Что такое паронихия?
Паронихия – это инфекция проксимального и латерального валиков ногтя, включая ткани, прилегающие к корню и латеральной стороне ногтя. Состояние может возникать само по себе или после травмы. Паронихия — одна из самых распространенных инфекций рук. Паронихия возникает из-за нарушения защитного барьера между ногтем и плацентой, в результате чего бактерии вызывают воспаление в этой области. Острая паронихия обычно ограничивается одним ногтем; однако, когда состояние вызвано лекарствами, может быть затронуто несколько ногтей.
Чтобы диагностировать паронию, врачу необходимо собрать подробный анамнез и провести физикальное обследование для выявления опухшего и болезненного ногтевого валика, поскольку для постановки диагноза не существует лабораторных или визуализирующих тестов. Заражение обычно простое; однако наличие абсцесса не всегда очевидно. С паронихией в большинстве случаев может справиться дерматолог, но в редких случаях, когда затрагиваются глубокие структуры и/или кости, может потребоваться консультация ортопеда.
Признаки и симптомы
Паронихия обычно бывает острой, но может встречаться и хроническая паронихия.
Острая паронихия развивается по краю ногтя (латеральный и задний ногтевые стержни). Через несколько часов или дней при острой паронихии появляются боли, повышение температуры ногтей, покраснение и отек. Гной обычно скапливается под кожей вокруг края ногтя, а иногда и под ногтем. Бывает, что инфекция проникает глубоко в ткани пальца или стопы и может грозить потерей пальца, а в крайнем случае кисти или стопы. Эти глубокие инфекции в основном возникают у больных сахарным диабетом или другими заболеваниями, вызывающими нарушение кровообращения.
Причины и факторы риска
Классификация паронихий основывается на клинической картине:
- Острая паронихия – длительностью менее 6 нед, болезненная и гнойная; чаще всего вызывается бактериальной инфекцией, особенно стафилококковой.
- Хроническая паронихия — обычно вызвана механическими или химическими факторами, а иногда и инфекционной этиологией, например грибковой инфекцией, особенно грибковыми инфекциями рода Candida. Факторы риска включают профессию (посудомойщик, бармен, домработница), прием определенных лекарств (гефитиниб, эрлотиниб, сиролимус, эверолимус, вемурафениб, дабрафениб и родственные им препараты) и подавленную иммунную систему (диабет, ВИЧ, рак).
Классификация также может быть по этиологии:
- Бактериальные, чаще всего стафилококковые.
- Вирусный, чаще всего вирус простого герпеса.
- Грибы, чаще всего рода Candida.
Неинфекционные причины паронихии могут включать контактные раздражители, избыток влаги и реакции на лекарства.
Эпидемиология
Паронихия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, при соотношении женщин к мужчинам 3:1. Болезнь чаще всего поражает работников физического труда или пациентов, занимающихся профессиями, требующими длительного погружения рук или ног в воду (например, посудомоечные машины). Женщины среднего возраста подвергаются наибольшему риску заражения.
Патофизиология
Паронихия возникает в результате нарушения защитного барьера между ногтем и плацентой, которым является кутикула. Предрасполагающие факторы включают травмы (включая маникюр и педикюр), инфекции (включая бактериальные, вирусные и грибковые заболевания), структурные аномалии и воспалительные заболевания (например, псориаз). Эти микроорганизмы попадают во влажную ногтевую щель, что приводит к инфекции в этой области. Наиболее острые паронихии вызваны травмой, прикусыванием ногтей, агрессивным маникюром, накладными ногтями и могут быть связаны с наличием сложного инородного тела. Инфекции чаще всего являются результатом действия золотистого стафилококка. При хронических инфекциях чаще встречаются стрептококки и псевдомонады. Менее распространенные патогены включают грамотрицательные микроорганизмы, дерматофиты, вирус простого герпеса и дрожжи. Дети склонны к острым инфекциям из-за привычного кусания ногтей и сосания пальцев, что приводит к прямому заражению ротовой флорой, которая включает как аэробные бактерии (S. aureus, Streptococcus, Eikenella corrodens) и анаэробные (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Porphyromonas spp.).
Диагностика
Паронихия чаще всего представляет собой острый воспалительный процесс, вызывающий болезненное покраснение и отек латеральной части ногтевого ложа и диагностируется преимущественно на основании клинических симптомов. Больной обычно обращается за помощью в первые несколько дней после заражения из-за болей. История может включать недавнюю травму, инфекцию, структурные аномалии или воспалительные заболевания. Профессия и рабочая среда являются важной частью интеллекта; домохозяйки, бармены и посудомойщики предрасположены к развитию хронической паронихии. История должна включать любые изнурительные заболевания, такие как диабет и ВИЧ. Список лекарств, которые пациент принимает в настоящее время, может помочь определить причину хронической паронихии.
Физикальное обследование по поводу острой паронихии выявляет эритематозный, опухший и болезненный латеральный стержень ногтя. Если присутствует абсцесс, паронихия покажет большую, чем ожидалось, бледную область и потребует дренирования. При хронической паронихии ногтевое ложе может быть красным и опухшим. Ногтевое ложе может быть влажным, а ногтевая пластина утолщается и обесцвечивается. Другими распространенными симптомами хронической паронихии могут быть ретракция проксимального ногтевого ложа, дистрофия ногтей и потеря эпидермиса.
Лечение
Паронихии обычно лечат разрезом и дренированием или антибиотиками. При наличии воспаления без явного абсцесса лечение может включать теплые ванночки с водой или растворами антисептиков (хлоргексидин, повидон-йод) и антибиотики. Теплое замачивание должно длиться от 10 до 15 минут несколько раз в день. Нет убедительных доказательств того, что местные антибиотики рекомендуются вместо пероральных антибиотиков, и это может быть на усмотрение практикующего врача, основанного на опыте. Используемый антибиотик должен иметь стафилококковую оболочку. В качестве местных антибиотиков можно использовать мазь с тройным антибиотиком бацитрацин или мупироцин.
Пациенты, которым не помогает местное лечение, или в более тяжелых случаях могут получать пероральные антибиотики; диклоксациллин (по 250 мг четыре раза в сутки) или цефалексин (по 500 мг три-четыре раза в сутки). Показания для анаэробных антибиотиков включают пациентов, которым требуется пероральная вакцинация; это потребует добавления клиндамицина или амоксициллина-клавуланата. Если у пациента есть факторы риска для метициллин-резистентного золотистого стафилококка (включая, помимо прочего: недавнюю госпитализацию, недавнюю операцию, ВИЧ / СПИД, долгосрочный уход), выбирается антибиотик с соответствующей оболочкой. Возможные варианты включают триметоприм/сульфаметоксазол (1–2 таблетки два раза в день), клиндамицин (300–450 мг четыре раза в день) или доксициклин (100 мг два раза в день).
Если возник абсцесс, инфекция потребует дренирования. Разрез и дренирование обычно делают скальпелем № 11, а лезвие вводят под эпителиальную складку (латеральную ногтевую складку) до тех пор, пока не начнет выделяться гной. Местная анестезия обычно помогает обеспечить комфорт и полный дренаж. Абсцесс требует промывания физиологическим раствором, и если абсцесс и место разреза большие, врач может наложить на него марлю, чтобы продолжить дренирование. Если абсцесс распространяется на ногтевое ложе или связан с вросшим ногтем, может потребоваться частичное удаление ногтевой пластины. Если абсцесс присутствует и не дренирован, он может распространиться под ногтем на другую сторону и привести к транзиторному абсцессу. В этом случае может потребоваться полное удаление ногтя для адекватного дренирования и лечения. После разреза и дренирования делаются теплые компрессы, чтобы способствовать дальнейшему дренированию, сохраняя рану открытой и предотвращая вторичное загрязнение. Пациент должен проконсультироваться с врачом в течение следующих 24-48 часов, чтобы обеспечить дренаж и выявить признаки обострения инфекции. Как правило, подходящим лечением острой паронихии является разрез и дренирование; однако при значительном разрастании целлюлита могут быть назначены пероральные антибиотики, как указано выше.
При хронической паронихии больной должен максимально избегать травм рук. Работникам физического труда рекомендуется носить перчатки. Лечение хронических паронихий должно указывать на грибковую этиологию. Местные и системные противогрибковые препараты, такие как итраконазол и тербинафин, являются вариантами выбора, поскольку основным этиологическим фактором хронического типа заболевания являются виды Candida. Следует лечить и другие воспалительные заболевания пальцев, такие как вросшие ногти на ногах, псориаз и т. д. Если хроническая паронихия плохо поддается лечению, следует исследовать другие причины, например, злокачественное новообразование.
Прогноз
Прогноз при паронихии обычно благоприятный. Острая паронихия обычно проходит в течение нескольких дней и редко рецидивирует у здоровых людей. Хроническая паронихия может сохраняться в течение нескольких месяцев и более и может рецидивировать у предрасположенных пациентов.
Осложнения
Острая паронихия может серьезно заразить руку и распространиться на нижележащие сухожилия, поэтому при первом проявлении необходимо соответствующее лечение. Состояние может потребовать оценки и лечения ручным хирургом, поскольку оно часто связано с санацией, промыванием или ампутацией в зависимости от тяжести инфекции. Основным осложнением хронической паронихии является дистрофия ногтей. Часто это связано с ломкостью, деформацией ногтевых пластин. Изменение цвета ногтей не является редким осложнением хронической паронихии.
