Что такое мегалокорнея?
Мегалокорнеа, также известная как передний мегалофтальм, Х-сцепленная мегалокорнеа и макрокорнеа, представляет собой редкий двусторонний непрогрессирующий врожденный дефект, характеризующийся увеличением диаметра роговицы от 12,5 до 13 мм при рождении и глубокой передней камерой с нормальным внутриглазным давлением. Также часто встречается истончение роговицы. Дефект относится к категории дисгенезии переднего сегмента и связан с рядом других состояний, включая синдром Аксенфельда-Ригера, аномалию Петерса, первичную врожденную глаукому, аниридию, врожденную наследственную эндотелиальную дистрофию и склерокорнею. Он также является компонентом многих различных врожденных синдромов.
Существуют две модели клинической картины. Первичная мегалокорнеа — изолированная мегалокорнеа без дополнительных глазных или системных симптомов. Второй клинической картиной является мегалокорнеа с другими сопутствующими глазными и системными аномалиями. В данной статье мы сосредоточимся на первичной врожденной мегалокорнеа (далее мегалокорнеа) и обсудим возможные сопутствующие заболевания и синдромы в разделе «Дифференциальная диагностика».
Первоначальная мегалокорнеа была впервые описана в 1869 г., но генетическая основа заболевания была выяснена только в последнее десятилетие. Заболевание обычно сцеплено с Х-хромосомой, но описаны и другие варианты наследования. В детском возрасте заболевание обычно протекает бессимптомно, хотя астигматизм, вызванный большой роговицей, может привести к затуманиванию зрения. У взрослых может развиться преждевременная катаракта, обычно в возрасте от 30 до 50 лет, глаукома, ювенильная дуга, подвывих хрусталика и мозаичная дистрофия роговицы. Другие зарегистрированные сопутствующие заболевания включают атрофию радужной оболочки, колобомы, аномалии зональных волокон, трансиллюминацию радужной оболочки, смещение хрусталика, отслойку сетчатки и асимметрию размеров роговицы.
Причины
Поскольку многие заболевания могут проявляться увеличением роговицы или глазного яблока, существует множество связанных причин и потенциальных генетических моделей наследования. Кроме того, не во всех исследованиях указывается, имелись ли у данного пациента другие генетические аномалии или дефект был замечен изолированно. Х-сцепленная мегалокорнеа наиболее широко изучена и лучше всего описана в литературе, чаще всего ассоциируется с мегалокорнеа. В 1991 г. было отмечено, что пораженный ген расположен в области Xq13-q25 Х-хромосомы, но из-за большого размера этой области (примерно 24,3 МБ) только в 2012 г. Chordin-подобный 1 ( Ген CHRDL1) был идентифицирован как причинный локус. Наблюдались различные мутации в этом гене, приводящие к классическому фенотипу.
В дополнение к мутациям на Х-хромосоме, которые могут привести к мегалокорнеа, дефект также связан с аутосомными хромосомами. Дупликации в области хромосомы 16p привели к мегалокорнеа без других врожденных или приобретенных дефектов.
Эпидемиология
Хотя во многих опубликованных отчетах это состояние описывается как «редкое», насколько нам известно, эпидемиологических исследований частоты или распространенности мегалокорнеа не проводилось. Условия, связанные с мегалокорнеа, могут иметь свою собственную эпидемиологическую информацию.
Патофизиология
CHRDL1 кодирует белок вентроптин, антагонист костных морфогенетических белков (BMP), который полностью проникает в ткани. В глазах этот ген экспрессируется в роговице, хрусталике и сетчатке человека уже на седьмой неделе беременности, и экспрессия сохраняется во взрослом возрасте. Кроме того, ventroptina выполняет эмбриологические функции в другом месте и играет роль во многих частях тела. Недостаток вентроптина может привести к избытку BMP и нерегулируемой пролиферации роговицы. Предполагается, что нарушение соотношения вентроптина и BMP приводит к ускоренной дифференцировке и пролиферации лимфатических стволовых клеток, что приводит к наблюдаемому фенотипу. Это согласуется с пониманием того, что снижение уровня BMP может привести к микроофтальмии. Низкий уровень BMP может привести к подавлению рецепторов BMP, количество которых может объяснить различия между пораженными людьми. При этом эпителий роговицы имеет нормальную морфологию и плотность. Таким образом, нарушение гена приводит к полной гиперплазии роговицы. Эта нормальная плотность клеток в роговице также подтверждает теорию о том, что мегалокорнеа является результатом невозможности слияния передней чашечки в нужное время, что приводит к разрастанию в неправильных пропорциях. Глазное яблоко имеет форму колокола, а затем становится более сферической. Задержка этого изменения может привести к необратимому увеличению диаметра передних структур глаза. Этот разрастание может в некоторых случаях смещать хрусталик и радужную оболочку назад.
Диагностика
Дети с мегалокорнеа могут не иметь каких-либо визуальных симптомов, и сообщалось о пропущенном диагнозе даже при амбулаторном офтальмологическом лечении. Хотя глубокая передняя камера является отличительной чертой заболевания, длина стекловидного тела уменьшается, в то время как общая осевая длина остается нормальной. Диафрагма и линза находятся на задней стороне. Ожидайте широкие, открытые углы радужной оболочки и обратите внимание на чрезмерную пигментацию трабекулярной сетки. В некоторых случаях оптические аберрации роговицы можно наблюдать при просмотре угловатых структур без гониоскопии. Наконец, было обнаружено, что кератоглобус является патогномоничным признаком, характерным для мегалокорнеа, сцепленного с Х-хромосомой, и биометрические результаты различаются у этих пациентов. У пациентов с осложнениями, вызванными врожденной мегалокорнеа (например, катаракта, отслоение сетчатки), симптомы будут напоминать непосредственную проблему (например, нечеткость зрения, блики, вспышки или мерцание и т. д.)
У некоторых пациентов врожденная мегалокорнеа может протекать бессимптомно. Поэтому диагноз нельзя поставить до тех пор, пока не возникнут осложнения. Хотя вентроптин связан с развитием сетчатки, пациенты с CHRDL1-ассоциированной мегалокорнеа обычно имеют нормальное глазное дно и диски зрительного нерва. Электроретинограммы показали некоторые общие нарушения функции колбочковой системы у некоторых пациентов, а зрительные вызванные потенциалы могут показывать замедленную проводимость пути, что может быть объяснено снижением миелинизации белого вещества. Напротив, когнитивные способности остаются неизменными или немного выше среднего. Поэтому диагностика у пациентов с умеренно увеличенной роговицей может быть затруднена.
Из-за разнообразия обнаруженных мутаций и возможного наличия дополнительных мутаций генетическое тестирование всей кодирующей области на Х-хромосоме является наиболее точным диагностическим инструментом для установления правильного диагноза и обеспечения наилучшего ухода за пациентом. При подозрении на синдром или сопутствующее заболевание могут потребоваться другие генетические или диагностические тесты.
Дифференциальный диагноз
Наиболее частым дифференциальным диагнозом у новорожденных с мегалокорнеа является младенческая глаукома. При осмотре ребенок с мегалокорнеа может иметь многие из характеристик, описанных ранее в этой статье, в первую очередь нормальное внутриглазное давление, положительный семейный анамнез и интактный десцемет. Напротив, у пациентов с врожденной глаукомой обычно наблюдается повышенное внутриглазное давление и разрывы десцематической оболочки, а также может быть отек роговицы. Кроме того, у пациентов с инфантильной глаукомой отсутствуют симптомы первичной мегакоррекции, такие как дисперсия красителя и трансиллюминация радужной оболочки. Другие увеличения глаз также следует отличать от мегалокорнеа. К ним относятся кератоглобус и мегалофтальм.
Другие синдромы, заболевания или состояния, связанные с мегалокорнеа, кратко описаны ниже.
- Синдром Нейхаузера, также известный как умственная отсталость мегалокорнеа, может проявляться умственной отсталостью, судорогами, гипотонией и характерными чертами лица.
- Синдром Франка-Тер-Хаара — это заболевание, поражающее глаза, сердце и кости. Это аутосомно-рецессивное заболевание, обычно связанное с пороками развития скелета, лица и различными врожденными пороками сердца.
- Буфтальм, или увеличение всего глазного яблока, также может проявляться как мегалокорнеа. Его можно дифференцировать на основании наличия глаукомы и отсутствия семейного анамнеза.
- Синдром Крузона — преждевременная атрезия черепного шва, приводящая к морфологическим дефектам черепа. Наследуется по аутосомно-доминантному типу и может проявляться экзофтальмом и мелированием глазниц.
- Синдром Марфана, заболевание соединительной ткани, является результатом мутации фибриллина и, как сообщается, связан с мегалокорнеа. Другие состояния с марфаноидным габитусом также связаны с мегалокорнеа.
- В некоторых случаях альбинизм был связан с мегалокорнеа в дополнение к другим сопутствующим заболеваниям.
- Синдром Ритчера-Шинцля (также называемый синдромом 3С) характеризуется различными глазными, сердечными и черепными аномалиями. Мегалокорнеа является наиболее частым глазным проявлением.
- Вольфрамоподобный синдром — аутосомно-доминантное заболевание, проявляющееся атрофией глаз, диабетом и прогрессирующей врожденной тугоухостью. С ним связаны различные заболевания глаз, в том числе мегалокорнеа.
- Ламеллярный ихтиоз обычно считается кожным заболеванием, но также сообщалось о связанной с ним мегалокоррекции.
- Несовершенный остеогенез, заболевание соединительной ткани, связанное с дефицитом коллагена, обычно связано с «хрупкостью» костей и может проявляться в виде голубых склер. В одном случае она сопровождалась мегалокорнеа.
Лечение
Поскольку основной дефект является анатомическим, для увеличенной роговицы, наблюдаемой при мегалокорнеа, лечения нет. Осложнения от основного дефекта также могут быть трудно поддающимися лечению из-за аномальной анатомии. Например, большое цилиарное кольцо и капсула капсулы с хрусталиком нормальных размеров и слабыми связками могут осложнить хирургию катаракты, которая является наиболее частым вмешательством у этих пациентов. В этих случаях ультразвуковая биомикроскопия может помочь определить размер интубационной сумки. В то время как хирургические процедуры становятся все более и более сложными, многие из них были успешными. В более ранней литературе были сообщения об интракапсулярном удалении хрусталика, а также более поздние сообщения о методах ручной экстракапсулярной экстракции катаракты. В последнее десятилетие факоэмульсификация широко описывалась как эффективный метод лечения.
Определение подходящей оптической силы линзы может быть затруднено, поскольку нормальная анатомия, которая предполагается при использовании составов ИОЛ третьего поколения, недоступна. При выборе шаблона используйте тот, который учитывает глубину передней камеры и кривизну роговицы, так как передняя камера обычно чрезмерно глубокая, а кривизна роговицы имеет тенденцию к большему расхождению у пациентов с мегалокорнеа (>
2 стандартных отклонения). Было показано, что формула Holladay II превосходит SRK-T, хотя ни один из них не обладает идеальной оптической силой, и необходимы дополнительные исследования, поскольку оптическая сила линз может не различаться между ними. Следовательно, следует поощрять улучшение миопической рефракции, поскольку у пациентов, как правило, сохраняется остаточная дальнозоркость. Один отчет показал, что формула Хейгиса может быть лучшим выбором при выборе интраокулярной линзы.
Из-за увеличенного размера структур стандартные интраокулярные линзы могут смещаться, и может потребоваться наложение швов на радужную оболочку, фиксация склеры или использование интраокулярной радужной линзы. Однако описана эффективность трехкомпонентных интраокулярных линз. Кроме того, поскольку подтекание раны, образование капель и низкое количество эндотелиальных клеток могут быть более распространены у пациентов с мегалокорнеа, можно предложить попытки смягчить травму роговицы с помощью разрезов склерального туннеля и ушивания раны для предотвращения возможной послеоперационной гипотензии для доступа к передней камере. Учитывая эти потенциальные осложнения, у этих пациентов сообщалось о ряде возможных подходов к хирургии катаракты, каждый из которых часто зависит от индивидуальных потребностей пациента. Тем не менее, интраокулярная ирисовая линза обычно является рекомендуемым вариантом лечения, обеспечивающим наилучшие долгосрочные визуальные результаты без необходимости дополнительных процедур.
Прогноз
Прогноз для пациента с мегалокорнеа зависит от наличия или отсутствия коморбидного заболевания или синдрома, приводящего к дополнительным сопутствующим заболеваниям. В случаях первичной мегалокорнеа прогноз благоприятный, поскольку сопутствующие заболевания можно лучше скорректировать с помощью очков, лекарств или хирургического вмешательства.
Осложнения
Мегалокорнеа у детей обычно протекает бессимптомно, острота зрения обычно сохранена. Однако из-за большой роговицы зрение может ухудшиться, что приведет к астигматизму. Таким пациентам рекомендуется фоторефракционная кератэктомия. Другие осложнения включают преждевременную катаракту, которая представляет собой сложную операцию на глазах из-за изменений в анатомии. Тем не менее, успех все еще вероятен, и хирургические результаты хорошие. Глаукома, ювенильная дуга, подвывих хрусталика и мозаичная дистрофия роговицы также являются распространенными осложнениями, которые могут развиться.
