Нейросаркоидоз: что это такое, симптомы, лечение, прогноз

Что такое нейросаркоидоз?

Нейросаркоидоз — саркоидоз нервной системы. Саркоидоз — это хроническое воспалительное заболевание, которое обычно поражает взрослых в возрасте от 20 до 40 лет и в первую очередь поражает легкие, но также может поражать почти все другие органы и системы организма. Нейросаркоидоз характеризуется воспалением и накоплением аномальных клеток в любой части нервной системы — головном мозге, спинном мозге или периферических нервах. Это чаще всего встречается в черепных и лицевых нервах, гипоталамусе (особой области мозга) и гипофизе.

Подсчитано, что нейросаркоидоз развивается в 5-15 процентах случаев. больных саркоидозом. Слабость мимических мышц на одной стороне лица (паралич Белла) является распространенным симптомом нейросаркоидоза. Зрительные и слуховые нервы также могут быть вовлечены, вызывая нарушения зрения и слуха. Это может вызвать головные боли, судороги, потерю памяти, галлюцинации, раздражительность, возбуждение и изменения настроения и поведения. Нейросаркоидоз может проявляться остро, быстро или начинаться как медленное хроническое заболевание. Поскольку нейросаркоидоз проявляется по-разному, постановка диагноза может быть затруднена.

Причины и факторы риска

Хотя причина неясна, считается, что саркоидоз является сверхактивным иммунным ответом. Клетки Th1 стимулируют высвобождение IL-2 и IFN-gamma, которые затем активируют макрофаги. В свою очередь, воспалительная реакция, индуцированная макрофагами, вызывает образование гранулем. К наиболее частым неврологическим нарушениям относятся:

• отек зрительного диска;
• краниальные невропатии;
• периферическая невропатия;
• миопатия и мононевропатия;
• нервно-психические расстройства;
• атаксия;
• гидроцефалия.

Признаки и симптомы

К общим симптомам поражения центральной или периферической нервной системы относятся:

• краниальная мононейропатия с поражением лицевого нерва;
• нейроэндокринные расстройства, затрагивающие гипоталамус (т.е. центральный недиабетический диабет);
• миелопатия или радикулопатия при поражении спинного мозга (в редких случаях может наблюдаться полиреадикулопатия конского хвоста [массивный пучок спинномозговых нервов]);
• гидроцефалия;
• менингит;
• мононейропатия;
• множественный мононеврит;
• туннельный синдром;
• мышечные изменения, которые могут вызвать проксимальную миопатию и атрофию мышц.

Симптомы нейросаркоидоза могут быть многоочаговыми, обычно проявляясь сначала в черепно-мозговых нервах. Лицевой нерв является наиболее часто поражаемым черепным нервом и может имитировать болезнь Лайма. Синдром Хеерфордта — редкое проявление нейросаркоидоза, характеризующееся параличом лицевого нерва и наличием увеличенной околоушной железы, передним увеитом и лихорадкой. Туннельный синдром также может быть более распространенным у пациентов с саркоидозом, чем у остальной части населения. Другой черепной нерв, который может быть затронут, — это префронтальный нерв, который вызывает проблемы со слухом и равновесием. Могут возникнуть симптомы повреждения мозжечка, такие как атаксия. Во время осмотра оценивают отек зрительного диска и психическое состояние, так как могут возникать и психические расстройства. Хронический менингит с поражением базальных мозговых оболочек является частым проявлением нейросаркоидоза. Менингит может проявляться приступами лептоменов или пахименингов. Это одна из нескольких важных причин пахименита (воспаления твердой мозговой оболочки).

После сбора анамнеза первым симптомом нейросаркоидоза могут быть судороги, что обычно дает неблагоприятный прогноз. У пациентов с простыми или сложными парциальными припадками прогноз может быть лучше, чем у пациентов с генерализованными тонико-клоническими припадками.

В зависимости от локализации заболевания в головном мозге у пациентов также могут наблюдаться:

• синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона;
• изменения аппетита;
• сонливость;
• вегетативная недостаточность;
• увеличение веса;
• импотенция;
• галакторея;
• умственная отсталость (деменция);
• когнитивные нарушения.

Эпидемиология

Распространенность саркоидоза оценивается от 152 до 215 на 100 000 человек. Приблизительно у 5-10% пациентов с саркоидозом развиваются неврологические осложнения. В расовом отношении нейросаркоидоз чаще регистрировался у африканцев. Однако примерно половина пациентов с саркоидозом имеет системное заболевание, от 30% до 70% имеют сопутствующие неврологические симптомы при первом диагнозе. Это состояние редко встречается у детей.

Патофизиология

Для объяснения этиологии нейросаркоидоза использовались различные теории. Саркоидоз поражает лимфозащитную систему и характеризуется шейной и медиастинальной лимфаденопатией. Из-за расположения лимфатических сосудов могут поражаться также селезенка и печень. Нейросаркоидоз возникает в результате саркоидных гранулем нервной системы. Патологически лимфоциты и мононуклеарные фагоциты окружают неинцестуозную эпителиоидно-клеточную гранулему. Симптомы возникают из-за расположения гранулем в нервной системе. Например, гранулемы в мышцах могут вызывать миозит, в то время как гранулемы в нервах в периневрии и эпиневрии могут вызывать повреждение аксонов и приводить к периферической нейропатии. Повреждение нерва может вызвать диффузную полинейропатию, множественный мононеврит и полиирадикулопатию из-за повреждения оболочек спинного мозга.

Диагностика

Нейросаркоидоз рассматривается у пациентов с саркоидозом и неврологическими расстройствами. Тем не менее, индекс подозрения ниже и, следовательно, гораздо более сложен в случаях, когда у пациента нет признаков саркоидоза, но есть неврологические аномалии. К сожалению, диагностического маркера нейросаркоидоза не существует.

При подозрении на нейросаркоидоз важно, чтобы врачи узнали о признаках системного заболевания (кожи, лимфатических узлов и легких). Исследования, которые необходимо провести, включают офтальмологическое обследование (включая оптическую когерентную томографию), исследование носовых/придаточных пазух носа, рентгенографию грудной клетки (для выявления периартикулярной лимфаденопатии), исследование ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (неспецифическое) и, редко, магнитно-резонансную томографию, эмиссионную томографию галлия или фтордезоксиглюкозу при поиске участков воспаления, которые можно подвергнуть биопсии.

При оценке периферической невропатии важно исключить другие распространенные причины невропатии, такие как гипергликемические состояния, дефицит витаминов, почечная недостаточность и токсины.

Нейродиагностические тесты могут помочь исключить другие различия, такие как инфекция и рак. МРТ с контрастным усилением является предпочтительным методом визуализации. Типичным симптомом является усиление мозговых оболочек, особенно при контрастно-усиленном поражении гипоталамуса, гипофиза и прилежащих тканей.

Как и при других воспалительных состояниях, скорость оседания может быть повышенной. Креатинкиназа и альдолаза также могут быть использованы для оценки миопатии. Функциональные пробы печени также могут быть ненормальными, что отражает системное вовлечение саркоидоза. При нарушении гипофизарно-гипоталамической оси необходимо обязательное проведение врачом эндокринных исследований. В последние годы позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/компьютерная томография (КТ) F-18 с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) F-18 использовалась для оценки нейросаркоидоза. ПЭТ/КТ с F-18 FDG приобретает все большую популярность у пациентов с подозрением на системный саркоидоз, особенно с поражением легких или сердца. Он может предоставить ценную информацию о расположении поражения и выборе более хирургически доступных участков биопсии.

Если диагноз остается неясным, может быть показана биопсия мозговых оболочек, головного или спинного мозга. Однако биопсия кожи, лимфатических узлов и легких менее опасна и поэтому предпочтительнее. Биопсия также может быть рассмотрена для пациентов, которые не реагируют на лечение.

Лечение

Учитывая воспалительный процесс, кортикостероиды являются основным методом лечения нейрального саркоидоза. При параличе лицевого нерва или асептическом менингите преднизолон назначают ежедневно в течение 2 недель. При поражениях мозговых оболочек, паренхиматозных образованиях, миопатии или невропатии преднизолон следует назначать не менее 4 недель. Больным с ухудшением самочувствия назначают внутривенно (в/в) метилпреднизолон в течение 3 дней, затем преднизолон в течение 2-4 недель. Дозу стероида следует снижать в течение нескольких месяцев с осмотром у невролога каждые 3-6 месяцев.

Иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, метотрексат и циклофосфамид, также могут быть рассмотрены.

Низкие дозы облучения часто назначают пациентам, которым не помогают стероиды. Другие методы лечения включают:

• Гормональная заместительная терапия при гипопитуитаризме;
• Нейролептики для контроля поведения и психоза;
• Поддержка людей с деменцией.

Недавно были испытаны антагонисты фактора некроза опухоли с частичным улучшением.

Прогноз

Нейросаркоидоз может проявляться как монофазное, рецидивирующе-ремиттирующее заболевание или прогрессирующее заболевание с эпизодами обострения. Долгосрочные эффекты нейросаркоидоза неизвестны. Пациенты с параличом лицевого нерва или другими краниальными мононевропатиями обычно выздоравливают. И наоборот, случаи с асептическим менингитом или опухолями мозговых оболочек/паренхимы имеют более длительное течение. Гипоталамические вегетативные симптомы редко исчезают, хотя их можно лечить.

Сосудистая энцефалопатия/спазм обычно имеет ремиттирующее течение с ухудшением самочувствия. Случаи гидроцефалии могут протекать бессимптомно или вызывать быстрое ухудшение самочувствия. Лицевой паралич имеет тенденцию к улучшению в течение 4-6 недель. Оптическая нейропатия (повреждение зрительного нерва) может улучшиться в течение нескольких недель, но в других случаях может привести к слепоте. Ремиссии возможны при периферической невропатии и миопатии, но обычно течение хроническое и прогрессирующее.