Что такое наследственный сфероцитоз?
Наследственный сфероцитоз (СГ, синдром Минковского-Шоффара/анемия) – наследственное заболевание эритроцитов. Характерными симптомами наследственного сфероцитоза являются разрушение эритроцитов в селезенке и удаление их из кровотока (гемолитическая анемия), пожелтение кожи (желтуха) и увеличение селезенки (спленомегалия).
Анемия Минковского-Шоффара поражает примерно 1 из 2000 человек. НС возникает в результате генетических изменений в пяти различных генах: ANK1, SLC4A1, SPTA1, SPTB и EPB42. Возраст начала заболевания различен, но чаще всего это происходит в возрасте от 3 до 7 лет. Симптомы могут проявляться в младенчестве, но у некоторых людей с наследственным сфероцитозом симптомы практически отсутствуют, и диагноз диагностируют в более позднем возрасте.
Подозрение на анемию Минковского-Шоффара основывается на клинических особенностях и семейном анамнезе сфероцитоза или родственных симптомов. Диагноз подтверждается анализами крови. Хирургическое удаление селезенки (спленэктомия) используется для лечения анемии Минковского-Шоффара при тяжелой форме анемии. Другие методы лечения включают фолиевую кислоту (витамин B9) и переливание крови.
Признаки и симптомы
Наследственный сфероцитоз классифицируют на легкую, среднюю и тяжелую формы. Классификация основана на количестве гемоглобина, ретикулоцитов и билирубина, а также количестве спектрина в эритроцитах. Гемоглобин транспортирует кислород в крови. Ретикулоциты — незрелые эритроциты. Билирубин вырабатывается в печени при распаде гемоглобина. Спектрин — это белок, который помогает поддерживать форму клеток. Снижение гемоглобина и спектрина и повышение ретикулоцитов и билирубина связаны с более тяжелым течением НС. У людей с тяжелой формой анемия Минковского-Шоффара обычно диагностируется в более молодом возрасте, чем у людей с легкой и умеренной анемией Минковского-Шоффара. Компенсированный гемолиз может наблюдаться у людей с легким НС. Это означает, что эритроциты производятся с той же скоростью, с какой они разрушаются. Эти люди не имеют каких-либо заметных симптомов и поэтому диагностируются в более позднем возрасте.
У людей с наследственным сфероцитозом эритроциты имеют круглую сферическую форму (сфероциты) вместо типичной формы пончика. Эти клетки с большей вероятностью разрушаются при стрессе, чем нормальные эритроциты (осмотическая хрупкость). Наиболее частыми симптомами у пациентов с НС являются:
- анемия;
- Увеличение селезенки (спленомегалия);
- пожелтение кожи или глаз (желтуха).
Анемия может сделать кожу очень усталой и бледной. Спленомегалия может вызвать боль в животе. Люди с НС часто обращаются за лечением в связи с недавней или стойкой лихорадкой или инфекцией. Другие симптомы менее распространены у людей с синдромом Минковского-Шоффара. К ним относятся увеличение печени (гепатомегалия), задержка роста и аллергии. Некоторым людям с НС, у которых диагностирован НС в младенчестве, могут потребоваться регулярные переливания крови (в зависимости от переливания). Однако потребность в переливании крови обычно снижается с возрастом.
Наиболее распространенной проблемой у людей с наследственным сфероцитозом является развитие желчнокаменной болезни (желчнокаменной болезни). Камни в желчном пузыре можно обнаружить с помощью ультразвука, что позволяет проводить раннюю диагностику и лечение. Гемолитический, апластический и мегалобластный кризы также могут возникать у пациентов с НС. Гемолитические кризы часто вызываются вирусными заболеваниями и вызывают большее разрушение эритроцитов. Может потребоваться переливание крови, но гемолитические кризы обычно бывают легкими. Апластические кризы встречаются реже и тяжелее гемолитических кризов, но также вызываются вирусными заболеваниями, особенно паровирусом В19. После заражения паровирусом В19 человек остается невосприимчивым на всю оставшуюся жизнь. Мегалобластные кризы вызываются дефицитом витамина В9 (фолиевой кислоты). Дети, беременные женщины и люди с апластическим кризисом нуждаются в большем количестве фолиевой кислоты и поэтому более восприимчивы к ней. Использование добавок фолиевой кислоты также может предотвратить мегалобластные кризы.
У людей с НС ткань, из которой состоят клетки крови, может расти за пределами костного мозга, где она обычно расположена (экстрамедуллярный гемопоэз). Также были сообщения о язвах на ногах, раке крови и небольших разрывах в слое сетчатки в задней части глаза (ангиоидные полосы). Однако эти проблемы не считаются распространенными и были зарегистрированы только у нескольких людей с синдромом Минковского-Шоффара/анемией.
Причины
Наследственный сфероцитоз вызывается изменениями (мутациями) в пяти различных генах, кодирующих белки, составляющие клеточную мембрану эритроцитов. Это гены ANK1, SLC4A1, SPTA1, SPTB и EPB42. В 75% случаев НС наследуется по аутосомно-доминантному типу и в 25% случаев по аутосомно-рецессивному типу.
У всех нас есть две копии всех наших генов. Один экземпляр дарит мама, а другой папа.
Рецессивные генетические нарушения возникают, когда человек наследует аномальный ген от каждого из родителей. Если у человека есть один нормальный ген и один аномальный ген для данного заболевания, он будет носителем болезни, но обычно бессимптомно. Риск того, что два родителя-носителя передают неправильный ген и, таким образом, передают ребенку, составляет 25% при любой беременности. Риск рождения ребенка, который будет носителем, как и родители, составляет 50% при любой беременности. Вероятность того, что ребенок получит нормальные гены от обоих родителей, составляет 25%. Все вероятности одинаковы для мужчин и женщин.
Доминантные генетические нарушения возникают, когда для возникновения данного заболевания требуется только одна копия аномального гена. Аномальный ген может быть унаследован от одного из родителей или может быть результатом мутации (изменения) гена у больного человека. Риск передачи аномального гена от больного родителя потомству составляет 50% при любой беременности. Риск одинаков для мужчин и женщин.
Патогенные изменения в генах, связанных с НС, вызывают дефекты мембранных белков эритроцитов. Это уменьшает площадь поверхности клеток и делает их неспособными изменять форму под давлением. Это сфероциты округлой формы. Сфероциты попадают в селезенку. В селезенке происходит дальнейшее повреждение сфероцитов и многие из них разрушаются. Те, что вырвались из селезенки, возвращаются в обращение.
Затронутые группы населения
Наследственный сфероцитоз поражает примерно 1 из 2000 человек. Генетических изменений, более характерных для определенных групп людей (мутаций-основателей), не обнаружено. НС поражает мужчин и женщин в равной степени. Возраст, в котором диагностируется НС, часто составляет от 3 до 7 лет, но начало может быть немедленным в тяжелом младенчестве или в легком взрослом возрасте.
Диагностика
Наследственный сфероцитоз сначала подозревают на основании клинической картины. Люди с анемией Минковского-Шоффара часто имеют один или несколько признаков анемии, спленомегалии или желтухи. Желтуха является наиболее распространенным признаком, который развивается у детей раннего возраста. Другими распространенными причинами, по которым люди с НС обращаются к специалисту, является неизвестная причина или анемия, устойчивая к добавкам железа. Семейный анамнез позволяет предположить наличие у родственников диагноза наследственного сфероцитоза, какие-либо отличительные особенности или наличие в анамнезе хирургического удаления селезенки (спленэктомия) или желчного пузыря (холецистэктомия).
Для поиска сфероцитов проводится общий анализ крови, который измеряет количество незрелых эритроцитов (ретикулоцитов) и форму эритроцитов. Также важно исключить аутоиммунную гемолитическую анемию. Это можно сделать с помощью прямого антиглобулинового теста. Этот тест может определить, вызвано ли разрушение эритроцитов аномальным иммунным ответом.
Если диагноз не ясен после клинического осмотра и лабораторных исследований, описанных выше, могут потребоваться дополнительные лабораторные исследования. Наиболее точным тестом является анализ связывания малеимида эозина (e5m). Тест связывания e5m ищет мембранные белки, участвующие в заболевании, в образце эритроцитов. Если эти белки отсутствуют, результат предполагает НС.
Если диагноз НС требует подтверждения, может быть проведен гель-электрофорез для исследования мембран эритроцитов. Этот тест может сказать вам, насколько плохи ваши эритроциты, но в очень легких случаях он может не обнаружить никаких повреждений.
Стандартные методы лечения
Добавление фолиевой кислоты рекомендуется людям с НС средней и тяжелой степени и всем беременным женщинам с НС. Добавки вряд ли понадобятся людям с легким наследственным сфероцитозом. Некоторым больным требуется переливание крови. Пациенты должны получить кровь, соответствующую их группе крови, из которой были удалены лейкоциты (лейкоциты).
В целом хирургическое удаление селезенки (спленэктомия) может излечить НС. Тем не менее, существует повышенный риск тяжелой инфекции после операции. Поэтому рекомендации по спленэктомии варьируются в зависимости от тяжести заболевания. Спленэктомия рекомендуется пациентам с тяжелым НС. У пациентов с умеренным заболеванием решение о спленэктомии должно основываться на размере селезенки и качестве жизни. Спленэктомия не рекомендуется пациентам с легким наследственным сфероцитозом. Если возможно, спленэктомию следует отложить до 6 лет или старше. У этих пациентов рекомендуется минимально инвазивная (лапароскопическая) спленэктомия при наличии квалифицированного хирурга и соответствующего оборудования. После спленэктомии пациенты часто вакцинируются и получают профилактику антибиотиками, чтобы снизить риск инфекции.
Прогноз
Пациенты с очень легкой формой НС могут быть не в состоянии повлиять на свои расстройства, если они не вызваны стрессорами окружающей среды. У пациентов, перенесших спленэктомию, значительно улучшается выживаемость эритроцитов, и большинству из них удается поддерживать нормальный уровень гемоглобина.
В голландском исследовании 132 детей и подростков с наследственным сфероцитозом, 48 из которых были перенесены спленэктомии, было установлено, что в целом у этих больных хорошая способность справляться с болезнью.
Считается, что пациенты с НС, не перенесшие спленэктомию, имеют повышенный риск тупого повреждения селезенки вследствие спленомегалии.
