Что такое парафимоз?
Парафимоз — это неотложная урологическая ситуация, которая возникает у необрезанных мужчин, когда крайняя плоть оказывается зажатой за коронкой и образует плотную полосу сокращающейся ткани. Часто парафимоз, вызванный ятрогеном (то есть вызванный медицинским работником), можно предотвратить путем повторного прикрепления крайней плоти, покрывающей головку полового члена, после манипуляции с половым членом. Парафимоз следует отличать от фимоза, то есть состояния, при котором крайняя плоть не может быть отдернута.
Лечение часто начинается со уменьшения отека, за которым следует множество вариантов, включая механическое давление, медикаментозную терапию, технику прокола и надрез на спинной части крайней плоти. Профилактика и раннее вмешательство — ключевые элементы в лечении парафимоза.
Нелеченный парафимоз может иметь серьезные последствия. Например, если заостренная полоса крайней плоти втягивается за головку на длительный период времени, это может привести к нарушению дистального венозного и лимфатического оттока, а также к снижению притока артериальной крови к головке. Артериальный кровоток может быть нарушен на часы или дни. Эти изменения могут в конечном итоге привести к тяжелой ишемии и потенциальному некрозу головки полового члена.
Признаки и симптомы
Больной парафимозом часто жалуется на боли в половом члене. Однако боль может присутствовать не всегда. Головка кажется увеличенной и гиперемированной, с воротником опухшей крайней плоти вокруг коронарной борозды. Сразу за головкой полового члена появляется толстая сужающаяся полоса ткани. Остальная часть ствола полового члена вялая и неизменная. У младенцев и детей с парафимозом может наблюдаться обструкция мочеиспускания и, в тяжелых случаях, острая непроходимость мочевыводящих путей.
Причины и факторы риска
Причина парафимоза чаще всего ятрогенная; это состояние возникает после обследования полового члена, катетеризации уретры или цистоскопии. Парафимоз обычно возникает после установки катетера Фолея. Во время введения мочеточникового катетера крайняя плоть втягивается, чтобы подготовить и окружить головку полового члена. После установки катетера врач не может вернуть втянутую крайнюю плоть в ее нормальное положение.
Менее распространенные причины парафимоза включают самоповреждение полового члена (например, прокол головки полового члена) и парафимоз, вызванный эрекцией полового члена.
Эпидемиология
У необрезанных детей в возрасте от 4 месяцев до 12 лет с проблемами крайней плоти парафимоз (0,2%) встречается реже, чем другие заболевания полового члена, такие как баланит (5,9%), раздражение (3,6%), спайки полового члена (1,5%) или фимоз. (2,6%).
У взрослых парафимоз чаще всего встречается у подростков. Встречается примерно у 1% всех взрослых мужчин старше 16 лет.
Диагностика
Диагноз ставится клинически на основании прямого изображения, так как втянутую крайнюю плоть нельзя легко втянуть вручную.
При обследовании пациента с парафимозом важна соответствующая история болезни. Этот анамнез должен включать любую недавнюю катетеризацию полового члена, инструменты, чистку или другие процедуры. Пациентов следует спросить об их обычном промывании полового члена и о том, втягивают ли они или их лицо, осуществляющее уход, крайнюю плоть по какой-либо причине. Также важно спросить, был ли пациент обрезан или необрезан. Парафимоз все еще может развиться у пациента, который ранее был обрезан. Это может быть связано с тем, что пациент считает, что он был обрезан, но не был обрезан, или потому, что в крайней плоти осталось слишком много крайней плоти, несмотря на то, что он был обрезан.
Распространенными симптомами парафимоза являются эритема, боль и отек крайней плоти и головки полового члена, вызванные сужением фимотического кольца крайней плоти.
Диагноз обычно ставится на основании истории болезни, но в других случаях он становится очевидным при непосредственном медицинском осмотре. При медицинском осмотре следует сосредоточить внимание на половом члене, крайней плоти и мочевом катетере (при его наличии). Розовый цвет головки полового члена указывает на достаточно хорошее кровоснабжение, а более темный, синеватый или черный цвет указывает на возможную ишемию или некроз.
Если мочевой катетер установлен, его удаление может помочь уменьшить парафимоз. После изменения положения повторно оцените показания для введения катетера и при необходимости замените катетер.
Лечение
Лечение парафимоза заключается в уменьшении отека полового члена и возвращении крайней плоти в исходное положение. Нет проспективных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эффективность доступных в настоящее время методов лечения. Для уменьшения отека полового члена используются несколько неинвазивных или минимально инвазивных методов. Из-за сильной боли пациентам может потребоваться блокада нерва полового члена, местные болеутоляющие или пероральные препараты перед манипуляциями с половым членом. У младенцев и детей местная анестезия используется в форме 2-процентного лидокаинового геля или 2,5-процентного прилокаина и 2,5-процентного лидокаина (крем Emla), который наносится на кожу за несколько минут до часа до манипуляции с половым членом.
— Ручное безоперационное уменьшение парафимоза.
Надавливание вручную может уменьшить отек. Рука в перчатке обхватывает дистальную часть полового члена, чтобы оказать давление на его окружность и рассеять отек. Пакеты со льдом также полезны для уменьшения отека полового члена и крайней плоти. Сначала пенис оборачивают фольгой и периодически прикладывают пакеты со льдом, пока не спадет отек. Чтобы уменьшить отек, затем на половой член наматывают компрессионную эластичную повязку от головки до основания. Эту повязку следует оставить на 5-7 минут, и следует периодически проверять половой член, чтобы видеть, не спал ли отек. После того, как спадет отек, повязку следует снять.
— Фармакологическое лечение.
Введение гиалуронидазы в опухшую крайнюю плоть эффективно снимает отек и позволяет легко уменьшить крайнюю плоть. Распад гиалуроновой кислоты с помощью гиалуронидазы увеличивает диффузию захваченной жидкости между плоскостями тканей, уменьшая отек крайней плоти. Гиалуронидаза подходит младенцам и детям.
Доказано, что сахарный тростник эффективен при лечении парафимоза на основе принципа переноса жидкости через осмотический градиент. Сахарный тростник обильно прикладывают к поверхности опухшей крайней плоти и головки полового члена. Гипотоническая жидкость из набухшей крайней плоти движется вниз по осмотическому градиенту до сахара, уменьшая отек и позволяя уменьшить его вручную. Обе процедуры, перечисленные здесь, должны выполняться врачом, имеющим опыт работы с этими методами.
— Малоинвазивная терапия.
Техника «прокола» представляет собой минимально инвазивную терапию, при которой используется игла для подкожных инъекций, непосредственно прокалывающая опухшую крайнюю плоть. Точки прорыва позволяют безопасно и эффективно удалить захваченную жидкость. Внешний дренаж застрявшей жидкости позволяет уменьшить парафимоз вручную.
Может быть предпринята попытка аспирации крови из перевязанного полового члена. Основание полового члена временно перевязывают резиновым жгутом. В половой член вводится игла 18-го калибра, и кровь из тела отсасывается, чтобы уменьшить опухоль полового члена. Эти методы должны выполняться только врачом, имеющим опыт выполнения этих процедур.
Все эти методы предназначены для уменьшения отека, чтобы процедуру можно было выполнять вручную. После того, как спадет отек крайней плоти, парафимоз уменьшится. Чтобы уменьшить крайнюю плоть, большие пальцы обеих рук кладут на головку полового члена так, чтобы указательный и длинный пальцы окружали сжатую крайнюю плоть (см. Фото). Затем прикладывают медленное, устойчивое давление, чтобы медленно переместить фимотическую часть крайней плоти наружу, обратно к головке. При правильном выполнении конусообразная полоска ткани должна опускаться дистально от головки полового члена вместе с крайней плотью.
— Хирургическое лечение парафимоза.
Если сильно сжатая нить ткани препятствует любой форме консервативного или минимально инвазивного лечения, делается внезапный дорсальный разрез. Эта процедура должна выполняться под местной анестезией врачом, имеющим опыт в этой технике.
Пенис и крайняя плоть обрабатываются раствором повидона и йода и драпируются. Два простых кровоудерживающих зажима используются для захвата задней части сокращающейся крайней плоти в положении на 12 часов. Затем делается продольный разрез 1-2 см на сужающейся полосе опухшей крайней плоти между кровоудерживающими зажимами, что позволяет крайняя плоть проходит через головку полового члена. Края зашивают рассасывающимися швами 3-0 или 4-0. В результате фимотическая часть крайней плоти будет широко разделена и открыта, чтобы предотвратить рецидив.
Прогноз
Прогноз при парафимозе отличный, если своевременно диагностировать и лечить. Во время ретракции кожи может наблюдаться небольшое кровотечение, но долгосрочные негативные эффекты возникают редко. Состояние может часто повторяться; обрезание может предотвратить рецидив, когда воспаление утихнет и пациент станет подходящим кандидатом на операцию.
Осложнения
Осложнения, которые могут возникнуть при парафимозе, включают боль, инфекцию и баланопостит. Если состояние не исправить достаточно быстро, дистальная часть полового члена может стать ишемической или некротической. Хирургические осложнения включают кровотечение, инфекцию, повреждение уретры и укорочение кожи полового члена.
