Нарушения процессов реполяризации в миокарде

Нарушения реполяризации представляют собой аномальную продолжительность диастолы желудочков, раннее начало или неполное расслабление.

Общие положения

Само по себе состояние не считается болезнью, и в МКБ вы не найдете такой единицы. Это обычное изменение электрокардиографии. Объективно проявляется сопутствующими синдромами, оставаясь находкой и патогномоничным (характерным) симптомом ряда явлений. Уровень смертности от состояний, связанных с этой последовательностью сердечных проблем, варьируется. До недавнего времени считалось, что опасности нет. На самом деле, однако, было обнаружено, что риск мерцательной аритмии и более серьезных форм аритмии, которые заканчиваются остановкой опорно-двигательного аппарата в 70% случаев, особенно при отсутствии лечения, значительно возрастает.

Описание сердечного цикла

Сокращения сердца вызываются электрическими импульсами, которые передаются каждой клетке сердечной мышцы. При получении этих импульсов каждый кардиомиоцит проходит фазы сокращения и расслабления, составляющие сердечный цикл. Однако за каждой из этих стадий стоит сложный механизм потока ионов кальция, калия и хлора из клетки и в клетку. Электрические изменения в мембране кардиомиоцитов, лежащие в основе сокращения, называются деполяризацией, а те, что лежат в основе расслабления, — реполяризацией.

Механизм развития патологии

Точный способ возникновения проблемы неизвестен. Многие годы нарушения реполяризации сердца игнорировались: считалось, что они не представляют угрозы для жизни и здоровья. Оказалось, что это далеко от реальности. Риск смерти от внезапной остановки сердца увеличивается на 30-40%, что является значительным числом. В последние годы в этом направлении было проведено много исследований.

Примерное представление о том, как работает этот процесс, выглядит следующим образом:

• Сердце приходит в действие, проще говоря, две фазы. Деполяризация, т. е. ослабление электрического импульса, соответствует полному сокращению желудочков, т. е. сокращению.
• Когда заряд накапливается, происходит обратное: диастола. Артериальное давление в этом процессе не участвует. За исключением некоторых случаев. Восстановление потенциала сердца является реполяризацией и происходит после стимуляции.
• Чередование обоих является коммутативным.

Соответствующий процесс наблюдается только при своевременном метаболизме ионов калия, магния и натрия в кардиомиоцитах, клетках сердечной мышцы. Если обмен веществ замедляется или полностью прекращается, имеет место дефект реполяризации. Это может закончиться мерцательной аритмией или групповой экстрасистолией. Ведь это может быть фатально.

Различают две формы аномалии: диффузную и очаговую. Диффузное нарушение реполяризации — изменение всего миокарда, сохраняющееся во всех отведениях ЭКГ одновременно. Очаговая аномалия поражает только часть мышечного органа, например, нижнюю стенку левого желудочка. Патология не имеет тенденции к прогрессированию с течением времени. Это насильственное расстройство развивается семимильными шагами. Корректируется быстро, если нет сопутствующих органических отклонений. Возможно полностью обратимое.

Как выглядит нарушение реполяризации на ЭКГ

Болевые симптомы в области сердца могут отсутствовать при средней степени тяжести патологии, поэтому выявление отклонений чаще происходит в запущенных стадиях. Кардиолог при подозрении на нарушения реполяризации в миокарде изучает характер ходов и интервалов кардиограммы.

Нормальные волновые характеристики:

• Зубец Т. Направлен вверх (отрицательное значение VR).
• Зубец Q. Нормальное значение составляет 1/4 R (при 300 мс).
• Зубец R. Присутствует во всех уликах.
• Волна S. Высота — 2 см.
• Зубец P. Положительный в первых двух отведениях, отрицательный VR (100 мс).

Отклонения может выявить только врач. Даже для опытного специалиста интерпретация кардиограммы сложна, что уж говорить о недавних выпускниках медицинских вузов.

Изменения можно представить следующим образом:

• Расширение комплекса P-Q. Наблюдается регулярно в каждой фазе сокращения сердечной мышцы.
• Интервал Q-T удлиняется, отмечается незапланированное появление зубца Т. Он может быть задержан, что свидетельствует об органических изменениях в структурах сердца.

Причины патологии

Нарушения реполяризации миокарда могут быть вызваны следующими этиологическими факторами:

• ишемия миокарда;
• миокардит;
• История инфаркта миокарда;
• кардиомиопатия;
• гипертония; гипертония;
• врожденное заболевание — ВРС (синдром ранней реполяризации желудочков);
• гипертрофия левого желудочка;
• нарушение работы рецептора адреналина;
• гормональная дисфункция;
• заболевания центральной нервной системы;
• Прием некоторых «тяжелых» препаратов – гормонов, антибиотиков, стероидов, седативных средств.

Кроме того, существует ряд предрасполагающих факторов, которые при наличии вышеперечисленных патологий могут провоцировать нарушения реполяризации:

• дисбаланс электролитов;
• изнуряющая физическая активность;
• Частые стрессы, нервное беспокойство, нахождение в негативной психоэмоциональной обстановке;
• гипотермия;
• прием препаратов, стимулирующих адренергическую систему.

Следует отметить, что люди с РРС реполяризацией желудочков находятся в группе риска, поскольку у них чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания и чаще страдают от внезапной остановки сердца.

Вторичные нарушения реполяризации миокарда представляют собой нормальные изменения сегмента ST и зубца Т, которые развиваются исключительно в результате изменений в последовательности возбуждения желудочков. Такие изменения чаще всего носят очаговый характер, т. е. возникают только в части отведений ЭКГ. К ним относятся:

• Характеристика изменений для блока пучка Гиса.
• Изменения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.
• Изменения, характерные для преждевременных сокращений желудочков, желудочковых аритмий и желудочковой стимуляции.

Первичные нарушения реполяризации представляют собой изменения на ЭКГ, не зависящие от некоординированной активации желудочков, но могут быть результатом диффузного или очагового патологического процесса, влияющего на расслабление желудочков. К ним относятся:

• Лекарственное действие (например, дигоксин или хинидин).
• Электролитные нарушения (например, гипокалиемия).
• Ишемия, инфаркт, воспаление (миокардит).
• Нейрогенные факторы (например, субарахноидальное кровоизлияние может вызвать удлинение интервала QT).

Синдром ранней реполяризации желудочков

Одной из форм этих аномалий является синдром ранней реполяризации желудочков (СРЖ), вариант ЭКГ, наблюдаемый у 2-5% населения, чаще у мужчин, молодых людей, подростков и спортсменов. Не так давно считалось, что этот синдром имеет вполне благоприятный прогноз, а значит, не оказывает влияния на здоровье и жизнь человека. Однако позже было обнаружено, что некоторые из его форм повышают риск опасных сердечных аритмий и остановки сердца. Этот риск можно оценить с помощью теста ЭКГ.

Симптомы и клинические проявления

Как уже говорилось, это не самостоятельная назологическая единица, а проявление, находка при электрокардиографии.

Изображение полностью соответствует первичному распознаванию. Их могут быть десятки: от хронической сердечной недостаточности и вариабельных форм аритмии до инфаркта, ИБС, воспаления и опухолевого процесса. По приведенному выше списку причин можно оценить примерный список.

Средний набор симптомов не сделает постановку диагноза более четкой и легкой, но поможет сориентироваться и обратиться к врачу за консультацией:

• Боль в груди. Различные виды боли. На фоне инфекционных и аутоиммунных воспалений, жалящих, раздавливающих. При инфаркте средней интенсивности рези рецидивируют в животе, руках, лопатках, спине в целом. Очень редко сильное невыносимое чувство характеризует процесс опасности; чаще причина лежит вне структур сердца. Межреберная невралгия, проблемы с легкими и мышцами. Этот симптом неспецифичен и недостоверен.
• Ощущение собственного сердцебиения. Ритм может быть правильным. В такой ситуации следует немедленно пройти обследование.
• Тахикардия, обратный процесс, изменение интервала между отдельными ударами. Выявить вид аномалии без объективных методов невозможно. Вероятны опасные варианты, приводящие к летальному исходу.
• Нарушение дыхания. Сразу не проявляется. В начальный период это легкие изменения, которые становятся заметными после интенсивных физических нагрузок. Кроме активности все в норме. Тяжелые расстройства сопровождаются асфиксией, невозможно не только заниматься спортом, но и нормально ходить. Этот процесс нельзя затягивать, лучше реагировать на ранней стадии.
• Сонливость, слабость, апатия. Неврологические симптомы обусловлены нарушением питания в головном мозге. Модный сегодня печально известный синдром хронической усталости может быть частью комплекса кардиологических проявлений. Полная диагностика должна рассматриваться в случае проблем с производительностью.
• Головная боль. Тоник, пульсируя, идет на шею и лицо. Трудно определить его источник. Связь с сердцем не очевидна и в последнюю очередь лежит на голове больного.
• Головокружение. Также неспособность получить хорошую пространственную ориентацию. Она доходит до того, что не может встать с постели.
• Психические расстройства. При длительном течении основного заболевания.

По частоте встречаемости синдром ранней реполяризации желудочков (раннее ожидаемое сокращение и неполное расслабление) выявляется в 80% случаев. Органы работают на полную мощность.

Мужчины всех возрастов подвергаются повышенному риску. Особенно люди со спортивным или физическим опытом работы. Гарантия раннего выявления проблемы – регулярные, не реже одного раза в полгода, профилактические осмотры у кардиолога.

Диагностика

В связи с тем, что у больного отсутствуют специфические недомогания, характерные для нарушений реполяризации, диагноз ставится на основании электрокардиограммы. Поэтому основным методом диагностики является ЭКГ и ее разновидности — суточное мониторирование ЭКГ, постнагрузочная ЭКГ, иногда чреспищеводная ЭКГ.

Основными критериями на кардиограмме являются следующие симптомы:

• Наличие небольшого зубца R в желудочковом комплексе QRST,
• Наличие подъема сегмента ST,
• Изменения зубца Т – он становится узким, асимметричным и даже отрицательным, как при ишемических изменениях.

Эти изменения наиболее характерны для синдрома ранней реполяризации желудочков (СРЖ), который часто встречается у детей, подростков, молодых людей и спортсменов. Этот синдром является типом расстройства реполяризации.

Другими вариантами нарушений реполяризации являются синдром укорочения интервала QT и синдром удлинения интервала QT. Последние два не следует путать с укороченным PQ, так как это очень разные сердечные аритмии. Синдром короткого интервала QT будет заключаться в сокращении интервала QT менее чем на 0,33–0,35 секунды, в то время как синдром удлиненного интервала QT будет заключаться в удлинении интервала QT более чем на 0,47–0,48 секунды.

Если есть основное заболевание, которое может быть фактором, способствующим расстройству реполяризации, пациенту следует пройти дальнейшее обследование. Стандартные методы обычно включают эхокардиографию, анализы крови на гормоны щитовидной железы или надпочечников, рентгенографию грудной клетки и коронарографию для выявления сердечных приступов или ишемических изменений на ЭКГ.

• Ультразвуковые исследования (сердца, других внутренних органов).
• Электрофизиологическое исследование.
• Упражнения тесты.
• Общий, биохимический анализы мочи, крови (позволяют выявить нарушения обмена веществ, воспалительные заболевания).
• Эндокринологическая консультация.

Особенности терапии

Необходимость лечения нарушений реполяризации следует решать как можно раньше после их обнаружения на кардиограмме и после дальнейшего обследования больного. При отсутствии сопутствующей патологии сердца назначаются лекарственные препараты или кардиостимулятор, исходя из наличия или отсутствия клинических симптомов тахиаритмии (обморок, тахикардия, сердцебиение).

Поскольку при синдроме укороченного интервала QT чаще развиваются опасные для жизни желудочковые тахиаритмии, всем пациентам с коротким интервалом QT должна быть показана имплантация кардиостимулятора (кардиовертера-дефибриллятора).

Если пациент с синдромом QT имеет в анамнезе опасные для жизни аритмии или имеет высокий риск внезапной сердечной смерти (например, если есть данные о семейном анамнезе внезапной сердечной смерти в раннем возрасте без явной сердечной патологии), следует имплантировать DCS. Если риск невелик, может быть достаточно бета-адреноблокаторов (БА), таких как конкор, эгилок, коронал и т. д.

При синдроме ранней реполяризации без других нарушений в работе сердца (изолированная ЗПА, например у спортсменов) достаточно ограничить участие в занятиях спортом и соревнованиях. При органическом поражении сердечной мышцы назначают комплекс необходимых препаратов (нитраты при ишемическом поражении и стенокардии, диуретики при сердечной недостаточности, гипотензивные средства при артериальной гипертензии и др.)

Таким образом, синдром QT требует лечения во всех случаях, а синдром ранней реполяризации и синдром удлинения интервала QT требуют клинических признаков обморока в виде тахиаритмий и/или высокого риска внезапной сердечной смерти и/или любой другой сердечной патологии. Однако во всех случаях решение о лечении должен принимать только врач, поскольку самолечение может нанести непоправимый ущерб.

Лечебные процедуры включают использование:

• Минерально-витаминные комплексы (помогают пополнить клетки важного органа необходимыми веществами).
• Кокарбоксилазы гидрохлорид (нормализует углеводный обмен, предотвращает неврологические расстройства, улучшает состояние сердца и сосудов).
• Кортикотропные гормоны (благодаря содержанию кортизона устраняются сердечные расстройства).
• Бета-адреноблокаторы (устраняют сопутствующие заболевания, поражающие сердце).

С целью повышения эффективности терапии диффузных нарушений реполяризации миокарда показано:

• Сведите к минимуму потребление жареной, жирной пищи и избегайте алкоголя.
• Витаминизация рациона.
• Оптимизация режима дня (избегание физических перегрузок, устранение нарушений сна).
• Избегайте стрессов, стабилизируйте психоэмоциональный фон.

При отсутствии выраженной симптоматики лечебно-профилактические мероприятия ограничиваются организационными мероприятиями, а сильнодействующие лекарственные средства не применяются по назначению врача.

При маловероятности желудочковых тахиаритмий и прогрессировании интервала QT при неэффективности медицинского вмешательства следует установить кардиостимулятор.

Нарушения процесса реполяризации сердца у детей

Каждое из описанных нарушений реполяризации может встречаться в детской возрастной группе. Чаще всего синдромы удлинения и укорочения интервала QT (QT SUDI и QT SUCI соответственно) являются результатом генетических дефектов. Поэтому при выявлении подобных синдромов у ребенка особое внимание обращают на следующие находки:

• Клинические данные — обмороки (со стрессом или без него), врожденная глухота,
• Семейный анамнез (установленный диагноз ODDA QT или OVC QT, внезапная сердечная смерть у близких родственников в возрасте до 30 лет).

При подозрении на врожденные синдромы проводят генетическое тестирование для выявления мутантных генов. Однако тесты часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Помимо врожденных генетических дефектов, другими распространенными причинами синдромов являются врожденные и приобретенные пороки сердца и кардиомиопатии.

В отличие от QT и QTMS, которые почти всегда обусловлены генетикой или заболеванием сердца, CRS чаще всего возникает изолированно, то есть без какой-либо другой патологии. Все, что требуется, — это регулярный контроль ЭКГ два раза в год у кардиолога и здоровый образ жизни с ограничением чрезмерных физических нагрузок.

Аномальная реполяризация у детей обусловлена ​​бурным ростом, анатомическими аномалиями, нарушением транспорта крови в аорте, перегрузками (эмоциональными и физическими), плохой стрессоустойчивостью.

В список неблагоприятных факторов входит гиперсимпатия, сопровождающаяся избыточным уровнем норадреналина и адреналина в крови.

Астма, пневмония, невроз, миокардит, хронический тонзиллит, анемия, гипертиреоз или гипотиреоз повышают вероятность патологии у детей.

Для точного определения причин (факторов риска) нарушений реполяризации миокарда необходимо воспользоваться помощью опытного кардиолога.

В чем опасность?

Вероятные последствия патологических отклонений:

• Кардиогенный шок. Встречается относительно редко. Резкое падение артериального давления с нарушением сердечного выброса. Фатальный исход почти всегда фатальный; есть редкие формы, которые сравнительно безвредны, если можно так выразиться (смертность составляет около 60% против 100% для других).
• Инфаркт. Отмирание функциональных тканей и замена их рубцовыми структурами.
• Инсульт. Или резкое нарушение мозгового кровообращения. Ишемия из-за трофических (пищевых) нарушений или кровоизлияние (разрыв сосуда) из-за повышенного артериального давления.
• Остановка сердца. Наиболее вероятный сценарий – порок развития, воспаление, аритмия.
• Сосудистая деменция. Подобно болезни Альцгеймера, но потенциально обратимой.

Вероятность осложнений зависит от основного диагноза:

• При поражениях органического типа смерть наступает в 40% и более случаев с перспективой на несколько месяцев или лет.
• При функциональных нарушениях обратимого типа смерть наступает реже, в 10-20% случаев.

Прогноз

Прогноз нарушений реполяризации миокарда определяется перечнем неблагоприятных факторов и сопутствующими симптомами.

При пороках сердца, инфаркте миокарда, желудочковых нарушениях и неблагоприятном анамнезе вероятность необратимых последствий максимальна. Легкое течение патологии, выявленное на ранней стадии, характеризуется низким риском развития необратимых отклонений. Серьезной угрозы для жизнедеятельности организма нет.

Чтобы избежать осложнений, соблюдайте оптимальную диету, избегайте труда и отдыха, избегайте вредных привычек. При строгом соблюдении врачебных рекомендаций нормальная функция сердечной мышцы восстанавливается и благоприятная динамика подтверждается периодическими осмотрами.