Перикардиальный выпот: что это такое, симптомы, лечение, прогноз

Статьи

Что такое перикардиальный выпот?

Перикардиальный выпот относится к скоплению жидкости в перикардиальной сумке, окружающей сердце. Околосердечная сумка состоит из тонкого висцерального перикарда, состоящего из одного слоя клеток, прикрепленного к эпикарду сердца, и более грубого волокнистого париетального перикарда, состоящего из коллагена и эластина, который прилегает к легким, диафрагме, грудине, большой сосуды и другие окружающие сердце структуры средостения. У здорового человека околосердечная сумка содержит от 15 до 50 мл серозной жидкости.

Признаки и симптомы

У пациента может быть значительный перикардиальный выпот без каких-либо признаков или симптомов, особенно если жидкость поднимается медленно.

Если симптомы перикардиального выпота действительно возникают, они могут включать:

  • одышка или затрудненное дыхание (апноэ);
  • дискомфорт при дыхании в положении лежа (ортопноэ);
  • боль в груди, обычно за грудиной или с левой стороны грудной клетки;
  • полнота в груди;
  • отек ног или живота.

Причины и факторы риска

Этиология перикардиального выпота очень разнообразна и может быть разделена на несколько категорий:

  • Инфекционный: перикардиальный выпот может быть вызван инфекцией многих вирусных, бактериальных, грибковых и даже паразитарных патогенов.
  • Воспалительные/ревматологические: многие аутоиммунные заболевания, включая системную красную волчанку, ревматоидный артрит и синдром Шегрена, могут вызывать перикардиальный выпот.
  • Рак: перикардиальный выпот может быть вызван как метастатическим заболеванием, так и первичными опухолями сердца. Рак легкого является наиболее частой причиной злокачественного перикардиального экссудата.
  • Травма: Тупая, проникающая и ятрогенная травма сердечной мышцы, аорты или коронарных сосудов может вызвать скопление крови в околосердечной сумке.
  • Кардиологические: постинфарктный синдром (так называемый синдром Дресслера), операции на сердце, разрыв стенки сердца.
  • Сосуды: расслоение аорты типа А может осложниться тампонадой сердца.
  • Идиопатический: многие случаи перикардиального выпота являются идиопатическими.
  • Другие: существует множество других причин перикардиального выпота, в том числе радиационное облучение, хроническая болезнь почек и почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, гипотиреоз, приводящий к мышечному отеку, синдром гиперстимуляции яичников и вызванный лекарствами.

Эпидемиология

Перикардиальный выпот возможен во всех возрастных группах и популяциях. Доминирующая этиология экссудата зависит от демографических характеристик, таких как возраст, география и сопутствующие заболевания. Данных о распространенности и частоте перикардиального выпота очень мало. Вирусный перикардит, приводящий к экссудату, является наиболее частой причиной в развитых странах. Перикардиальный выпот, вызванный микобактериями туберкулеза, довольно распространен в развивающихся странах. Бактериальная и паразитарная этиология встречаются реже.

Среди невоспалительных перикардиальных выпотов многочисленные злокачественные новообразования могут привести к перикардиальному выпоту. У пациентов с перикардиальным выпотом злокачественные новообразования составляют от 12% до 23% случаев перикардита. У ВИЧ-инфицированных пациентов перикардиальный экссудат наблюдается в 5-43% случаев в зависимости от критериев включения, с экссудацией от умеренной до тяжелой степени в 13%. У детей основными причинами перикардита и перикардиального выпота у детей были: состояние после операции на сердце (54%), рак (13%), почечный (13%), идиопатический или вирусный перикардит (5%) и ревматология (5%). ) — результаты исследования.

Патофизиология

Перикардиальный выпот представляет собой острое или хроническое скопление жидкости в перикардиальном пространстве. Экссудат может быть экссудативным, экссудативным или кровянистым. Перикард имеет ограниченную гибкость, и в тяжелых случаях достаточно 100–150 мл жидкости, чтобы вызвать тампонаду сердца.

Скопление жидкости повышает давление в околосердечной сумке, оказывая давление на сердце, особенно на правое, за счет более тонкой стенки. Нарушение диастолического наполнения правых отделов сердца вызывает венозную эмболию. Снижение диастолического наполнения левого желудочка приводит к уменьшению ударного объема.

Тахикардия и повышенная сократимость являются начальной компенсаторной реакцией, опосредованной адренергической стимуляцией для поддержания сердечного выброса. Однако со временем артериальное давление и сердечный выброс постепенно снижаются.

При хронических состояниях перикардиальный экссудат может достигать одного-двух литров, прежде чем вызвать тампонаду сердца, если накопление жидкости происходит постепенно и париетальный перикард имеет достаточно времени, чтобы растянуться и приспособиться к увеличенному объему.

Диагностика

— Интервью и медицинский осмотр.

Клиническая картина перикардиального выпота варьирует от клинически незначительной случайной находки до опасной для жизни тампонады сердца. Эта высокая изменчивость в значительной степени обусловлена ​​различной скоростью накопления жидкости в перикарде. Острое накопление может нарушить наполнение сердца и уменьшить сердечный выброс уже при 100 мл жидкости, в то время как хроническое и медленное накопление может привести к значительному экссудату от одного до двух литров без значительных гемодинамических эффектов.

  • Анамнез: пациенты с перикардиальным выпотом вследствие перикардита часто жалуются на боль в груди и одышку с симптомами, которые улучшаются в положении сидя и ухудшаются в положении лежа из-за контакта воспаленного перикарда с соседними структурами. Пациенты могут также испытывать симптомы, неспецифические для перикардиального выпота, включая одышку, отеки и утомляемость. Другие важные элементы анамнеза включают вопросы о недавних заболеваниях, раке, истории туберкулеза и иммунизации, аутоиммунных заболеваниях, истории хронического заболевания почек или почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, гипотиреозе или заболеваниях печени.
  • Физикальное обследование. Перикардиальный выпот, приводящий к тампонаде перикарда, следует дифференцировать у пациентов с остановкой сердца или нарушением жизненно важных функций, включая артериальную гипотензию и тахикардию. Классическая триада Бека (гипотензия, яремный баллон и приглушение тонов сердца) встречается только у меньшинства пациентов. Другие уникальные признаки физикального обследования, связанные с перикардиальным выпотом, включают симптом Эварта (тупая перкуссия у основания левого нижнего края лопатки в сочетании с выпуклыми дыхательными шумами и эгофонией). Физикальное обследование пациентов с подозрением на тампонаду сердца должно также включать оценку парадоксального пульса, что означает относительное снижение систолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. во время вдоха из-за коллапса левого желудочка за счет правого желудочка. Это приводит к извитости межжелудочковой перегородки и усилению компрессии левых отделов сердца с уменьшением объема наполнения и, как следствие, снижением ударного объема и систолического АД.

Хотя анамнез и физикальное обследование являются ключевыми элементами в оценке перикардиального выпота и тампонады сердца, стандарт лечения теперь включает дополнительные методы, такие как эхокардиография, для подтверждения диагноза.

— Исследования и изображения.

Тесты, наиболее часто используемые для диагностики и оценки перикардиального выпота, включают:

  • Рентгенограммы грудной клетки.
  • Компьютерная томография (КТ) грудной клетки.
  • МРТ сердца.
  • Эхокардиограмма.
  • Перикардиоцентез: процедура, при которой игла используется для удаления жидкости из перикарда; Затем жидкость исследуют, чтобы определить причину экссудата. Часто руководствуются эхокардиограммой.

Лечение

Лечение перикардиального выпота варьирует от осторожного ожидания до экстренного вмешательства и в значительной степени зависит от предполагаемой этиологии. Небольшие экссудаты без признаков гемодинамических нарушений контролируются с помощью серийной эхокардиографии, если это считается необходимым, или если они настолько малы, что дальнейшее наблюдение не требуется. В случае больших экссудатов может быть выполнен диагностический перикардиоцентез для оценки этиологии или дренирование для облегчения симптомов, если у пациента есть сопутствующие симптомы, такие как одышка, дискомфорт в груди, отек легких или нижних конечностей или снижение толерантности к физической нагрузке. Экссудаты, которые накапливаются достаточно быстро или разрастаются до таких размеров, что вызывают гемодинамическую нестабильность или коллапс, лечатся незамедлительно. Методы дренирования включают игольчатый перикардиоцентез через подлунный доступ или переднегрудной доступ с установкой перикардиального дренажа или без него для последовательной эвакуации, чрескожную баллонную перикардиотомию, экстренную торакотомию и перикардиотомию, перикардиальное хирургическое окно через подлунный доступ, переднюю мини-торакотомию или видеоторакотомию. . Выбор вида вмешательства зависит от этиологии перикардиального выпота, клинического состояния больного на момент вмешательства и предполагаемого клинического течения заболевания.

Следует помнить, что пациенты с обширным перикардиальным выпотом из-за желудочковой дисфункции подвержены риску развития перикардиального декомпрессионного синдрома (ПДС) после перикардиоцентеза. Синдром перикардиальной декомпрессии (ПДС) является редким, опасным для жизни осложнением после неосложненной эвакуации перикардиальной жидкости вследствие физиологической тампонады сердца. SDP характеризуется парадоксальной гемодинамической нестабильностью и/или отеком легких после неосложненного дренирования перикарда. Клиницисты должны быть знакомы со стратегиями профилактики SDP и проводить тщательное клиническое наблюдение за пациентами из группы риска, особенно за теми, кто подвергается перикардиальному дренированию по поводу больших злокачественных экссудатов при подозрении на тампонаду. Разумная стратегия заключается в том, чтобы не дренировать большое количество перикардиальной жидкости за один присест, особенно в случае большого перикардиального выпота. Наиболее разумным подходом было бы удаление перикардиальной жидкости в количестве, достаточном для разрешения физиологии тампонады сердца (что может быть легко достигнуто с помощью гемодинамического или эхо-доплеровского мониторинга), с последующим длительным дренированием перикарда для достижения медленного и постепенного удаления. экстраперикардиальной жидкости. Длительный перикардиальный дренаж может быть удален, если суточный возврат жидкости составляет менее 30-50 мл.

Прогноз

Среди зарубежных исследований, анализирующих выживаемость пациентов со злокачественным перикардиальным выпотом, получавших субксифоидальное перикардиальное окно, были проанализированы истории болезни 60 последовательных пациентов с диагнозом злокачественного перикардиального выпота, пролеченных с субксифоидальным перикардиальным окном в 1994-2008 гг. У 72% был рак легких. Общая 30-дневная смертность составила 31%. Показатели выживаемости через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и 2 года составили 45%, 28%, 17% и 9% соответственно. Общая медиана выживаемости составила 2,6 месяца. Пациенты со злокачественным перикардиальным выпотом, особенно с первичным раком легкого, имели худшую выживаемость.

КГКБ № 2