Острый средний отит: что это, симптомы и лечение, профилактика

Что такое острый средний отит?

Острый средний отит – это острый воспалительный процесс, локализующийся в тканях среднего уха, а именно в барабанной полости, слуховом проходе, сосцевидном отростке. Чаще всего диагностируется у детей, но и у взрослых на его долю приходится около 30% всех ЛОР-заболеваний.

Код по МКБ-10

• H65 Гнойный средний отит;
• H66 Гнойный и неуточненный средний отит;
• H67 * Средний отит с другими заболеваниями.

Причины острого среднего отита

Острый средний отит — инфекционное заболевание, которое может быть вызвано вирусами, бактериями или вирусно-бактериальными соединениями.

Большую роль в развитии острого среднего отита играют вирусы – возбудители ОРЗ, а именно:

• вирусы гриппа;
• парагрипп;
• аденовирусы;
• энтеровирусы;
• респираторно-синцитиальные вирусы;
• коронавирусы;
• риновирусы;
• метапневмовирусы.

У 70% больных бактерии обнаруживаются в экссудате среднего уха. Наиболее распространенными являются:

• Пневмококк;
• гемофильная палочка;
• Моракселла катаральная.

Факторы, способствующие возникновению заболевания:

• Пониженное состояние иммунитета организма (врожденный иммунодефицит, недавно перенесенные острые инфекционные заболевания, сопутствующая тяжелая соматическая патология (бронхиальная астма, сахарный диабет, болезни почек);
• предрасположенность к аллергическим заболеваниям;
• наличие расщелины неба у ребенка;
• активное или пассивное курение;
• низкий социально-экономический статус больного.

Классификация и механизмы развития заболевания

В зависимости от характера воспаления выделяют 3 стадии заболевания:

• насморк;
• экссудативный (серозный);
• гнойный.

Механизмы их развития также различны.

Катаральный средний отит (другие названия — евстахиит, тубоотит) развивается чаще при ОРВИ — отек, вызванный воспалением в верхних дыхательных путях, распространяется на слизистую оболочку слухового прохода, что ухудшает его проходимость. В результате нарушаются все 3 функции трубки:

• вентиляция (воздух в трубку втягивается и приток нового воздуха затруднен);
• защитная функция (из-за недостаточной вентиляции снижается парциальное давление кислорода – ослабляется бактерицидная активность клеток в протоке);
• дренаж (нарушение свободного оттока жидкости из протока – приводит к размножению бактерий в среднем ухе).

Следствием этих процессов является падение давления в барабанной полости, приводящее к засасыванию секрета из носоглотки и выделению невоспалительной жидкости — транссудата.

Евстахиит может быть вызван также резкими перепадами атмосферного давления — при нырянии и всплытии (мареотит), подъеме и спуске самолета (аэротит).

Экссудативный средний отит (секреторный, серозный, слизистый средний отит) является следствием насморка: наряду с нарушением функции слухового прохода, снижением общего и местного иммунитета прогрессирует воспалительный процесс — выделяется воспалительная жидкость, т. е. экссудат. выделяется все больше и больше в барабанную полость.

На этом этапе восстановление вентиляционной функции среднего уха приводит к выздоровлению; если больного не лечить, процесс может стать хроническим и перерасти в фиброзирующий средний отит (рубцевание барабанной полости), что приводит к выраженной и стойкой потере слуха.

Острый гнойный средний отит — острое гнойное воспаление слизистой оболочки барабанной полости с вовлечением других отделов среднего уха. Возбудителем данной формы заболевания являются бактерии. Они чаще попадают в барабанную полость через слуховой проход — тубогенным путем. Через рану сосцевидного отростка или травму барабанной перепонки инфекция может распространиться и на барабанную полость – в этом случае средний отит называют травматическим.

Существует и третья возможность попадания инфекции в среднее ухо – через кровяное русло (гематогенез). Относительно редко, но возможно при некоторых инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, туберкулез, сыпной тиф).

При остром гнойном среднем отите воспалительные изменения возникают не только в слизистой оболочке, но и в прилежащей надкостнице. Выделяется воспалительная жидкость серозного, а затем гнойного характера. Слизистая оболочка быстро утолщается, на ее поверхности появляются изъязвления и эрозии. На пике заболевания барабанная полость заполняется воспалительной жидкостью и утолщается слизистой оболочкой, а из-за нарушения дренажной функции протока барабанная перепонка отекает кнаружи. Если пациента не лечить на этом этапе, часть барабанной перепонки растворится (перфорация) и содержимое барабанной перепонки выйдет наружу (известное как отореа).

При лечении воспаление стихает, количество экссудата уменьшается, гной из уха прекращается. Отверстие в барабанной перепонке заживет, но поврежденное ухо еще долго будет оставаться заложенным. Критерием выздоровления является нормализация слуха – отоскопия – и полное восстановление слуха.

Почему острый средний отит чаще возникает у детей

Существуют возрастные структурные изменения среднего уха, которые способствуют более быстрому распространению инфекции из носоглотки в среднее ухо. Слуховой проход у детей короткий, широкий и почти горизонтальный (без характерных для взрослых физиологических складок). Барабанная полость у младенцев заполнена особой тканью, называемой слизистой, которая представляет собой желеобразную рыхлую соединительную ткань плода и является удобным субстратом для инфекции.

Помимо анатомо-физиологических особенностей у детей имеются определенные патологические состояния, способствующие развитию СОАС. В первую очередь нередки вегетации миндалин (гипертрофические изменения лимфатической ткани носоглотки) — стрептококки и гемофильная палочка.

Дети, посещающие детские кружки, находятся в постоянном контакте с чужими возбудителями инфекций. У одного ребенка данный возбудитель может быть условно-патогенным и не вызывать заболевания, а у другого — вирулентным, агрессивным и вызывать воспаление верхних дыхательных путей, откуда процесс может распространиться на среднее ухо.

Дети часто болеют респираторными вирусными инфекциями, осложнением которых может быть ОСО. Причем эти инфекции не только ослабляют иммунную систему, но и приводят к морфологическим изменениям слизистой оболочки органов дыхания, снижая ее устойчивость к потенциально вредоносной (патогенной) микрофлоре.

Есть так называемые преходящие (физиологические) иммунодефициты, характерные для детей раннего возраста, также являются благоприятным фоном для возникновения инфекционных заболеваний.

Симптомы острого среднего отита

Нередко средний отит протекает очень симптоматично, но бывает и скрытый средний отит – когда клинические симптомы заболевания выражены слабо.

Как и при любом инфекционном заболевании, средний отит характеризуется общими симптомами:

• Общая слабость;
• Плохое настроение;
• Отсутствие аппетита;
• лихорадка и лихорадка.

Больные катаральным средним отитом жалуются на:

• заложенное ухо;
• звон в ушах;
• легкая тугоухость – нарушение проводимости преимущественно в низкочастотном диапазоне; слух временно улучшается после глотания или зевания;
• резонирование голоса в пораженном ухе — аутофония.

Боль в ухе обычно незначительна или отсутствует.

Течение экссудативного среднего отита обычно бессимптомное. Больной отмечает:

• заложенность уха;
• ощущение давления, иногда шум в ушах;
• легкая автофония;
• некоторая потеря слуха.

Обычно боли нет, и через некоторое время больной адаптируется к своей тугоухости и перестает ее замечать.

Острый гнойный средний отит может проходить легко и быстро, может протекать медленно и долго, остро и бурно. Обычно это заканчивается полным выздоровлением, но иногда воспалительный процесс переходит в хроническую форму. При отсутствии своевременного лечения гнойный средний отит может осложниться мастоидитом, внутричерепными инфекциями и даже сепсисом.

Клинически течение острого гнойного среднего отита делят на 3 стадии:

• преперфоративный;
• перфорация;
• восстановительный.

Не обязательно, чтобы средний отит проходил все 3 стадии – он может разрешиться в начальной (предперфорационной) стадии.

1. Предперфорационная фаза. Основная жалоба больного — боль в ухе, особенно в положении лежа на стороне поражения. Боль отчетливая, острая, стреляющая и иррадиирующая в виски. Постепенно нарастая, она становится невыносимой, становится беспокойной и лишает больного покоя и сна. Вы можете почувствовать боль при прикосновении к сосцевидному отростку. Одновременно с болью возникает чувство стеснения в ухе, шум в нем, нарушение слуха. Общее состояние больного нарушено: появляются симптомы интоксикации, лихорадка. Продолжительность вводного этапа: 2-3 часа — 2-3 дня.
2. Стадия перфорации определяется появлением в ухе инфильтрата, обусловленного перфорацией барабанной перепонки. Вначале выделения обильные, слизисто-гнойные или гнойные, часто с примесью крови. Со временем отделяемое уменьшается, становится более густым и гнойным. На этой стадии состояние больного быстро улучшается: стихают боли в ушах, снижается температура тела, иногда даже нормализуется. Продолжительность нагноения 5-7 дней.
3. На этапе восстановления гной из уха прекращается, перфорация рубцуется, и слух постепенно восстанавливается.

Типичное течение острого среднего отита было описано выше, но в ряде случаев клинические признаки резко отличаются от классических.

• Иногда течение очень тяжелое, с резким ухудшением общего состояния, высокой температурой до 40 С, тошнотой и рвотой, болями и головокружением.
• В некоторых случаях барабанная перепонка не разрывается, но гной распространяется из среднего уха в полость черепа, вызывая опасные для жизни осложнения.
• Отит может быть вначале бессимптомным, вялым и затяжным. При этом общие симптомы выражены слабо, боли не сильные, барабанная перепонка не перфорируется, в полости среднего уха скапливается густой липкий гной.

Если после перфорации барабанной перепонки состояние больного не улучшается и не снижается температура, значит, воспалительный процесс распространился на сосцевидный отросток — возник мастоидит.

Гной, который не проходит в течение 5-7 дней, но сохраняется до месяца, является скоплением гноя внутри сосцевидного отростка, представляющего собой опухший сосок.

Диагностика острого среднего отита у детей грудного и дошкольного возраста может быть затруднена, поскольку ребенок не всегда правильно излагает свои жалобы, а родители и педиатр могут спутать лихорадку и капризы с симптомами ОРЗ.

Ребенка следует направить на консультацию к ЛОРу, если:

• серьезные отклонения в общем состоянии ребенка;
• 2 бессонные ночи;
• Значительный болевой синдром и длительная лихорадка;
• Отслойка ушной раковины;
• Сглаженность ушной складки за ухом;
• Истечение жидкости из уха – оторея;
• болезненность при внезапном нажатии на мочку больного уха
• болезненность при пальпации или прикосновении к сосцевидному отростку.

Диагностика

Врач предполагает наличие воспалительного процесса в среднем ухе только на основании жалоб больного и анамнеза. Отоскопия, представляющая собой визуальный осмотр барабанной перепонки с помощью специального устройства, называемого отоскопом, может помочь вам подтвердить или опровергнуть этот диагноз. Барабанная перепонка имеет типичный для каждой стадии заболевания вид:

• В острой стадии тубоотита барабанная перепонка лишь незначительно втянута;
• Экссудативная стадия характеризуется гиперемией (покраснением) и утолщением барабанной перепонки, при этом гиперемия сначала затрагивает ненатянутую часть перепонки, а затем распространяется на всю ее поверхность;
• Предперфорационная стадия острого гнойного среднего отита проявляется отоскопически отчетливой гиперемией и отеком барабанной перепонки и ее выпячиванием в наружную полость уха различной степени выраженности;
• В стадии перфорации в барабанной перепонке образуется отверстие, из которого выходит серозно-багровый, гнойный или кровянистый экссудат;
• В фазе восстановления перфорация закрывается рубцовой тканью, барабанная перепонка становится серой и мутной.

Для определения качества слуха проводится туннельный тест, результаты которого также различаются на разных этапах.

Изменения в общем анализе крови неспецифичны – выявляются признаки воспалительного процесса (лейкоцитоз, нейтрофилез (при наличии бактериальной инфекции), повышенное оседание).

Бактериоскопическое исследование экссудата, собранного из очагов воспаления, позволит определить вид возбудителя и его чувствительность к антибактериальным средствам.

Лечение острого среднего отита

Поскольку течение острого среднего отита четко делится на стадии, лечение заболевания также специфично для каждой стадии.

В целом лечение острого среднего отита может включать:

• местные осмотически активные анальгетики и противовоспалительные средства (в виде ушных капель);
• системные и местные деконгестанты (препараты, сужающие кровеносные сосуды и устраняющие заложенность носа);
• системная антибактериальная терапия;
• антигистаминные препараты;
• промывание носа и обезболивание;
• анемизация и катетеризация слухового прохода;
• миринготомия и шунтирование барабанной полости.

Неэффективными в этом случае считаются следующие элементы:

• противоотечная терапия в виде таблеток и сиропов (принимаемых внутрь) – нет данных об их эффективности и распространены побочные эффекты;
• муколитики (препараты, разжижающие слизь) внутрь – те же причины;
• антибактериальные препараты местного действия (в виде ушных капель) – антибактериальный компонент этих препаратов не оказывает должного действия на микроорганизмы в барабанной полости; применение препаратов этой группы оправдано только в перфорационную фазу острого гнойного среднего отита, так как в барабанной перепонке имеется отверстие, через которое действующее вещество попадает в барабанную полость. При этом назначаемый препарат не должен оказывать ототоксического действия (им обладают такие антибиотики, как Полимиксин В, Неомицин, Гентамицин).

Ушные капли

Ушные капли часто используются для лечения острого среднего отита. Многие пациенты прописывают их по рецепту, рискуя нанести необратимый ущерб своему здоровью. Капли, содержащие противовоспалительные и обезболивающие компоненты, применяют только при интактной барабанной перепонке, так как их введение через перфорацию в барабанную полость может отрицательно сказаться на слухе больного.

Для более точного нанесения капель слегка потяните руку с противоположной стороны воспаленного уха вверх и назад – этот прием расправит слуховой проход и позволит каплям точно достичь места назначения. После использования препарата прикрыть слуховой проход ватой, смоченной вазелином, на 2-3 часа — за это время действующее вещество не испарится и будет достигнут максимальный терапевтический эффект.

Как было сказано выше, антибактериальные капли назначают только при перфоративном среднем отите.

Капли, содержащие обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты (парацетамол, метамизол и др.), могут быть назначены на любой стадии отита при условии интактности барабанной перепонки.

Капли с антигистаминным компонентом назначают для уменьшения отека и устранения возможного аллергического фактора.

Местные деконгестанты дыхательных путей (ксилометазолин, оксиметазолин) являются неотъемлемой частью лечения СОАС, поскольку именно отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей вызывает дисфункцию слухового прохода. Препараты из этой группы могут вызывать привыкание, поэтому их назначают только в коротких дозах, не дольше 4-5 дней.

Антибактериальная терапия

Не все формы острого среднего отита требуют применения антибиотиков, но лечение этой группой препаратов снижает риск развития осложнений. При отсутствии выраженных симптомов интоксикации, таких как рвота и усиление головной боли, назначение антибиотиков может быть отложено на 48-72 ч, так как спинномозговая жидкость часто рассасывается самопроизвольно без их применения.

Антибиотики обязательны при всех формах острого среднего отита у детей до 2 лет и у больных с ослабленным иммунитетом. Первоначально антибиотик назначают эмпирически с учетом спектра распространенных возбудителей заболевания. Когда возбудитель лабораторно установлен и известен препарат, к которому он наиболее чувствителен, препарат следует заменить.

1. При 1 стадии ОСО рекомендуется катетеризация слухового прохода, которую следует выполнять ежедневно. Через катетер вводят смесь раствора нафтизина и водорастворимого кортикостероида, обладающего сосудосуживающим и противовоспалительным действием. Также могут быть назначены местные анестетики.
2. При второй стадии заболевания некоторые специалисты рекомендуют вводить в наружный слуховой проход тонкую ватную турунду, пропитанную осмотом (90% смесь этанола и глицерина в соотношении 1:1). Турунду следует покрыть снаружи ватным тампоном с вазелином. Такой прием предотвращает пересыхание турунды осмотоле и придает продукту полный эффект – согревающий, обезболивающий, обезвоживающий. Компресс следует оставить в ухе на 24 часа. В сочетании с компрессом следует использовать сосудосуживающие капли в нос.
3. В 3-й стадии процесса рекомендуются катетеризация слухового прохода и микрокомпрессия Осмотолом. Также рекомендуется системная антибактериальная терапия. При отсутствии эффекта через 24-48 часов пациенту может потребоваться парацентез или тимпанопунктура. Рекомендуются сильные обезболивающие (на основе парацетамола и ибупрофена).
4. На стадии перфорации к предварительному лечению добавляют наружные антибактериальные ушные капли, а больной продолжает прием назальных деконгестантных капель и обезболивающих средств. Также рекомендуется использовать катетеризацию слухового прохода и частую чистку наружного слухового прохода.
5. В восстановительной фазе острого среднего отита наблюдение у ЛОР-врача не всегда необходимо. Однако, если перфорация достаточно велика, важно следить за процессом рубцевания, чтобы предотвратить хроническое воспаление.

На каждой стадии патологии нельзя забывать о важности лечения заболевания, от которого развился ОАС.

Профилактика

Специфических методов профилактики нет. Поддержание свободного носового дыхания, профилактика и лечение ОРЗ, поддержание нормального иммунитета играют важную роль в профилактике СОАС.