Остеомаляция: что это такое, симптомы, лечение, прогноз

Что такое остеомаляция?

Дефицит витамина D является наиболее распространенным дефицитом питательных веществ у детей и взрослых. Остеомаляция — заболевание, характеризующееся размягчением костей у взрослых, обычно вследствие длительного дефицита витамина D. Оно приводит к аномальной минерализации остеоида. В свою очередь рахит характеризует недостаточную минерализацию хрящей пластинки роста у детей.

Есть несколько типов клеток, которые составляют кость и участвуют в скоординированном процессе ремоделирования кости. Остеокласты (клетки, резорбирующие кости) разрушают кости, секретируя коллагеназу. Остеобласты ответственны за отложение остеоидного матрикса, коллагенового скелета, в котором откладываются неорганические соли, создавая минерализацию костей. На этот сложный процесс прямо или косвенно влияют гормональные сигналы, а именно паратиреоидный гормон (ПТГ) и кальцитонин, которые действуют в ответ на уровень кальция в сыворотке.

В процессах, при которых происходит снижение количества витамина D или продуктов его биологического происхождения, нормальный уровень кальция в сыворотке будет поддерживаться за счет мобилизации кальция из костей. В частности, ПТГ будет секретироваться паращитовидными железами в ответ на эту гипокальциемию, вызванную дефицитом витамина D, и будет пытаться восстановить нормальный уровень кальция в сыворотке крови. Кости являются основной мишенью для рекрутирования кальция, и остеомаляция возникает из-за того, что кальций берется из костей. Таким образом, у взрослых процессы, которые нарушают метаболизм и выработку витамина D, подвергают их риску развития остеомаляции и ее клинических симптомов с течением времени.

Признаки и симптомы

Симптомы остеомаляции неспецифичны, но могут включать:

• слабость и истощение проксимальных мышц;
• миалгии и артралгии;
• мышечные спазмы;
• измененная или «лежачая» походка;
• деформации позвоночника, конечностей или таза (длительная остеомаляция);
• боль в костях (нижняя часть спины, таз или ноги)
  • инвалидность из-за активности и нагрузки;
• частые падения;
• Гипокальциемические судороги или тетания.

Причины и факторы риска

Остеомаляция – метаболическое заболевание костей, характеризующееся нарушением минерализации костного матрикса. Формирование кости происходит путем отложения кристаллов гидроксиапатита на остеоидной матрице. Распространенные и упускаемые из виду причины этого заболевания перечислены ниже.

Снижение выработки витамина D:

• Холодный климат снижает воздействие на кожу солнечного света и кожный синтез.
• Более темная кожа и относительно повышенный уровень меланина конкурируют с 7-дегидрохолестеролом за поглощение ультрафиолета B (UVB).
• Ожирение может привести к увеличению секвестрации жировой ткани, что приводит к снижению количества субстрата кальцидиола, доступного для активации.
• У пожилых людей выработка витамина D снижается, а его запасы с возрастом уменьшаются.

Снижение абсорбции витамина D:

• Недоедание может вызвать дефицит витамина D даже при достаточном воздействии солнечного света.
• Синдромы мальабсорбции, такие как болезнь Крона, муковисцидоз, глютеновая болезнь, холестаз и операции на желудочно-кишечном тракте (например, желудочное шунтирование), связаны с мальабсорбцией жирорастворимых витаминов (A, D, E и K).

Измененный метаболизм витамина D:

• Хроническая болезнь почек приводит к структурным повреждениям и потере 1-альфа-гидроксилазы и подавлению активности фермента в результате гиперфосфатемии.
• Нефротический синдром приводит к неадекватной экскреции витамина D-связывающего белка, который связывается с сывороточным кальцидиолом.
• Заболевания печени (например, цирроз, неалкогольный стеатогепатит, неалкогольный стеатогепатит) приводят к недостаточной продукции кальцидиола.
• Беременность связана со снижением уровня кальцидиола, и Американский колледж акушеров и гинекологов в настоящее время рекомендует от 1000 до 2000 международных единиц (МЕ) в день при выявленном тяжелом дефиците витамина D у беременных женщин.

• Почечный канальцевый ацидоз, например, при синдроме Фанкони, изменяет абсорбцию и экскрецию ионов.
• Узловая остеомаляция, также известная как онкогенная остеомаляция, представляет собой редкое приобретенное паранеопластическое заболевание, характеризующееся гипофосфатемией и почечной недостаточностью.
  • Это обычно вызвано доброкачественными опухолями кожи, мышц или костей конечностей или пазух.

• Противоэпилептические препараты, включая фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин, усиливают катаболизм кальцидиола, индуцируя активность Р-450.
  • Точно так же изониазид, рифампицин и теофиллин также вызывают дефицит витамина D.
• Противогрибковые средства, такие как кетоконазол, повышают потребность в витамине D за счет ингибирования 1-альфа-гидроксилазы (CYP27B1).
• Длительное использование стероидов также влияет на дефицит, возможно, за счет повышения активности 24-гидроксилазы.

Эпидемиология

Имеются данные о том, что гистологическая распространенность аутопсийной остеомаляции достигает 25% у взрослых европейцев. Однако истинная распространенность остеомаляции во всем мире остается в значительной степени недооцененной. В группу риска входят темнокожие люди, люди с ожирением, люди с ограниченным пребыванием на солнце, люди с низким социально-экономическим статусом и плохим питанием. Этот риск варьируется во всем мире в зависимости от географического положения, культурных предпочтений и этнической принадлежности. Медицинские работники должны учитывать эти факторы, а также другие соответствующие клинические данные при принятии решения о проведении дальнейших исследований или рекомендации добавок витамина D.

Патофизиология

Чтобы понять патологические процессы, которые приводят к дефициту витамина D и его последующим симптомам, необходимо сначала подробно обсудить метаболизм этого витамина.

Синтез активного витамина D (кальцитриола) начинается органически в коже, где под действием УФ-В излучения образуется холекальциферол (витамин D3), превращающий 7-дегидрохолестерол (провитамин D3) в эпидермальных кератиноцитах и ​​дермальных фибробластах в превитамин. D, который спонтанно изомеризуется с образованием холекальциферола.

Затем холекальциферол транспортируется в печень, где он превращается в кальцидиол, 25-гидроксивитамин D [25(OH)D] с помощью 25-гидроксилазы (CYP2R1). Поэтому вполне логично, что у пациентов с хроническим заболеванием печени существует риск развития дефицита витамина D. Эта конкретная форма витамина D частично растворима в воде и имеет короткий период полураспада. Стоит отметить, что 25 (OH) D также является лучшим индикатором общего статуса витамина D, так как это измерение наиболее точно отражает общее количество витамина D, полученного с пищей, естественным воздействием солнечного света и преобразованными запасами жира в печени. Подсчитано, что около 40-50% циркулирующего 25(OH)D образуется в результате конверсии в коже.

Ферментативное превращение в кальцитриол, 1,25-дигидроксивитамин D [1,25(OH)D], происходит в почках под действием 1-альфа-гидроксилазы. Точно так же хроническое заболевание почек, наряду с другими почечными аномалиями, может вызывать дефицит витамина D, поэтому при хронической почечной недостаточности может развиться вторичный и, в конечном счете, третичный гиперпаратиреоз. Следует понимать, что активность 1-альфа-гидроксилазы жестко регулируется.

Как и в любом синтетическом биологическом процессе, существуют петли обратной связи, которые регулируют выработку кальцитриола, а именно:

• Положительные отзывы о паратиреоидном гормоне (ПТГ)
• Положительные отзывы о снижении уровня фосфатов в сыворотке крови
• Отрицательная обратная связь для фактора роста фибробластов 23 (FGF-23), секретируемого остеоцитами в костном матриксе, который также ингибирует всасывание фосфатов почками.
• Отрицательная обратная связь через ингибирование кальцитриола 1-альфа-гидроксилазой, что в свою очередь снижает синтез кальцитриола, а также стимулирует активность 24-гидроксилазы (CYP24R1).
  • 24-гидроксилаза эффективно удаляет циркулирующий кальцитриол, превращая его в биологически неактивный 24,25-дигидроксивитамин D [24,25(OH)D].

Диагностика

Существуют различные тесты, которые можно провести, чтобы определить, есть ли у кого-то остеомаляция.

• Наиболее важным показателем является низкий уровень витамина D, но низкий уровень кальция или значительное снижение уровня фосфатов также могут указывать на остеомаляцию.
• Для выявления признаков остеомаляции можно сделать рентген.
• Сканирование минеральной плотности кости может быть полезно для оценки количества кальция и других минералов, присутствующих в костном сегменте пациента. Эти сканирования не нужны для диагностики остеомаляции. Однако они могут предоставить важную информацию о здоровье костей пациента.

В редких случаях клиницист может выполнить биопсию кости, при которой берется и исследуется образец костной ткани.

Лечение

После постановки диагноза остеомаляции для клинициста очень важно понять этиологию.

Лечение должно быть направлено на лечение основного заболевания, а затем на коррекцию дефицита витамина D и электролитов.

Как только ваш врач определит, что основной причиной является дефицит витамина D, лечение может значительно увеличить прочность костей и болезненность в течение нескольких недель. Уровни кальция в сыворотке и моче следует контролировать сначала в 1 и 3 месяца, а затем каждые 6-12 месяцев до тех пор, пока суточная экскреция кальция с мочой не станет нормальной. Уровни 25 (OH) D в сыворотке можно измерить через 3-4 месяца после начала терапии. При развитии гиперкальциемии или гиперкальциурии доза может быть скорректирована для предотвращения передозировки витаминов. Для пациентов с тяжелым дефицитом возможный подход к дозированию выглядит следующим образом:

• 50 000 МЕ эргокальциферола (витамин D2) или холекальциферола (витамин D3) перорально один раз в неделю в течение 6-8 недель, затем
• 800 МЕ витамина D3 в день.

Эргокальциферол присутствует в растительных источниках и в обогащенных заменителях пищи. Холекальциферол обычно содержится в рыбе, мясе и яйцах. При использовании добавок с витамином D накопленные данные поддерживают использование холекальциферола вместо эргокальциферола, поскольку его боковая цепь имеет большее сродство к белку, связывающему витамин D, что дает ему более длительный период полувыведения и большую способность повышать уровень витамина D.

Поскольку недостаточное потребление кальция может способствовать остеомаляции, пациенты также должны принимать не менее 1000 мг в день во время лечения. Эта доза может быть увеличена у пациентов с синдромом мальабсорбции, которым также могут потребоваться более высокие дозы витамина D, чем те, которые перечислены выше. Пациенты с заболеваниями печени или почек не смогут эффективно использовать витамин D2 или D3, поэтому следует рассмотреть возможность применения кальцидиола или кальцитриола.

Уровни кальция и фосфатов в сыворотке могут нормализоваться через несколько недель лечения, но нормализация костной щелочной фосфатазы задерживается и может оставаться повышенной в течение нескольких месяцев.

Прогноз

Остеомаляция является предотвратимым нарушением костного метаболизма. Поскольку в большинстве случаев это связано с дефицитом витамина D, его обычно можно лечить соответствующим образом. Если другие клинические факторы способствовали развитию остеомаляции, необходимо скорректировать лечение и скорректировать его по мере необходимости.

После того, как будет определен и разработан соответствующий план лечения, ваши лабораторные показатели могут начать нормализоваться в течение нескольких недель после начала терапии. Улучшение симптомов также заметно в течение аналогичного периода. Пациентам требуется прерывистый лабораторный контроль после начала терапии. В целом, лечение остеомаляции может занять от нескольких месяцев до года, в зависимости от основной причины.

Осложнения

Из-за плохой минерализации остеоида может развиться несколько осложнений, если остеомаляцию не лечить. Стрессовые (усталостные) переломы могут проявляться болью в костях. Они обычно являются двусторонними, перпендикулярны коре, и чаще всего влияют на бедренную кость, лобку и ишиас.Есть также отчеты с большим количеством переломов ребер, плеч и ключиц.Компрессионные переломы позвоночника встречаются реже и обычно связаны с остеопорозом.Исследователи также отметили кифосколиоз с длительной остеомаляцией.