Некротический фасциит: причины, симптомы (фото), лечение, прогноз

Статьи

Что такое некротический фасциит?

Некротический фасциит (Некротизирующий фасциит, NF) является инфекция быстро прогрессирует с вторичным воспалительным фасции некроз подкожной клетчатки. Скорость распространения прямо пропорциональна толщине подкожного слоя. NF движется по фасциальным плоскостям.

Фасция представляет собой соединительная ткань покрытия и защиты органов, сосуды и нервы.

NF также называют гемолитической стрептококковой гангрены, острой кожной гангрены, гангрена больницу, гнойный фасциит и синергетического некротической ткани. Гангрена Фурнье является формой NF, расположенных вокруг мошонки и промежности.

Некротический фасциит может возникать как осложнение различных хирургических процедур, или болезненных состояний, в том числе катетеризации сердца, в склеротерапии вен диагностическую лапароскопию, как. Она также может быть идиопатической, как и в случае Фурнье гангрена.

Признаки и симптомы

Первые симптомы некротизирующего фастерита часто ошибаются для гриппа. Принадлежать им:

  • высокая температура;
  • больное горло;
  • боль в животе;
  • тошнота;
  • диарея;
  • озноб и общая боль в организме.

Примерно в то же время, пациенты могут заметить покраснение (эритема) и боль вспышку вокруг области (смотрите рисунок ниже). Покраснение часто происходит на месте инфекции, после операции, освоенных, царапин, синяка, кипения, препарата в месте инъекции или в небольшой травме, которые могут возникнуть в повседневной жизни. Пораженный участок также может быть быстро распространяться от места инфекции, иногда распространяется со скоростью один дюйм в час.

— Расширенные симптомы.

Если NF прогрессирует, симптомы ухудшится; пациент будет продолжать иметь очень высокую температуру (выше 40 градусов), или она будет очень низкая (гипотермия).

Боль в зараженной зоне, становится постоянной и поножовщину, гораздо сильнее, чем предсказывали первоначальной травмы. Зараженная площадь может быть ярко-красным, блестящим, опухшим и очень теплой на ощупь. Протекание инфекции, пораженный участок еще будет набухать, стал фиолетовым или пятнистым (черные, красных и фиолетовых пятна) и может сопровождаться везикулярной сыпью, которая является признаком некроза кожи (см фото выше). Пострадавший район может стать тяжелыми из-за набухания / воспаления, вызванного инфекцией.

Хотя боль пронзает в течение первых 12-48 часов, очень поздний признаком инфекции является внезапным улучшением боли или онемения в пораженной области. Это может произойти, когда нервы в этой области начинают умереть. Пациент может испытывать очень низкое кровяное давление (гипотония) и слегка ускоренное сердцебиение (тахикардию), что вызывает головокружение, слабость и путаницу.

— симптомы критические.

Если болезнь прогрессирует дальше, они могут развить критические симптомы, характеризуемые дезориентации и слабости, которые могут привести к безумию. Пациент может потерять сознание несколько раз, пораженное место может набухать в несколько раз нормальных размеров. Иногда отек может сломаться и высвобождать большое количество мутной жидкости.

Есть большие пузыри (буллы), заполненные кровью или желтоватой жидкость и почерневшие некротическими, что приводит к расходимости кожи.

Боль постепенно уступает, потому что нервы разрушаются, вызывая онемение. Остановка мочеиспускание (анурия), резкое падение артериального давления, ускорение сердечного ритма и мелкое, учащенное дыхание (тахипноэ). И, наконец, в результате токсического шока возникает при исключении жизненно важных органов пациента (почек, печени, легких и т.д.). Кожа и другие ткани чернеют еще как смерть, и могут отделяться от тела. Смертность неизбежна.

Причины и возбудители

NF вызывается бактерией (monobakteryjna NF) или нескольких бактерий (polimikrobowa NF), поражающих ткани непосредственно под кожей (подкожной клетчатки).

Бактерии попадают в организм через внешние травмы (места хирургического вмешательства, порезы, царапины, синяки, ожоги или другие незначительные травмы) или через прямое распространение из проколотого / перфорированного внутреннего органа (особенно толстой кишки, ануса или прямой кишки) или полового органа.

После заражения бактерии распространяются через фасцию, производя эндотоксины (токсины, выделяемые в результате гибели и разложения бактерий) и экзотоксины (токсины, выделяемые бактериями в виде продуктов жизнедеятельности), которые ограничивают приток крови к тканям (ишемия тканей), препятствуя пищеварению. клеток с помощью ферментов, что приводит к поражению, состоящему из гноя и остаточной жидкости из мертвой ткани, и часто приводит к системному заболеванию (заболеванию любой основной системы органов или любому состоянию, которое в конечном итоге влияет на все тело). Поскольку кровоснабжение этих тканей нарушено, ни антибиотики, ни собственные механизмы организма для борьбы с инфекцией не могут добраться до них. Следовательно, лечение требует хирургического вмешательства (хирургического удаления мертвых и инфицированных тканей).

Поскольку все бактерии, вызывающие некротический фасциит, являются обычными, важно поддерживать чистоту внешних ран, чтобы свести к минимуму инфекцию. Это можно сделать с помощью спирта, перекиси водорода или просто мыльной воды.

— Возбудители.

  • Золотистый стафилококк. Бактерии золотистого стафилококка становятся все более частой причиной ЯФ. Как и стрептококки, эти грамположительные бактерии обычно передаются от человека через кожу или нос без каких-либо симптомов. Бактерии стафилококка могут вызывать фурункулы и пищевые отравления. Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк — это штамм этих бактерий, который является основным источником внутрибольничных инфекций, но за последнее десятилетие стал все более распространенным в обществе. Он также часто встречается в общественных местах, таких как раздевалки, общежития и дома престарелых. Его устойчивость к антибиотикам является проблемой во время лечения, но для лечения метициллин-устойчивого золотистого стафилококка доступны специальные антибиотики.
  • Клебсиелла. Клебсиелла — грамотрицательные бактерии, обычно встречающиеся в природе. Известно, что они вызывают пневмонию, инфекции мочевыводящих путей и ЯБ.
  • Escherichia coli. Escherichia coli — это грамотрицательные бактерии, обычно встречающиеся в толстом кишечнике. Большинство из них безвредны, но, как известно, вызывают пищевое отравление. Большинство штаммов полезны для людей, когда они ограничены толстым кишечником, поскольку они обеспечивают витамин К и предотвращают образование вредных бактерий в кишечнике. Однако кишечная палочка вне кишечника может вызывать инфекции, в том числе НФ.
  • Бактероиды (Bacteroides). Bacteroides — анаэробные (то есть выживают без кислорода) грамотрицательные бактерии, которые обычно находятся во рту, кишечнике и гениталиях. Эти бактерии обычно приносят пользу людям, не позволяя вредным патогенам колонизировать кишечник. Однако, когда бактериоиды поражают фасцию (например, при перфорации кишечника), может развиться НФ.
  • Клостридии (Clostridium). Clostridium — анаэробная грамположительная бактерия, которая обычно встречается в почве и кишечнике людей и животных. Clostridium botulinum — это бактерия, вызывающая ботулизм, но существует множество других видов Clostridium, включая Clostridium perfringens.

    Clostridium histolylicum, Clostridium septicum и Clostridium sordellii. Эти бактерии не являются частой причиной ЯБ, но, как известно, вызывают ЯБ и газовую гангрену.
  • Псевдомонады (Pseudomonas). Псевдомонады — грамотрицательные бактерии, широко распространенные в природе. Они вызывают множество инфекций, в том числе кожные инфекции и пневмонию. НФ, вызванная псевдомонадой, обычно возникает у пациентов с ослабленной иммунной системой.
  • Prevotella. Prevotella — это грамотрицательные бактерии, которые живут в организме человека и обычно не вызывают симптомов. НФ, индуцированная Prevotella, часто является результатом совместной атаки других бактерий и обычно поражает полость рта, челюсть, шею и лицо.

Затронутые группы населения

Заболевания и факторы, увеличивающие частоту полимикробной НФ, включают ожирение, плохо контролируемый или нелеченый сахарный диабет, хроническую почечную недостаточность, ВИЧ, злоупотребление алкоголем, абсцесс, внутривенное введение лекарств, тупую или проникающую травму, укусы насекомых, хирургические разрезы, постоянные катетеры, ветряную оспу, семенные пузырьки и (редко) перфорация желудочно-кишечного тракта. Тем не менее все они восприимчивы к НФ.

Диагностика

Ранняя и быстрая диагностика НФ является ключом к повышению выживаемости. Однако исследования показали, что из-за того, что это состояние встречается редко (в среднем врачи наблюдают 2 случая НФ в своей медицинской практике), неправильный диагноз является обычным явлением. Поэтому пациенты и врачи должны иметь высокий индекс подозрений и просить как можно скорее исключить НФ в качестве диагноза.

По прибытии в больницу пациенты пройдут лабораторные исследования. Часто у пациентов количество лейкоцитов превышает 15 400 клеток / мм3 или уровень натрия ниже 135 ммоль / л. Хотя клиницисты и ученые пытались разработать лабораторные индикаторы риска для оценки некротического фасциита, чтобы предсказать, разовьется ли у пациента ЯФ, эти инструменты оценки еще не прошли валидацию в крупномасштабных исследованиях.

Помимо клинического диагноза, основанного на представлении симптомов (т. е. Первоначального мнения врача, основанного на опыте и наблюдениях), у врачей есть два варианта диагностики ЯФ. Первый — это рентгенологическое обследование (например, рентген, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография). Обычная рентгенограмма обычно плохой выбор для диагностических исследований, поскольку она показывает только воздух, оставшийся под кожей (эмфизема), что встречается только у небольшого процента пациентов с ЯН. Компьютерная томография более доступна, предоставляет больше информации и помогает врачам диагностировать ЯФ, поскольку она может показать воспалительные изменения, такие как скопление жидкости (отек), утолщение или скопление гноя (абсцесса) в фасции и газообразование. МРТ трудно выполнить у пациентов в критическом или нестабильном состоянии, что часто приводит к задержке постановки диагноза. Однако МРТ также информативна и помогает врачам диагностировать ЯФ путем визуализации мягких тканей или утолщения фасциальных слоев.

Второй вариант является золотым стандартом диагностики НФ, разведочной операции, при которой могут быть обнаружены гнойные выделения с неприятным запахом, некроз или отсутствие кровотока, а также потеря нормальной устойчивости фасции к порезам пальцев. В некоторых случаях может использоваться интраоперационная биопсия с окрашиванием по Граму, но она не является обязательной, поскольку результаты исследовательской операции часто являются окончательными.

После постановки диагноза НФ врачи часто проводят посевы инфицированной ткани, чтобы определить бактерии, вызывающие инфекцию. Однако обязательно начинать лечение НФ до получения результатов посева (часто

Через 3 дня после разведения).

Схожие по симптомам расстройства

Симптомы следующих состояний могут быть похожи на симптомы некротического фасциита. Сравнения могут быть полезны при дифференциальной диагностике.

  • Некротическая инфекция мягких тканей (НИТИ). NF — это вариант NIMT. НИМТ охватывает все формы заболеваний, включая некротические инфекции мягких тканей. Эта терминология была введена потому, что все НИМТ требуют одинакового подхода к диагностике и лечению, независимо от локализации или глубины инфекции в организме. Заболевания, которые подпадают под действие НИМТ, включают: некротическое воспаление жировой ткани или некротический целлюлит, некротический фасциит и некротический миозит.
  • Заражение Vibrio Vulnificus (Vibrio vulnificus, BB). Vibrio vulnificus — это бактерия, обнаруженная в теплой морской воде, которая может инфицировать людей, как и любые другие бактерии (через раны). Помимо воздействия морской воды, люди с умеренными или тяжелыми заболеваниями печени (особенно с хроническим гепатитом B) подвергаются воздействию риска заболеваемости на BB. BB вызывает симптомы, похожие на другие нимиты. Некоторые эксперты классифицируют это как ловкий. Если он не обнаружен ранним и леченным, органы макета могут возникнуть в течение 24 часов, а следовательно, до смерти.
  • Токсический шок (TSH). TSS возникает, когда пациент заражен бактериями (часто стафилококки aureus или стрептококковым пиегенам), и экзотоксины и эндотоксины выделяются бактериями. STS — это осложнение ошибок и должна быть немедленно обработана антибиотиками, введением жидкостей и если потребности VASOPRESORESS. Симптомы обычно включают лихорадку, низкое кровяное давление, сыпь, рвоту, диарею, почечную недостаточность, низкую кровь и дезориентацию.
  • Мукормикосе — это инфекция, вызванная грибами рода слизь, который происходит в хлебе и формах. Редко заражает, как правило, люди с ослабленной иммунной системой (например, люди с тяжелыми ожогами или осложнениями диабета, ВИЧ или лейкемии). Симптомы мукормикозы имитируют симптомы NF, включая быстрое распространение некроза мягких тканей и пузыри. Как и NF, Mukormikose требует быстрой диагностики и лечения, чтобы спасти пациента. Известно, что грибы такого рода мукормикоз атакуют залив и мягкое небо и могут быстро распространяться в мозг, часто с фатальным эффектом. Стандартные антибиотики не помогают в борьбе с микозом, потому что этот организм реагирует только на противогрибковые препараты.
  • Укус паука бронзового отшельника. Укус бронзового отшельника паука можно запутаться с NF. Укусы редко фатальные, но вызывают сильную боль и локальный некроз кожи и мягких тканей, сыпь, сонливость, лихорадку и дрожь, аналогичные симптомам NF. Лечение таких укусов требует антибиотической терапии и уход за раной.

Стандартные методы лечения

После прибытия в больницу важно, чтобы врачи оценить ситуацию и определить, какие лечения должны быть начаты в первую очередь, чтобы лучше подходиться для потребностей пациента. Обсуждение методов лечения дополнительных осложнений (таких как токсический шок), связанный с NF, выходит за рамки этой статьи. В этой части мы сосредоточимся на описании возможности лечения некротических фассов, то есть хирургического лечения, антибиотической терапии, гипербарической кислородной терапии и внутривенного введения иммуноглобулина (Ivig).

— хирургическое лечение.

Основой для лечения NF является хирургическая терапия, состоящая в удалении мертвых, поврежденных или инфицированных тканей, благодаря которой оставалось здоровую ткань более эффективно. Многие исследования показали, что время и адекватность базовой уход за хирургическими ранами оказывают наибольшее влияние на смертность. Несколько лечение часто требуется, потому что редко устраняют инфекцию после одной процедуры.

В среднем требуется три повторных вмешательства с интервалом от 12 до 36 часов, чтобы овладеть инфекцией.

Часто все мышечные группы заражены и должны быть удалены хирургом. Хирург должен удалить все ткани и структуры, которые мертвы или заражены для освоения инфекции и предотвращения распространения инфекции, чтобы важно для жизни органов (обычно в торс), которое иногда приводит к значительному количеству тканей и даже конечностей.

После операции на ране, оставьте его открытыми и дайте сухие повязки.

Существует мало доказательств того, что ферментативные чистящие средства или коррозионные растворы могут быть использованы в послеоперационной помощи, такие как разбавленный гипохлорит натрия, йодные решения (например, Betadard) или растворы антибиотиков.

Последние исследования свидетельствуют о том, что использование системы, которая непрерывно накачивает и отстой, в растворы ферментов ссоленного раствора раны или низкоконцентрированных ферментов, могут помочь с более быстрой боевой инфекцией после лечения. Устройства для вакуумного закрытия могут быть полезны при лечении больших ран, когда инфекция находится под контролем, но не проводилось значительных исследований, чтобы показать улучшение заживления ран у пациентов с ЯН, использующих такие устройства.

После подтверждения того, что в дальнейшем хирургическое вмешательство не требуется, может потребоваться пересадка кожи и / или пластическая операция, чтобы полностью закрыть раны.

— Антибактериальная терапия.

Поскольку антибиотики не могут проникнуть в некротизированную ткань, хирургическое лечение является приоритетом лечения. Однако антибиотикотерапия необходима для контроля сепсиса и предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

Рекомендуемые методы лечения: ванкомицин, линезолид или даптомицин от метициллин-резистентного золотистого стафилококка и грамположительных бактерий, лечение анаэробных бактерий (например, клиндамицин или метронидазол) и лечение грамотрицательных бактерий. В качестве альтернативы анаэробные и грамотрицательные бактерии можно лечить одним лекарством, активным против обеих бактерий.

Несмотря на повышенную устойчивость к клиндамицину, его следует продолжать использовать, поскольку он подавляет выработку бактериальных эндо- и экзотоксинов. Хинолоны, а также пиперациллин / тазобактам, имипенем или меропенем также часто используются для борьбы с грамотрицательными организмами.

Хотя исследований для определения подходящей продолжительности антибактериальной терапии не проводилось, на сегодняшний день передовой практикой является продолжение лечения антибиотиками до тех пор, пока не потребуется дополнительная операция и у пациента не исчезнут признаки системного воспаления.

Общие комбинации антибактериальной терапии включают:

  1. ванкомицин, клиндамицин и пиперациллин / тазобактам;
  2. линезолид и пиперациллин / тазобактам.

Ванкомицин можно заменить даптомицином. Пиперациллин / тазобактам можно заменить имипенемом или меропенемом. Клиндамицин рекомендуется из-за его способности подавлять выработку токсинов при стрептококковых (грамположительных) инфекциях.

— Гипербарическая оксигенотерапия (ГБО).

Использование гипербарической оксигенации (ГБО) при лечении ЯФ является спорным, и адекватных крупномасштабных клинических испытаний на людях не проводилось. Использование терапии ГБО для лечения ЯН основано на исследованиях на животных, которые показали, что гипербарические состояния подавляют инфекцию и выработку экзотоксина Clostridium difficile. Исследования на животных показали снижение смертности при применении ГБО против клостридиальной инфекции НФ.

Хотя ГБО может быть эффективным средством лечения НФ в сочетании с антибиотиками и хирургическим вмешательством, его следует использовать после тщательного рассмотрения соотношения польза / риск для пациента. Некоторые соображения включают тот факт, что клостридиальный НФ встречается редко, а использование ГБО подразумевает выход пациента из интенсивной терапии, где экстренное вмешательство безопаснее и быстрее.

— Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ).

Иммуноглобулины — это антитела (белки), обнаруженные в крови или других жидкостях организма животных и людей. Они используются иммунной системой для борьбы с инородными объектами, такими как бактерии и вирусы. Использование и эффективность терапии ИГВВ являются спорными и не одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Использование внутривенного иммуноглобулина основано на теории, согласно которой иммуноглобулин может связываться с экзотоксинами, секретируемыми стафилококками и стрептококками, ограничивая ущерб, наносимый этими токсинами. Это было подтверждено в некоторых небольших клинических испытаниях, но эти исследования не проводились в больших масштабах на больших популяциях. Если используется VVIG, его следует ограничивать тяжелобольными пациентами со стафилококковой или стрептококковой NF, у которых экзотоксины можно контролировать с помощью терапии VVIG.

Прогноз

Зарегистрированная смертность среди пациентов с некротическим фасциитом колебалась от 20% до 80%. Тип патогена, условие пациента, место заражения и скорость лечения принадлежит переменным, влияющим на выживание.

Некоторые сообщения предполагают, что плохой прогноз в некротической фасции связан с инфекцией некоторыми штаммами стрептококков, а у пациентов, которые не выживают, среднее время от приема в операцию составляет 90 часов;У пациентов, которые выживают, этот медиана составляет 25 часов.

КГКБ № 2