Особенности парентерального питания

Статьи

Парентеральное питание (ПП) назначается пациентам, которые не могут принимать пищу самостоятельно, или для дополнительной нутритивной поддержки. Препараты РР вводят через вену, минуя желудочно-кишечный тракт. Они попадают в кровоток и приводят к быстрому устранению нарушений.

Количество раствора аминокислот, вводимого для парентерального питания, рассчитывается для каждого человека индивидуально с учетом тяжести заболевания, возраста и конкретной патологии. Затем корректируется их количество и состав. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.

Энтеральное питание дешевле парентерального, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунную систему и значительно повышает риск инфицирования.

Что такое парентеральное питание?

ПП предполагает введение всех необходимых нутриентов (компонентов) через вену для облегчения состояния больного при недостаточном поступлении извне необходимых белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Таким образом поддерживается внутренний гомеостаз – постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм получает необходимое количество всех питательных веществ.

ПП особенно важен у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, требующими интенсивной терапии. Тяжелая патология сопровождается значительным белковым дефицитом, особенно после оперативных вмешательств. Ускоряется расщепление белка из-за:

  • высокая потребность организма в энергии;
  • большая потеря белка через раневую поверхность и дренажи;
  • низкое потребление белка в рационе – пациент после операции не может нормально питаться и белок не усваивается должным образом;
  • Увеличение послеоперационной продукции гормонов надпочечников в ответ на травму.

При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех питательных веществ.

Клинический эффект парентерального питания заключается в коррекции всех отклонений. Благодаря полипропилену все ингредиенты поставляются готовыми к употреблению в соответствующих количествах и моментально усваиваются. При травмах с большой кровопотерей и у онкологических больных применяют кровезаменители и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринзект). Беременным женщинам и кормящим матерям следует применять с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.

Основные принципы и виды парентерального питания

В целях обеспечения эффективного лечения, включающего в себя ПП, применяют следующие правила введения сред.

  • своевременное возбуждение дела;
  • непрерывность введения до окончательного восстановления дисфункции;
  • адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению ингредиентов, их энергетической ценности.

Используется классификация, согласно которой все ПП делятся на:

  • полный – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент даже не пьет воду;
  • Частичная – парентерально вводят только недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы);
  • доцент — гипералиментация — необходимое избыточное питание больных в тяжелом состоянии, энтеральное (перорально) или парентеральное, когда обычной пищи недостаточно и необходимо вводить растворы;
  • комбинированный — сочетание этого с зондовым питанием.

Чаще венозное питание требуется непродолжительное время (от 2-3 недель до 3 месяцев), но длительно существующая кишечная патология может значительно ослабить организм, особенно у детей. Срок применения ПП продлевается более чем на 3 месяца.

Средства для парентерального питания

Препараты, применяемые для внутривенного питания, должны:

  • иметь нужное количество и пропорцию питательных веществ;
  • облить тело одновременно;
  • оказывают дезинтоксикационное, дезинтоксикационное и стимулирующее действие
  • быть безвредным и простым в применении.

При парентеральном питании применяют смеси, содержащие все необходимые белки, жиры и углеводы.

Поскольку белки усваиваются в расщепленном виде, то основным источником белка в ПП являются аминокислоты белковых гидролизатов: полиамин, левамин-70, тартрат.

Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.

  • глюкоза — при концентрации раствора 5-50%;
  • фруктоза (10 и 20%), менее раздражающая стенку вены, чем глюкоза.

Это неполный список готовых к употреблению искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке, отпускаемой по рецепту.

Показания и противопоказания

Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания, в первую очередь у лиц, перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначают при отрицательном азотистом балансе. В послеоперационном периоде она составляет 15-32 г белка в сутки, что соответствует потере 94-200 г тканевого белка или 375-800 г мышечного белка. Это расчеты питания для пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии. Они показаны при общем ПП в связи с выраженным отрицательным азотистым балансом и невозможностью естественного питания, в результате чего усиливается катаболизм (распад тканей) и угнетается анаболизм (построение новых клеток).

Помимо послеоперационного периода, показаниями к тотальной ПП являются:

  • голодание или поражение органов пищеварительного тракта;
  • обширные ожоги;
  • Патологии печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, при которых наблюдается повышенный распад белка;
  • инфекции с выраженным обезвоживанием и мальабсорбцией с поражением кишечника (холера, дизентерия);
  • психические заболевания (анорексия);
  • кома или длительное бессознательное состояние.

Следуя правилу «7 дней или потеря веса на 7%», ПП вводят больному, который либо не принимал пищу в течение 7 дней, либо потерял 7% массы тела в стационаре каждый день. Потеря более 10% веса приводит к истощению организма из-за потери калорий и белка.

После лучевой или химиотерапии назначают ПП для повышения адаптации и снижения вредного воздействия этих методов лечения. Назначение ПП индивидуально для каждого пациента.

В целом показания к ПП можно свести к трем пунктам:

  • Невозможность грудного вскармливания у больных стабильна в течение 7 дней, у ослабленных больных в течение более короткого периода;
  • Необходимость функционального отдыха при поражении органов пищеварения (поджелудочной железы, кишечника, желудка);
  • гиперметаболизм, при котором обычное питание не покрывает потребности организма в основных питательных веществах.

ПП не проводится в случаях:

  • аллергия;
  • отказ пациента;
  • Отсутствие улучшения прогноза при применении ПП;
  • Если невозможно обеспечить питание другими средствами, которые покрывают требуемые питательные вещества.

Парентеральное питание через вены

Основным путем введения ПП является внутривенный путь. Манипуляции осуществляются через периферический или центральный сосуд.

В первом случае вливание проводят капельно — через иглу, канюлю или катетер, введенные в сосуд. Он используется, когда ПП требуется в течение 24 часов или когда ПП используется в качестве метода прикорма.

Во втором случае раствор вводят через катетер, введенный в центральный сосуд. Это необходимо при длительном ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или в коме. Смеси вводят через подключичную вену, реже через бедренную вену и еще реже через яремную вену.

Не следует использовать периферические вены для введения гипертензивных концентратов. Их малый диаметр, низкая скорость кровотока и мягкие стенки приводят к флебитам или тромбозам. В крупных артериях эти смеси разбавлены и не вызывают таких изменений из-за большего размера вен и высокой скорости кровотока.

Также учитывают осмолярность растворов при внутривенном введении во избежание развития дегидратации. Растворы, близкие к физиологической плотности, следует вводить в периферическую кровь. Нормальная осмолярность плазмы составляет 285-295 мкм/л, а в большинстве растворов ПП она значительно выше этого значения — 900 мкм/л. Введение таких веществ (свыше 900 мкм/л) в периферические сосуды категорически запрещено.

При администрировании ПП необходимо соблюдать определенные правила:

  1. Белки, липиды, углеводы вводят только в виде их компонентов, которые сразу поступают в ткани: аминокислоты, жировые эмульсии, моносахариды.
  2. Смеси с высокой осмолярностью вводят только в крупные вены.
  3. Инфузионную систему меняют на новую каждый день.
  4. Соблюдайте скорость и объем инфузии в зависимости от массы тела пациента: 30 мл/кг для стабильного состояния. В случае тяжелого заболевания эти цифры увеличиваются.
  5. Все эссенциальные компоненты ПП вводят одновременно.

Продолжительность внутривенной инфузии делится на.

  • циклически (в течение 8 часов);
  • продолжительный (12-18 часов);
  • непрерывно в течение 24 часов.

Установка катетера

При длительном ПП растворы и смеси вводят через крупные центральные вены, например подключичную вену. Обычно используется катетеризация по Сельдингеру.

Катетеризация по Сельдингеру

Алгоритм введения венозного катетера:

  • прокол сосуда иглой;
  • введение проводника через иглу в вену с удалением иглы;
  • надевание катетера на направляющую;
  • введение катетера в сосуд, удаление проводника.

Операционное поле предварительно обрабатывается антисептиком. Эта процедура повторяется перед процедурой. Больной лежит на спине с опущенной головой для предотвращения воздушной эмболии.

Энергетический баланс

Схема ПП рассчитывается в зависимости от потребности в энергии. Они зависят от возраста, пола и степени катаболизма.

Для расчетов существует специальная формула — формула Харриса-Бенедикта. Он используется для расчета основного обмена веществ — расхода энергии в состоянии покоя (БДГ). Если вы ведете малоподвижный образ жизни или имеете небольшой рост и вес, вы будете переоценивать свои энергозатраты.

Формула расчета энергетического обмена

  • У мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст);
  • У женщин: 655 + (9,6 х Н) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).

W – вес в кг, P – рост в см.

Для расчета суточной потребности в энергии ЭЗП умножают на коэффициент метаболической активности: это уже готовые цифры и дополняются при различных патологиях:

  • хирургический (1-1,1);
  • множественные переломы одновременно (1,1-1,3);
  • инфекционный (1,2-1,6);
  • ожоги (1,5-2,1).

Приблизительная оценка ЭПК составляет 25 ккал/кг/день. Умножая его на коэффициент метаболической активности (в среднем 1,2-1,7) получаем результат 25-40 ккал/кг/день.

Рекомендация для PP: после использования формулы следует добавить к ней дополнительно 15%. Таким образом, потребность в энергии учитывается в самом процессе поглощения поступающих веществ.

Потребность в белке

Каждый человек должен потреблять 0,8 г/кг белка в день. Потребность в белке зависит от тяжести состояния больного: при патологии она увеличивается до 2,5 г/кг массы тела.

В ПП аминокислоты, являющиеся белковыми компонентами, в основном используются как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок используется организмом сразу для двух целей. Это связано с низким всасыванием липидов и углеводов у этих больных. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с составом аминокислот с разветвленной цепью:

  • лейцин;
  • изолейцин;
  • валин.

Благодаря их использованию:

  • показатели крови нормализуются быстрее;
  • Уменьшение отсроченной аллергии.

Азотистый баланс

Азотистый баланс определяется азотом, полученным с белками, и израсходованным азотом. Соответственно баланс может быть:

  • ноль — при равном поглощении и расходе азота в организме;
  • отрицательный — когда разложение азота превышает поглощение азота;
  • Положительный — когда потребление азота превышает расход азота.

Положительный баланс – это когда потребности организма в энергии полностью покрываются. У здорового человека такое состояние может наблюдаться даже при нулевом энергообеспечении за счет запасенных питательных веществ в организме.

Отрицательный азотистый баланс:

  • в условиях сильного стресса (иногда не удается восстановить даже до нуля, несмотря на малые энергозатраты);
  • у больных людей.

Установление положительного баланса азота является золотым правилом парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). После определения количества азота из выделенного азота рассчитывают необходимое количество белка.

Питательные вещества

ПП должен содержать все необходимые элементы:

  • Углеводы;
  • липиды
  • белки;
  • растворы электролитов;
  • витаминные препараты;
  • микроэлементы.

Эти питательные вещества необходимо контролировать ежедневно.

Добавки в парентеральное питание

В случае ПП используется раствор, не содержащий никаких других ингредиентов. Их добавляют в смесь по мере необходимости в зависимости от состояния пациента для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного введения: натрий, калий, кальций, фосфор. Витамины и микроэлементы также добавляются по мере необходимости.

Электролиты

Подаваемые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные эфирные элементы.

Калий присутствует в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе и его потребность резко возрастает при метаболической активации. При ПП увеличивается количество калия — устанавливается гипергликемия. За счет имеющейся в ПП глюкозы увеличивается количество инсулина в крови. Это вызывает активацию К+Na+-АТФазы и приток ионов К+ из межклеточной жидкости в клетку.

Натрий является основным компонентом межклеточной жидкости. Измеряется в плазме крови. Его вводят в вену в виде хлоридных, бикарбонатных и ацетатных солей. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза; образует бикарбонат после введения.

Магний участвует в построении мышечных клеток и структуры костей. Выводится из организма в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез и учитывать почечный кровоток при его восполнении. Дефицит магния развивается при алкоголизме, худобе, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с усилением экскреции магния с мочой. При тяжелом дефиците его вводят внутривенно в виде растворов, так как гипомагниемия вызывает снижение содержания кальция в крови.

К смеси добавляют также кальций, особенно при сепсисе и травмах, когда наблюдается повышенная его потеря. Расходуется костный кальций, а также наблюдается снижение при гиповитаминозе D. Это происходит и при гипоальбуминемии, поскольку кальций связывается с этой белковой фракцией (около 50-60%).

Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфопротеидов и липидов, участвуют в метаболических процессах в костной ткани. В условиях тяжелой патологии и длительного голодания развивается исхудание, что приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание усиливает этот процесс, так как глюкоза, как и калий, переносит фосфор из внеклеточной жидкости в клетку.

Витамины

К ПП добавляют витаминные препараты А, Д, Е в водорастворимой форме, из группы В, аскорбиновую кислоту, фолиевую кислоту, биотин. Их применяют в дозах, значительно превышающих суточную потребность, указанную в инструкции. Витамин К вводят 1 раз в 7-10 дней, кроме тех больных, которым назначают антикоагулянты. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, должны получать фолиевую кислоту – она обязательна, так как после процедуры вымывается. После перевода на энтеральное питание ему дают поливитамины в таблетках.

Микроэлементы

Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) ежедневно добавляют в питательную смесь, вводимую внутривенно.

Гепарин

Для улучшения проходимости вен и катетеров добавляют гепарин в дозе 1000 ЕД на 1 л раствора.

Альбумин

Альбумин применяют при тяжелой белковой недостаточности (когда его содержание в сыворотке равно .

Последний разработан в двух вариантах:

  • «два в одном» — двухкамерный пакетик с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс);
  • «три в одном» — в одном пакетике находятся все 3 ингредиента: углеводы, липиды, белковые ингредиенты (Кабивен): в такой таре есть дополнительная возможность введения витаминов и микроэлементов — это обеспечивает сбалансированный состав смеси.

Наблюдение за больным

После выписки из стационара больной находится под наблюдением по месту жительства. После выписки из стационара больной наблюдается дома:

  • Рациональное питание;
  • Мониторинг биохимии.

И ребенок, и взрослый должны проходить периодические общие медицинские осмотры. В случае резкого ухудшения состояния, болей и лихорадки послеоперационным больным рекомендуется вызвать врача на дом.

Больной длительное время находится в

  • на строгой диете Певзнера № 5п (исключить все жирное, острое, жареное и копченое; есть теплым, часто и дробно);
  • Заместительная энзимотерапия;
  • Ограниченная физическая активность.

Важно отказаться от алкоголя и курения.

Осложнения при парентеральном питании

К возможным осложнениям ПП относятся:

  • технические (разрыв вены, эмболия, пневмоторакс);
  • Инфекционные (тромбоз в катетере или инфекция в катетере, вызывающая сепсис);
  • метаболические (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к флебитам, нарушениям дыхательной и печеночной систем);
  • органопатологические (ранние и поздние).

Ранние последствия проявляются:

  • аллергия;
  • гипергидроз;
  • сбивчивое дыхание;
  • головокружение, внезапная слабость;
  • гипертермия;
  • поясничная боль;
  • воспаление в месте инъекции.

Поздние органопатологические осложнения ПП обусловлены неправильным применением жировых эмульсий:

  • холестаз;
  • гепатоспленомегалия;
  • тромбоцитопения и лейкопения.

Во избежание осложнений перед применением ознакомьтесь с флаконом или пакетом, содержащим сухой препарат, датой изготовления, другими данными, а также досконально разберитесь в фармакологии и совместимости вводимых смесей и их способности проникать через гистогематические барьеры печень, легкие и головной мозг.

Только при строгом соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение будет успешным и больной постепенно перейдет на обычный режим.

КГКБ № 2