы этой формы первичного гиперпаратиреоза включают камни в почках, потерю костной массы и хрупкость костей, которые могут быть склонны к переломам (остеопороз). Многое в этой болезни остается неизвестным или до конца не изученным. Некоторые исследователи считают, что нормокальциемическая форма PHPT может быть ранней или легкой формой классического PHPT.

— Кризис паращитовидных желез (гиперкальциемия).

Паращитовидный криз — редкое осложнение первичного гиперпаратиреоза. У пациентов развивается тяжелая, опасная для жизни гиперкальциемия. Симптомы могут включать изменения психического статуса, заболевания костей, обезвоживание и камни в почках. Иногда тошнота, рвота и сильная боль в животе. У некоторых людей с гиперкальциемией или гиперпаратиреозом легкой степени позже развивается гиперкальциемический криз (острая паращитовидная недостаточность). Для других первым признаком болезни может быть гиперкальциемический криз.

Причины и факторы риска

Наиболее частой причиной первичного гиперпаратиреоза является небольшая доброкачественная опухоль, называемая аденомой. Обычно одна аденома формируется в одной из четырех паращитовидных желез, но возможно и большее количество аденом в нескольких паращитовидных железах. Аденома паращитовидных желез делает пораженную железу сверхактивной. Множественная гиперплазия желез составляет около 6-12%. Это заболевание характеризуется увеличением нескольких паращитовидных желез из-за увеличения скорости их клеточного воспроизводства. Множественная гиперплазия желез возникает случайно (спорадически) или как часть более крупного генетического синдрома. Двойные аденомы составляют около 2-5%.

Ученые не знают, почему возникают аденомы в паращитовидных железах. В большинстве случаев они возникают спорадически и обычно не имеют семейного анамнеза. Иногда генетические факторы могут играть роль в развитии PHPT. В спорадических формах эти генетические изменения происходят после оплодотворения эмбриона и не передаются по наследству (соматическая мутация). При аденомах паращитовидных желез наблюдаются различные генетические изменения (например, перестройки, мутации и т. д.).

При наследственных формах первичного гиперпаратиреоза изменения как онкогенов, так и генов-супрессоров опухолей происходят чаще, чем в общей популяции. Онкогены вызывают неконтролируемый рост при повреждении одной из их парных копий (аллелей). Гены-супрессоры опухолей обычно ограничивают или останавливают рост клеток. Эти варианты передаются от родителей или возникают случайно, без семейного анамнеза (новая мутация).

PGPT можно рассматривать как часть более крупного генетического заболевания, включая множественную эндокринную неоплазию 1 типа, множественную эндокринную неоплазию 2A типа, гиперпаратиреоз опухоли челюсти или изолированную семейную первичную гиперкальциемию. Это крайне редкие нарушения.

Люди, перенесшие облучение головы и шеи, подвергаются большему риску развития первичного гиперпаратиреоза, часто через 20-40 лет после облучения.

Паращитовидные железы выделяют гормоны в ответ на низкий уровень кальция. При PHPT они выделяют гормоны, когда организму не нужен кальций (повышенная активность). Повышенный уровень паратироидного гормона заставляет кости выделять больше кальция в кровоток, что приводит к повышенному уровню кальция (гиперкальциемия). Признаки и симптомы первичного гиперпаратиреоза развиваются из-за повышенного уровня паратироидного гормона и гиперкальциемии. Кальций — это минерал, который хранится в костях. Это важно для здоровья костей и зубов. Кальций также играет важную роль в сердечно-сосудистой системе, сокращениях мышц, свертывании крови и передаче нервных импульсов. Витамин D также помогает регулировать уровень кальция, а люди с ИБС испытывают дефицит витамина D.

Затронутые группы населения

Оценки распространенности первичного гиперпаратиреоза во всем мире различаются. Большинство людей, страдающих этим заболеванием, более 80% во всем мире, не имеют никаких симптомов. Люди с симптомами, особенно тяжелыми, в развитых странах встречаются реже. Первичный гипертиреоз может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего он поражает людей старше 50 лет. Наиболее высока распространенность среди лиц афроамериканского происхождения, за которыми следуют европеоиды. У женщин вероятность развития этого заболевания примерно в три раза выше, чем у мужчин.

Заболеваемость PHPT составляет 20-200 новых случаев на 100 000 жителей. В США ежегодно регистрируется около 100 000 случаев, при этом показатель заболеваемости составляет 15,4 случая на 100 000, а среди пожилых людей — 150 случаев на 100 000. В Европе этот показатель выше и составляет в среднем 300 случаев на 100 000 человек.

Близкие по симптомам расстройства

Некоторые признаки или симптомы следующих заболеваний могут быть похожи на симптомы первичного гиперпаратиреоза (PHPT). Сравнения могут быть полезны при дифференциальной диагностике.

  • Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия — это генетическое заболевание, при котором происходит изменение гена белка, который определяет уровень кальция в крови (рецептор кальция). Иногда изменение происходит в другом гене. Как и при первичном гиперпаратиреозе, количество кальция в крови повышено. Уровень паратиреоидного гормона обычно находится в верхнем нормальном диапазоне. У людей с этим заболеванием уровень кальция в крови выше, чем у обычного населения, и это «нормально» для их организма. Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия отличается от первичного гиперпаратиреоза низким уровнем кальция в моче, семейным анамнезом и в некоторых случаях генетическим тестированием. Хирургическое вмешательство не является лечением и почти никогда не показано при семейной гипокальциурической гиперкальциемии.
  • Изолированный семейный гиперпаратиреоз — редкое генетическое заболевание, характеризующееся повышенной активностью паращитовидных желез. У пациентов высокий уровень кальция в крови, что может вызвать слабость, усталость, высокое кровяное давление, камни в почках и ослабленные кости, склонные к переломам (остеопороз). Семейный изолированный гиперпаратиреоз вызывается вариантами генов, включая гены MEN1, CDC73 и CASR, и диагностируется, когда нет других связанных эндокринных заболеваний, кроме PHPT. Эти варианты наследуются по аутосомно-доминантному типу. Иногда причина заболевания неизвестна, и невозможно обнаружить никаких изменений в этих генах, что позволяет предположить, что изменения в других генах могут быть причиной семейного изолированного гиперпаратиреоза.
  • Рак паращитовидных желез — редкая форма рака, поражающая паращитовидные железы. Это происходит примерно у 1% или менее людей с первичным гиперпаратиреозом. У пациентов обычно очень высокий уровень кальция в крови (гиперкальциемия), и они могут испытывать усталость, слабость, запоры, депрессию и спутанность сознания. Также они могут испытывать боли в костях, склонны к переломам и камням в почках. Большинство пациентов с этой формой рака имеют вариант гена CDC73. Рак паращитовидной железы может возникнуть сам по себе или как часть более крупного генетического заболевания. Основной метод лечения — операция по удалению пораженной ткани околощитовидной железы. В сочетании с хирургическим вмешательством иногда используется медикаментозная терапия для снижения уровня кальция в крови.
  • Вторичный гиперпаратиреоз относится к людям, у которых гиперпаратиреоз (высокий уровень паратиреоидного гормона при нормальном уровне кальция в крови) вызван другим заболеванием. К ним могут относиться хроническое заболевание почек, недостаток кальция в пище, нарушения всасывания и серьезный дефицит витамина D. В некоторых случаях вторичный гиперпаратиреоз обратим путем лечения основной причины.

Диагностика

Диагностика PHPT в основном основана на анализах крови и мочи. Кроме того, проводится тщательная клиническая оценка симптомов и семейный анамнез, а также ряд специализированных тестов для определения причины, воздействия на скелет и почки и необходимости хирургического вмешательства. У людей с нефролитиазом можно заподозрить первичный гиперпаратиреоз.

— Тесты и экзамены.

Обычные анализы крови, которые проверяют наличие многих заболеваний (биохимические скрининговые тесты), могут выявить повышенный уровень кальция. Для этого расстройства характерен повышенный уровень кальция, но он может быть вызван другими причинами. Для определения уровня паратироидного гормона в крови могут быть проведены тесты, позволяющие измерить количество вещества. Повышенный уровень кальция и паратироидных гормонов указывает на диагноз первичного гиперпаратиреоза.

Нормокальциемический первичный гиперпаратиреоз обычно диагностируется у людей с низкой плотностью костей, когда проверяются и обнаруживаются высокие уровни циркулирующего паратироидного гормона и нормальный уровень кальция. В таких ситуациях следует исключить причины вторичного нормокальциемического гиперпаратиреоза, такие как дефицит витамина D или почечная недостаточность.

Для измерения минеральной плотности костей рекомендуется метод, называемый двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (DXA). Во время этого обследования человек лежит на столе, а роботизированная рука перемещается по исследуемой области. Узкий пучок низкоэнергетических рентгеновских лучей используется для измерения плотности костей. Некоторым пациентам рекомендуется сделать рентген позвоночника для выявления скрытых переломов позвоночника.

Иногда для обнаружения молчаливых камней в почках может использоваться компьютерная томография или ультразвуковое исследование. При компьютерной томографии компьютер и рентгеновские лучи используются для создания изображения определенных тканевых структур, показывая участки определенных тканевых структур. Ультразвук использует отраженные звуковые волны для создания изображений внутренних органов и других структур. Ультразвук — это исследование, в котором используются высокочастотные звуковые волны для создания частей органов и тканей тела. Это устройство производит звуковые волны, которые отражаются и записываются, а затем преобразуются в изображения с помощью компьютера.

Анализ крови может проводиться специально для выявления дефицита витамина D. 24-часовой сбор мочи рекомендуется для оценки уровня кальция и некоторых других химических веществ. Это может помочь врачам определить состояние почек и риск образования камней в почках.

Стандартные методы лечения

Хирургия — это основной вариант лечения первичного гиперпаратиреоза. Бдительное ожидание и прием лекарств также могут улучшить лечение некоторых пациентов.

— Хирургическое вмешательство.

Хирургическое удаление паращитовидных желез (паратиреоидэктомия) — единственно возможное лечение первичного гиперпаратиреоза. Операция, проведенная опытным хирургом, может успешно вылечить болезнь у 95% людей. Предпочтительной хирургической процедурой при единственном поражении паращитовидной железы является малоинвазивная паратиреоидэктомия, которая выполняется в амбулаторных условиях. Хирург сделает небольшой разрез на шее, чтобы удалить пораженную железу. Эта процедура выполняется с использованием методов визуализации, чтобы сначала идентифицировать и локализовать пораженную паращитовидную железу. Малоинвазивная процедура становится все более распространенным методом терапии.

Более обширная процедура называется открытой паратиреоидэктомией. Во время этой процедуры хирург идентифицирует все четыре паращитовидные железы, чтобы определить, какие из них будут затронуты во время операции. Эта процедура требует разреза, обычно в средней и нижней частях шеи. Кожа откинута назад, а мышцы разделены, так что хирург может видеть каждую паращитовидную железу. Биопсия, при которой берется небольшой образец ткани и рассматривается под микроскопом, проводится на всех пораженных паращитовидных железах. Эта операция очень эффективна, но более инвазивна. Открытая паратиреоидэктомия используется, когда пораженная паращитовидная железа не может быть визуально осмотрена перед операцией, или когда поражены несколько желез.

Методы визуализации, включая ультразвук, технетрилсцинтиграфию и другие методы, такие как компьютерная томография высокого разрешения, используются для выявления пораженных паращитовидных желез и оказания помощи хирургу во время операции. Сцинтиграфия Технетрил использует технетрил, радиоактивное соединение. Это соединение вводится пациенту и в конечном итоге всасывается при гиперпаратиреозе. Эта взаимосвязь видна с помощью специальной камеры, позволяющей выявить гиперпаратиреоз.

Хирургическое вмешательство рекомендуется всем пациентам с симптоматической PHPT (у которых есть конституциональные симптомы, связанные с высоким уровнем кальция, такие как тошнота, рвота и т. д., У которых развиваются камни в почках, есть переломы, связанные с этим заболеванием, а также у пациентов с муковисцидозом). Пациентам с бессимптомным течением заболевания и без противопоказаний операция также может быть полезна.

Пациенты с гиперпаратиреозом легкой степени, которые не подвергались хирургическому вмешательству, должны регулярно наблюдаться, чтобы определить, прогрессирует ли заболевание. Избегайте обезвоживания, употребляя много жидкости и избегая диуретиков, которые увеличивают частоту мочеиспускания. У таких пациентов следует контролировать функцию почек и оценивать минеральную плотность костной ткани, чтобы обнаружить любое снижение или изменение.

— Беспокойство.

Лекарства можно использовать для лечения некоторых людей с первичным гиперпаратиреозом, у которых не было хирургического вмешательства. Бисфосфонаты, класс препаратов, которые могут предотвратить потерю костной массы, могут использоваться для лечения остеопороза. Кальциметики — это препараты, которые имитируют действие кальция на ткани и могут «обмануть» паращитовидные железы, чтобы они вырабатывали меньше паратироидного гормона.

FDA одобрило Цинакальцет (Мимпар®) для лечения людей с первичным гиперпаратиреозом, которые страдают тяжелой гиперкальциемией и не могут подвергнуться хирургическому вмешательству, а также тех, чей гиперпаратиреоз вызван раком паращитовидной железы. Препарат также одобрен для лечения вторичного гиперпаратиреоза на фоне хронической болезни почек. Цинальцет — это разновидность кальцимиметического препарата.

Дефицит витамина D следует лечить осторожно, добавляя в рацион витамин D. Оптимальная доза или график использования витамина D у людей с PHPT неизвестны.

Пациентам следует избегать обезвоживания, так как это может привести к повышению уровня кальция. Это может произойти, когда человек становится обезвоженным из-за тошноты и рвоты во время болезни. Людям, страдающим обезвоживанием, следует обратиться за медицинской помощью.

КГКБ № 2