Парентеральное питание (ПП) назначается пациентам, которые не могут принимать пищу самостоятельно, или для дополнительной нутритивной поддержки. Препараты РР вводят через вену, минуя желудочно-кишечный тракт. Они попадают в кровоток и приводят к быстрому устранению нарушений.
Количество раствора аминокислот, вводимого для парентерального питания, рассчитывается для каждого человека индивидуально с учетом тяжести заболевания, возраста и конкретной патологии. Затем корректируется их количество и состав. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.
Энтеральное питание дешевле парентерального, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунную систему и значительно повышает риск инфицирования.
- Что такое парентеральное питание?
- Основные принципы и виды парентерального питания
- Средства для парентерального питания
- Показания и противопоказания
- Парентеральное питание через вены
- Установка катетера
- Энергетический баланс
- Потребность в белке
- Азотистый баланс
- Питательные вещества
- Добавки в парентеральное питание
- Электролиты
- Витамины
- Микроэлементы
- Гепарин
- Альбумин
- Наблюдение за больным
- Осложнения при парентеральном питании
Что такое парентеральное питание?
ПП предполагает введение всех необходимых нутриентов (компонентов) через вену для облегчения состояния больного при недостаточном поступлении извне необходимых белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Таким образом поддерживается внутренний гомеостаз – постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм получает необходимое количество всех питательных веществ.
ПП особенно важен у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, требующими интенсивной терапии. Тяжелая патология сопровождается значительным белковым дефицитом, особенно после оперативных вмешательств. Ускоряется расщепление белка из-за:
- высокая потребность организма в энергии;
- большая потеря белка через раневую поверхность и дренажи;
- низкое потребление белка в рационе – пациент после операции не может нормально питаться и белок не усваивается должным образом;
- Увеличение послеоперационной продукции гормонов надпочечников в ответ на травму.
При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех питательных веществ.
Клинический эффект парентерального питания заключается в коррекции всех отклонений. Благодаря полипропилену все ингредиенты поставляются готовыми к употреблению в соответствующих количествах и моментально усваиваются. При травмах с большой кровопотерей и у онкологических больных применяют кровезаменители и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринзект). Беременным женщинам и кормящим матерям следует применять с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.
Основные принципы и виды парентерального питания
В целях обеспечения эффективного лечения, включающего в себя ПП, применяют следующие правила введения сред.
- своевременное возбуждение дела;
- непрерывность введения до окончательного восстановления дисфункции;
- адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению ингредиентов, их энергетической ценности.
Используется классификация, согласно которой все ПП делятся на:
- полный – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент даже не пьет воду;
- Частичная – парентерально вводят только недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы);
- доцент — гипералиментация — необходимое избыточное питание больных в тяжелом состоянии, энтеральное (перорально) или парентеральное, когда обычной пищи недостаточно и необходимо вводить растворы;
- комбинированный — сочетание этого с зондовым питанием.
Чаще венозное питание требуется непродолжительное время (от 2-3 недель до 3 месяцев), но длительно существующая кишечная патология может значительно ослабить организм, особенно у детей. Срок применения ПП продлевается более чем на 3 месяца.
Средства для парентерального питания
Препараты, применяемые для внутривенного питания, должны:
- иметь нужное количество и пропорцию питательных веществ;
- облить тело одновременно;
- оказывают дезинтоксикационное, дезинтоксикационное и стимулирующее действие
- быть безвредным и простым в применении.
При парентеральном питании применяют смеси, содержащие все необходимые белки, жиры и углеводы.
Поскольку белки усваиваются в расщепленном виде, то основным источником белка в ПП являются аминокислоты белковых гидролизатов: полиамин, левамин-70, тартрат.
Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.
- глюкоза — при концентрации раствора 5-50%;
- фруктоза (10 и 20%), менее раздражающая стенку вены, чем глюкоза.
Это неполный список готовых к употреблению искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке, отпускаемой по рецепту.
Показания и противопоказания
Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания, в первую очередь у лиц, перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначают при отрицательном азотистом балансе. В послеоперационном периоде она составляет 15-32 г белка в сутки, что соответствует потере 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечного белка. Это расчеты питания для пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии. Они показаны при общем ПП в связи с выраженным отрицательным азотистым балансом и невозможностью естественного питания, в результате чего усиливается катаболизм (распад тканей) и угнетается анаболизм (построение новых клеток).
Помимо послеоперационного периода, показаниями к тотальной ПП являются:
- голодание или поражение органов пищеварительного тракта;
- обширные ожоги;
- Патологии печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, при которых наблюдается повышенный распад белка;
- инфекции с выраженным обезвоживанием и мальабсорбцией с поражением кишечника (холера, дизентерия);
- психические заболевания (анорексия);
- кома или длительное бессознательное состояние.
Следуя правилу «7 дней или потеря веса на 7%», ПП вводят больному, который либо не принимал пищу в течение 7 дней, либо потерял 7% массы тела в стационаре каждый день. Потеря более 10% веса приводит к истощению организма из-за потери калорий и белка.
После лучевой или химиотерапии назначают ПП для повышения адаптации и снижения вредного воздействия этих методов лечения. Назначение ПП индивидуально для каждого пациента.
В целом показания к ПП можно свести к трем пунктам:
- Невозможность грудного вскармливания у больных стабильна в течение 7 дней, у ослабленных больных в течение более короткого периода;
- Необходимость функционального отдыха при поражении органов пищеварения (поджелудочной железы, кишечника, желудка);
- гиперметаболизм, при котором обычное питание не покрывает потребности организма в основных питательных веществах.
ПП не проводится в случаях:
- аллергия;
- отказ пациента;
- Отсутствие улучшения прогноза при применении ПП;
- Если невозможно обеспечить питание другими средствами, которые покрывают требуемые питательные вещества.
Парентеральное питание через вены
Основным путем введения ПП является внутривенный путь. Манипуляции осуществляются через периферический или центральный сосуд.
В первом случае вливание проводят капельно — через иглу, канюлю или катетер, введенные в сосуд. Он используется, когда ПП требуется в течение 24 часов или когда ПП используется в качестве метода прикорма.
Во втором случае раствор вводят через катетер, введенный в центральный сосуд. Это необходимо при длительном ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или в коме. Смеси вводят через подключичную вену, реже через бедренную вену и еще реже через яремную вену.
Не следует использовать периферические вены для введения гипертензивных концентратов. Их малый диаметр, низкая скорость кровотока и мягкие стенки приводят к флебитам или тромбозам. В крупных артериях эти смеси разбавлены и не вызывают таких изменений из-за большего размера вен и высокой скорости кровотока.
Также учитывают осмолярность растворов при внутривенном введении во избежание развития дегидратации. Растворы, близкие к физиологической плотности, следует вводить в периферическую кровь. Нормальная осмолярность плазмы составляет 285-295 мкм/л, а в большинстве растворов ПП она значительно выше этого значения — 900 мкм/л. Введение таких веществ (свыше 900 мкм/л) в периферические сосуды категорически запрещено.
При администрировании ПП необходимо соблюдать определенные правила:
- Белки, липиды, углеводы вводят только в виде их компонентов, которые сразу поступают в ткани: аминокислоты, жировые эмульсии, моносахариды.
- Смеси с высокой осмолярностью вводят только в крупные вены.
- Инфузионную систему меняют на новую каждый день.
- Соблюдайте скорость и объем инфузии в зависимости от массы тела пациента: 30 мл/кг для стабильного состояния. В случае тяжелого заболевания эти цифры увеличиваются.
- Все эссенциальные компоненты ПП вводят одновременно.
Продолжительность внутривенной инфузии делится на.
- циклически (в течение 8 часов);
- продолжительный (12-18 часов);
- непрерывно в течение 24 часов.
Установка катетера
При длительном ПП растворы и смеси вводят через крупные центральные вены, например подключичную вену. Обычно используется катетеризация по Сельдингеру.
Катетеризация по Сельдингеру
Алгоритм введения венозного катетера:
- прокол сосуда иглой;
- введение проводника через иглу в вену с удалением иглы;
- надевание катетера на направляющую;
- введение катетера в сосуд, удаление проводника.
Операционное поле предварительно обрабатывается антисептиком. Эта процедура повторяется перед процедурой. Больной лежит на спине с опущенной головой для предотвращения воздушной эмболии.
Энергетический баланс
Схема ПП рассчитывается в зависимости от потребности в энергии. Они зависят от возраста, пола и степени катаболизма.
Для расчетов существует специальная формула — формула Харриса-Бенедикта. Он используется для расчета основного обмена веществ — расхода энергии в состоянии покоя (БДГ). Если вы ведете малоподвижный образ жизни или имеете небольшой рост и вес, вы будете переоценивать свои энергозатраты.
Формула расчета энергетического обмена
- У мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст);
- У женщин: 655 + (9,6 х Н) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).
W – вес в кг, P – рост в см.
Для расчета суточной потребности в энергии ЭЗП умножают на коэффициент метаболической активности: это уже готовые цифры и дополняются при различных патологиях:
- хирургический (1-1,1);
- множественные переломы одновременно (1,1-1,3);
- инфекционный (1,2-1,6);
- ожоги (1,5-2,1).
Приблизительная оценка ЭПК составляет 25 ккал/кг/день. Умножая его на коэффициент метаболической активности (в среднем 1,2-1,7) получаем результат 25-40 ккал/кг/день.
Рекомендация для PP: после использования формулы следует добавить к ней дополнительно 15%. Таким образом, потребность в энергии учитывается в самом процессе поглощения поступающих веществ.
Потребность в белке
Каждый человек должен потреблять 0,8 г/кг белка в день. Потребность в белке зависит от тяжести состояния больного: при патологии она увеличивается до 2,5 г/кг массы тела.
В ПП аминокислоты, являющиеся белковыми компонентами, в основном используются как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок используется организмом сразу для двух целей. Это связано с низким всасыванием липидов и углеводов у этих больных. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с составом аминокислот с разветвленной цепью:
- лейцин;
- изолейцин;
- валин.
Благодаря их использованию:
- показатели крови нормализуются быстрее;
- Уменьшение отсроченной аллергии.
Азотистый баланс
Азотистый баланс определяется азотом, полученным с белками, и израсходованным азотом. Соответственно баланс может быть:
- ноль — при равном поглощении и расходе азота в организме;
- отрицательный — когда разложение азота превышает поглощение азота;
- Положительный — когда потребление азота превышает расход азота.
Положительный баланс – это когда потребности организма в энергии полностью покрываются. У здорового человека такое состояние может наблюдаться даже при нулевом энергообеспечении за счет запасенных питательных веществ в организме.
Отрицательный азотистый баланс:
- в условиях сильного стресса (иногда не удается восстановить даже до нуля, несмотря на малые энергозатраты);
- у больных людей.
Установление положительного баланса азота является золотым правилом парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). После определения количества азота из выделенного азота рассчитывают необходимое количество белка.
Питательные вещества
ПП должен содержать все необходимые элементы:
- Углеводы;
- липиды
- белки;
- растворы электролитов;
- витаминные препараты;
- микроэлементы.
Эти питательные вещества необходимо контролировать ежедневно.
Добавки в парентеральное питание
В случае ПП используется раствор, не содержащий никаких других ингредиентов. Их добавляют в смесь по мере необходимости в зависимости от состояния пациента для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного введения: натрий, калий, кальций, фосфор. Витамины и микроэлементы также добавляются по мере необходимости.
Электролиты
Подаваемые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные эфирные элементы.
Калий присутствует в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе и его потребность резко возрастает при метаболической активации. При ПП увеличивается количество калия — устанавливается гипергликемия. За счет имеющейся в ПП глюкозы увеличивается количество инсулина в крови. Это вызывает активацию К+Na+-АТФазы и приток ионов К+ из межклеточной жидкости в клетку.
Натрий является основным компонентом межклеточной жидкости. Измеряется в плазме крови. Его вводят в вену в виде хлоридных, бикарбонатных и ацетатных солей. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза; образует бикарбонат после введения.
Магний участвует в построении мышечных клеток и структуры костей. Выводится из организма в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез и учитывать почечный кровоток при его восполнении. Дефицит магния развивается при алкоголизме, худобе, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с усилением экскреции магния с мочой. При тяжелом дефиците его вводят внутривенно в виде растворов, так как гипомагниемия вызывает снижение содержания кальция в крови.
К смеси добавляют также кальций, особенно при сепсисе и травмах, когда наблюдается повышенная его потеря. Расходуется костный кальций, а также наблюдается снижение при гиповитаминозе D. Это происходит и при гипоальбуминемии, поскольку кальций связывается с этой белковой фракцией (около 50-60%).
Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфопротеидов и липидов, участвуют в метаболических процессах в костной ткани. В условиях тяжелой патологии и длительного голодания развивается исхудание, что приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание усиливает этот процесс, так как глюкоза, как и калий, переносит фосфор из внеклеточной жидкости в клетку.
Витамины
К ПП добавляют витаминные препараты А, Д, Е в водорастворимой форме, из группы В, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту, биотин. Их применяют в дозах, значительно превышающих суточную потребность, указанную в инструкции. Витамин К вводят 1 раз в 7-10 дней, кроме тех больных, которым назначают антикоагулянты. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, должны получать фолиевую кислоту – она обязательна, так как после процедуры вымывается. После перевода на энтеральное питание ему дают поливитамины в таблетках.
Микроэлементы
Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) ежедневно добавляют в питательную смесь, вводимую внутривенно.
Гепарин
Для улучшения проходимости вен и катетеров добавляют гепарин в дозе 1000 ЕД на 1 л раствора.
Альбумин
Альбумин применяют при тяжелой белковой недостаточности (когда его содержание в сыворотке равно .
Последний разработан в двух вариантах:
- «два в одном» — двухкамерный пакетик с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс);
- «три в одном» — в одном пакетике находятся все 3 ингредиента: углеводы, липиды, белковые ингредиенты (Кабивен): в такой таре есть дополнительная возможность введения витаминов и микроэлементов — это обеспечивает сбалансированный состав смеси.
Наблюдение за больным
После выписки из стационара больной находится под наблюдением по месту жительства. После выписки из стационара больной наблюдается дома:
- Рациональное питание;
- Мониторинг биохимии.
И ребенок, и взрослый должны проходить периодические общие медицинские осмотры. В случае резкого ухудшения состояния, болей и лихорадки послеоперационным больным рекомендуется вызвать врача на дом.
Больной длительное время находится в
- на строгой диете Певзнера № 5п (исключить все жирное, острое, жареное и копченое; есть теплым, часто и дробно);
- Заместительная энзимотерапия;
- Ограниченная физическая активность.
Важно отказаться от алкоголя и курения.
Осложнения при парентеральном питании
К возможным осложнениям ПП относятся:
- технические (разрыв вены, эмболия, пневмоторакс);
- Инфекционные (тромбоз в катетере или инфекция в катетере, вызывающая сепсис);
- метаболические (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к флебитам, нарушениям дыхательной и печеночной систем);
- органопатологические (ранние и поздние).
Ранние последствия проявляются:
- аллергия;
- гипергидроз;
- сбивчивое дыхание;
- головокружение, внезапная слабость;
- гипертермия;
- поясничная боль;
- воспаление в месте инъекции.
Поздние органопатологические осложнения ПП обусловлены неправильным применением жировых эмульсий:
- холестаз;
- гепатоспленомегалия;
- тромбоцитопения и лейкопения.
Во избежание осложнений перед применением ознакомьтесь с флаконом или пакетом, содержащим сухой препарат, датой изготовления, другими данными, а также досконально разберитесь в фармакологии и совместимости вводимых смесей и их способности проникать через гистогематические барьеры печень, легкие и головной мозг.
Только при строгом соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение будет успешным и больной постепенно перейдет на обычный режим.