Корь – острое инфекционное заболевание. Вызывается РНК-содержащим вирусом рода Measles morbillivirus.
Восприимчивость к заболеванию почти универсальна, но корь является детской болезнью только потому, что большинство людей заражаются ею в детстве и таким образом защищают себя на всю жизнь. Вторичные случаи кори случаются, но очень редко.
Заражение корью возможно в любом возрасте, но дети первых 4-5 месяцев жизни очень мало подвержены коревому отравлению, поэтому в этом возрасте оно встречается редко.
Заражение происходит легко; это происходит в основном контактным путем и может переноситься здоровыми людьми или предметами только в течение очень короткого времени. Например, лицо, осуществляющее уход, может по невнимательности передать корь от одного ребенка к другому в больнице, но коревой яд не сохраняется на одежде, постельном белье или других предметах надолго, и с практической точки зрения следует учитывать только непосредственная передача инфекции от больного к здоровому.
Доктор Комаровский подробно расскажет о болезни
Распространению болезни способствует, с одной стороны, длительный инкубационный период (11 дней), с другой — катаральный продромальный период, во время которого заболевание часто не диагностируют.
Наконец, на распространение болезни влияет скопление уязвимых детей в школах, детских садах, детских домах и подобных учреждениях. Именно здесь часто начинаются широкомасштабные эпидемии.
Протекание болезни (типичная картина)
Инкубационный период обычно протекает бессимптомно.
Дети в сознании, признаков начала заболевания нет. Иногда, однако, возникают легкие расстройства:
- дети выглядят усталыми
- нежелание играть,
- имеют более низкий аппетит,
- появляются легкие катаральные явления,
- и если можно тщательно следить за температурой, по вечерам можно наблюдать небольшое повышение температуры.
Эти симптомы у детей самые основные и менее выраженные (см. фото ниже, как выглядит корь у детей на ранних стадиях).
Продромальный или катаральный период заболевания начинается с насморка, конъюнктивита и трахеита, иногда бронхита.
Насморк неотличим от обычного насморка с той разницей, что, особенно у детей раннего возраста, иногда возникают сильные носовые кровотечения.
Начало конъюнктивита теперь более очевидно, слезотечение и светобоязнь преобладают над конъюнктивой, что обычно наблюдается при катаре.
Кашель особенно резкий и беспокоящий, часто сопровождается меньшей или большей охриплостью, что указывает на легкий ларингит.
При этом дети начинают испытывать следующий дискомфорт:
- расстроены
- Они суровы, апатичны,
- Они вялые, имеют возвратную лихорадку, обычно достигающую 39°С и более к вечеру.
Насморк длится 3 дня, после чего появляется сыпь. Начинается в большинстве случаев на лице, вокруг глаз и рта, затем распространяется на другие части тела, затем на предплечья, голени, кисти и стопы.
Вначале сыпь проявляется в виде довольно мелких пятен красного цвета, которые, однако, вскоре сливаются в различные макулярные формы, теряя ярко-красный цвет и становясь темно-красными или даже коричневатыми.
Между отдельными пятнами остаются участки неподвижной кожи, которые нередко образуют причудливые формы и достигают значительных размеров. Чем больше таких сливающихся пятен на коже, тем больше корь заслуживает называться сливным (см. фото ниже).
В области крупных пятен имеются возвышения, соответствующие набухшим волосяным мешкам и сальным протокам. В зависимости от большей или меньшей пользы таких возвышений ее называют morbilli elevati или morbilli laeves.
Всю картину вспышки кори можно назвать мотыльковой, по сравнению с алой, которая всегда однообразна. Отдельные пятна при скарлатине всегда четко отделены друг от друга, как бы плотно и многочисленно они ни были, так что издалека кожа кажется окрашенной в красный цвет.
В высыпающихся участках кожи сосуды более проницаемы для их стенок, сходны с гемоглобином и эритроцитами, что приводит к их пигментации, которая остается видимой и часто после бледной сыпи или кровоизлияний.
Заболевание прогрессирует параллельно с сыпью. Лихорадка повышается и достигает 40° и более в жаркую погоду.
При этом меняется характер лихорадки: если в катаральном периоде болезни она находилась в явной ремиссии, то в настоящее время она ближе к типу f.continua, т. е. разница между утренней и вечерней температурой не превышает при нормальных суточных колебаниях температуры.
Пульс соответствует лихорадке.
Ощущение недомогания в это время очень отчетливо. Больные равнодушны к окружающему, совершенно не имеют аппетита, жалуются на головные боли и боли в конечностях, часто по ночам впадают в сильный бред.
Все явления продромальной фазы обостряются:
- насморк сопровождается обильными выделениями, вызывающими раздражение кожи вокруг ноздрей и на верхней губе,
- обостряются конъюнктивит и светобоязнь,
- Дети полностью теряют голос и неудержимо мучительно кашляют из-за обострения трахеита и бронхита.
В других органах наблюдаются следующие явления:
- Почки. Моча имеет высокий удельный вес, содержит белок и даже в легких случаях вызывает диарею.
- Лимфатические узлы. Все железы, к которым прикасаются, опухают и могут стать болезненными.
- Кровь. Как и при брюшном тифе, снижается количество лейкоцитов.
Пищеварительная система. Язык сильно отечен, налет отрывается лоскутами, на слизистой оболочке полости рта крапчатое покраснение (энантема).
Часто появляется непосредственно перед кожной сыпью и исчезает до ее появления. Запор является наиболее распространенным, но диарея также является спорадической.
По мере усугубления сыпи вышеперечисленные заболевания усиливаются, а затем на 5-6-й день после появления сыпи температура резко снижается и возвращается к норме в течение 12-36 часов.
При этом быстро улучшается общее состояние, малыш становится сообразительнее, снова начинает играть и т. д.
После снижения температуры наступает восстановительный период, который, однако, не следует считать настоящим выздоровлением. Катаральные явления еще сохраняются и быстро нарастают при невнимательности больного и могут привести к стойкому, часто довольно тяжелому течению болезни.
Особенно это касается простудных заболеваний, с которыми следует быть особенно осторожными во время выздоровления: дети в это время сильно потеют и особенно подвержены простудным заболеваниям.
Со стороны сердца в это время замечают своеобразное нарушение, при котором пульс становится замедленным и несколько нерегулярным, но через несколько дней это явление полностью исчезает.
Отклонения от обычного течения
В катаральной стадии все явления могут быть очень выражены:
- конъюнктива становится гнойной,
- Насморк становится настолько сильным, что больной едва успевает убрать выделения из носа.
Кровотечение из носа встречается довольно часто, слизистая оболочка гортани часто бывает настолько повреждена, что это приводит к сужению гортани и развитию ложного крупа; иногда насморк переходит в это время через евстахиеву трубу в среднее ухо — осложнение, которое гораздо чаще встречается при позднем течении кори.
Бронхит в таких случаях также становится интенсивным и сопровождается очень беспокоящим кашлем.
Эта тяжелая катаральная фаза, особенно у детей раннего возраста, с самого начала сопровождается тяжелым общим состоянием. Лихорадка достигает высокой степени и носит характер f.continua, иногда возникают общие судороги, появляется сильный понос и рвота в пищеварительном тракте.
Это тяжелое состояние обычно проходит с появлением сыпи, но может сохраняться на протяжении всего заболевания и предрасполагать, что легко понять, к осложнениям. Продромальная фаза заболевания может длиться до 7 дней.
Еще одним отклонением течения болезни на этой стадии является ее необыкновенная легкость. Типичные катары не очень выразительны, и их легко не заметить.
Лихорадка выявляется только при правильном измерении температуры; при недостаточном наблюдении, которое проводится в семьях только тогда, когда другой ребенок уже заболел корью, создается впечатление, что катаральная фаза заболевания полностью отсутствует и что болезнь началась так, как если бы она началась сразу с сыпи .
В период сыпи наблюдаются крайне тяжелые и неблагоприятные случаи, которые, как и при скарлатине, характеризуются особым поражением ЦНС. Уже в продромальную фазу, обычно достаточно выраженную, сознание сильно угнетено, и больные находятся в состоянии полной апатии, так как резко повышается температура.
Сыпь начинается на туловище в виде бледных нехарактерных пятен, в одних случаях развивается очень интенсивная коревая сыпь, а в других остается неизмененная малозаметная сыпь. Но и в том, и в другом случае общее состояние быстро ухудшается, дети появляются вялыми, беспокойными или больными менингитом;
- Кажется, у них блуждающие глаза
- дрожь,
- косоглазие
Примерно через неделю глубокой нервной слабости наступает смерть, которой часто предшествуют сильные судороги.
Эти формы очень тяжелой коревой инфекции встречаются редко; гораздо чаще встречаются нарушения, которые по праву можно назвать «недоразвитой корью».
После более или менее тяжелой продромальной стадии на теле появляется эритематозная бледно-синелолистная сыпь, иногда настолько слабо выраженная, что ускользает при плохом осмотре и препятствует диагностике кори. Однако состояние быстро ухудшается с выраженной одышкой.
Дети становятся слабыми, синяки бледнеют, дышат очень тяжело и прерывисто. Физикальное обследование показывает более или менее очевидный бронхит.
Аномалии в периоде выздоровления
На первый план здесь выходят заболевания носа, рта и прилегающих частей.
Вместо типичного для кори насморка на слизистой носа развивается сухая припухлость, которая, как и при сифилисе, вызывает хрипы при дыхании через нос.
В других случаях обильные гнойные выделения из носа сопровождаются изъязвлениями вокруг и вокруг ноздрей, которые могут быть чрезвычайно стойкими и сопровождаться стойкой лихорадкой.
Образовавшиеся язвы покрываются маслянистым налетом и становятся пленчатыми.
Из носа или собственно задней стенки глотки процесс может распространиться по евстахиевой трубе в среднее ухо. Снова повышается температура, дети становятся очень беспокойными, плохо спят, хватаются за голову, отказываются глотать; дети старшего возраста жалуются на урчание в ушах или головные боли. Давление на пупок очень болезненно, а отоскопия ясно показывает средний отит.
Во рту афтозный или язвенный стоматит, к которому может присоединиться нома. Коревой процесс создает особенно благоприятные условия для образования таких язв, поэтому коревой стоматит требует особенно тщательного ухода и лечения.
Воспалительный отек слизистой оболочки гортани может привести к так называемому ложный круп с выраженными затруднениями дыхания в первые дни болезни. Ранее приглушенный голос становится полностью приглушенным, а симптомы затрудненного поступления воздуха в верхние дыхательные пути становятся все более явными.
Интенсивные вдохи с помощью вспомогательных дыхательных мышц не могут доставить достаточно воздуха через суженную гортань; отрицательное давление в грудной полости вследствие дыхательных движений не компенсируется наполнением легких воздухом, поэтому внешнее атмосферное давление воздействует на грудную стенку, вызывая втяжение в отдающих участках, надключичной и шейной ямках.
Возникающая при этом опасность удушья требует тех же мер, что и при сакральной дифтерии. Здесь, однако, мы имеем дело с другим анатомическим процессом, так как сужение гортани обусловлено не оболочками, а выраженной гиперемией и воспалительным отеком слизистой оболочки гортани.
Однако воспаляется не только слизистая, но и подслизистая оболочка, надхрящница и прилежащая соединительная ткань. Это острое воспаление сопровождается сильными болями в гортани, которые часто обнаруживаются при прикосновении и почти всегда при легком надавливании.
Если корь присутствует при истинном крупе, который представляет собой мембрано-индуцированный стеноз гортани, это всегда связано со смешанной инфекцией с дифтерией.
Тот же процесс, который приводит к развитию ложного крупа в верхних дыхательных путях, может, конечно, поражать и нижние дыхательные пути и вызывать более или менее обширное воспаление крупных или мелких бронхов, т. е. приводить к бронхитам, бронхиолитам и бронхопневмониям.
У детей во время или после сыпи:
- очень сильная одышка,
- они становятся синюшными и беспокойными,
- Лихорадка не проходит или снова ухудшается и становится прерывистой
- общее состояние резко ослаблено.
Опасность этого постурального поражения дыхательной системы зависит, во-первых, от распространенности самого процесса, от размеров дыхательной поверхности и, наконец, от возраста ребенка.
Наибольшую опасность представляет бронхит, при котором повреждаются мельчайшие бронхи и быстро ликвидируется большая часть дыхательной поверхности. Риск особенно велик у детей младшего возраста, у которых небольшой просвет мелких бронхов может обтурироваться быстрее, чем относительно больший просвет у детей старшего возраста.
Следует помнить, что у детей раннего возраста также могут быть закупорки, вызванные воспалительным отеком бронхов, которые на самом деле нельзя считать мельчайшими ветвями бронхиального дерева. Любая закупорка такой ветви бронхиального дерева отключает относительно большую часть дыхательной поверхности, и чем выше затруднение дыхания, тем большая часть легкого отключается.
Менее опасной представляется другая форма болезни, при которой поражаются одни части легких, а другие остаются интактными или, если поражены, очень незначительно.
В таких случаях в одном отделе легкого имеются ограниченные очаги бронхиолита и бронхопневмонии, слияние которых в крупные очаги позволяет однозначно распознать явления легочной инфильтрации при физикальном обследовании больного.
При умеренном распространении процесса и отсутствии других тяжелых осложнений прогноз относительно благоприятный. Но он явно мутный, когда пневматический процесс распространяется на более или менее значительную поверхность, например на несколько лепестков.
В этом случае мы получаем картину заболевания, соответствующую по характеру тяжелой фиброзной пневмонии: ремиттирующая, нерегулярная лихорадка становится высокой и постоянной, напряженное и учащенное дыхание и болезненный кашель становятся мучительными.
Наблюдается делирий, а у детей раннего возраста иногда судороги. Плевра почти всегда поражается одновременно.
При тяжелом течении кори всегда повреждается и слизистая оболочка органов пищеварения, в частности ее лимфатический аппарат.
Иногда это осложнение может доминировать во всей картине заболевания:
- рвота и очень сильная диарея,
- который трудно поддается лечению и исчезает только тогда, когда исчезает сыпь.
В других, более частых случаях заболевание кишечника развивается по мере снижения лихорадки, проявляя все значимые симптомы энтерита; наблюдается частый, но не обильный стул, содержащий мутную гнойную слизь и кровь.
Такой коревой энтерит в основном протекает в легкой форме и проходит в течение нескольких дней, но иногда развивается стойкий сыпной тиф или кишечное расстройство кишечника, что уже само по себе опасно для жизни, а также опасно тем, что способствует развитию сепсиса.
Кишечные расстройства особенно неприятны, когда другие осложнения кори уже затрудняют лечение, например, когда заболевания легких предъявляют высокие требования к силе больного.
Наконец, следует отметить, что коревой процесс снижает способность как дыхательной, так и пищеварительной системы противостоять специфическим вторичным инфекциям.
Нервная система редко поражается настолько, чтобы резко влиять на течение болезни. Явления, наблюдаемые при многих лихорадочных инфекционных заболеваниях, как бред, сонливость и др., не имеют сами по себе особого значения.
Для судорог, особенно наблюдаемых у маленьких детей, те, которые возникают редко до появления сыпи, обычно не имеют плохой прогностической ценности; напротив, судороги, возникающие при появлении сыпи, почти всегда указывают на очень тяжелое течение собственно коревой инфекции.
Диагноз
Диагностика кори не представляет затруднений. Своеобразное течение болезни, почти правильный инкубационный период в 11 дней, трехдневная продромальная фаза с острыми катаральными явлениями и, наконец, характерная сыпь — все это очень облегчает диагностику.
Несомненно, однако, что во многих случаях ситуация не так проста.
У одних из них почти нет явлений в продромальном периоде, у других — вместо катара слизистой дыхательных путей и глаз развиваются заболевания горла, ангины, которые вначале бредят.
Сыпь при этом может быть неспецифической, напоминающей скарлатину и т. д.
С другой стороны, сывороточная или лекарственная сыпь может выглядеть настолько похожей на типичную коревую сыпь, что иногда трудно решить, что это такое. В таких случаях решение зависит от различных исследований.
Лечение
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев благоприятный
