Глаукома: причины, симптомы, лечение и профилактика, прогноз

В офтальмологии много заболеваний, как бессимптомных и безопасных, так и приводящих к стойкой потере зрения, включая слепоту. Одним из таких заболеваний является глаукома.

Глаукома – хроническое заболевание глаз, характеризующееся повышением внутриглазного давления, что приводит к постепенной гибели зрительного нерва.

Классификация

Существует классификация, основанная на причинах повышения внутриглазного давления:

• Первичная открытоугольная глаукома — наиболее распространенная форма, поражающая преимущественно людей старше 45 лет.
• Первичная закрытоугольная глаукома является второй по частоте формой заболевания и отличается от предыдущей формы углом передней камеры.
• Вторичная глаукома – это состояние, которое развивается после травмы или заболевания глаза.
• Врожденная глаукома – достаточно редкая патология, развивающаяся у детей в результате нарушений эмбрионального развития.

Существуют также такие термины, как «предглаукома» и «подозрение на глаукому».

Диагноз ставится при отсутствии явных нарушений остроты зрения, отсутствии полей зрения и внутриглазном давлении (ВГД) в пределах 21-25 мм рт.ст.

Эти пациенты также подлежат длительному наблюдению у офтальмолога.

Принято делить все виды глаукомы на стадии в зависимости от сужения полей зрения в результате гибели зрительного нерва:

1. I стадия – сужение поля зрения незаметное, часто бессимптомное. В большинстве случаев выявляется случайно при профилактических осмотрах или при осмотрах у офтальмолога по поводу других заболеваний.
2. II стадия — Большинство пациентов обращаются к офтальмологу на этой стадии, когда поле зрения сужается до 10 градусов. Зрительный диск в этом случае имеет легкую глаукому и беловатый оттенок в центре. Острота зрения обычно нормальная или несколько снижена до 0,5-0,7.
3. III стадия — поля зрения сужены на 20-30 градусов, при возможных центральных скотомах — выпадение полей зрения. Острота зрения обычно значительно снижена до 0,06-0,2.
4. IV стадия (терминальная) — острота зрения отсутствует или плохо сохранена — больные различают только световые или мимические движения. Поля зрения либо сохраняются только в центральной узкой части («трубчатое зрение»), либо полностью отсутствуют, что характерно для полной слепоты.

Глаукому можно разделить на три группы в зависимости от уровня внутриглазного давления:

1. Внутриглазное давление (ВГД) колеблется от 21 до 25 мм рт.
2. ВГД повышено и колеблется в пределах 26-35 мм рт.
3. ВГД выше 35 мм рт.

Причины

Причины первичной открытоугольной глаукомы до конца не изучены. Существует множество теорий о причинах глаукомы, и большинство из них указывают, среди прочего, на

• Повышение ВГД обусловлено нарушением оттока внутриглазной жидкости трабекулярным аппаратом;
• Продукция внутриглазной жидкости цилиарным телом повышена, и избыток жидкости не полностью выводится из глаза.

Закрытоугольная болезнь развивается вследствие строения угла передней камеры глаза, который образован радужной оболочкой и роговицей.

При этом заболевании происходит сужение угла, что вызывает ухудшение оттока внутриглазной жидкости.

Это состояние часто возникает внезапно и называется острым приступом глаукомы.

Вторичная глаукома возникает по следующим причинам:

• При перезрелой катаракте хрусталик увеличивается в размерах, что приводит к блокированию зрачков (этот тип еще называют вторичной факоматической глаукомой);
• Когда хрусталик повреждается увеличением катаракты, пути оттока внутриглазной жидкости «блокируются» массами хрусталика (этот тип называется вторичной факолитической глаукомой).
• серьезные ранения, проникающие в глазное яблоко, особенно при разрушении хрусталика;
• После воспалительных заболеваний внутренних структур глаза (особенно часто после тяжелых воспалений иридохондрий);
• Диабет, особенно некомпенсированный диабет, также влияет на зрение. На фоне сахарного диабета развиваются диабетическая ретинопатия и вторичная неоваскулярная глаукома;
• Миопия высокой степени приводит к различным осложнениям. Вследствие дистонии глазного яблока происходит нарушение оттока внутриглазной жидкости, увеличивается ее объем и повышается ВГД. Близорукость высокой степени также нередко приводит к отслойке сетчатки, что также провоцирует вторичную глаукому.

Врожденная глаукома встречается довольно редко. Делится на несколько видов в зависимости от возраста начала:

• ранний врожденный – выявляется в первые три года жизни.
• Детская глаукома – заболевание развивается у детей в возрасте от 3 до 10 лет.
• Ювенильная врожденная глаукома – выявляется у детей в возрасте от 11 до 18 лет.

Точная причина глаукомы у детей до сих пор не известна. Многие ученые считают, что это генетическая мутация, которая развивается во время эмбрионального развития.

Также есть предположение, что это приобретенное внутриутробное заболевание, возникающее в результате аномалий течения беременности.

Симптомы

Глаукома, особенно открытоугольная, на ранних стадиях часто протекает бессимптомно. В некоторых случаях могут появиться следующие симптомы глаукомы

• Мерцание в глазах;
• незначительное ухудшение зрения;
• «затуманенное зрение» видимых предметов.

По мере прогрессирования заболевания могут появиться следующие характерные симптомы глаукомы.

• покраснение глаз;
• боль;
• тяжесть в глазах;
• Сужение полей зрения;
• Зрение постепенно ухудшается.

Те же симптомы характерны для детской и подростковой врожденной глаукомы.

При закрытоугольной глаукоме развитие обычно быстрое и внезапное — появляется резкая боль в глазу с иррадиацией в виски или надбровные дуги, острота зрения резко снижается из-за отека роговицы. Это называется острый приступ закрытоугольной глаукомы.

Когда она стихает, острота зрения обычно улучшается, а боль исчезает. Эти же симптомы характерны для вторичной глаукомы, связанной с разрушением или отеком хрусталика.

Поскольку ранняя врожденная глаукома возникает в возрасте до 3 лет, когда ребенок еще не может предъявлять жалобы, ответственность за диагностику ложится на участковых педиатров и офтальмологов.

С целью выявления врожденных заболеваний глаз Минздравом введены обязательные профилактические осмотры детей на первом и третьем месяцах жизни, а также в возрасте одного и трех лет. Заболеваемость врожденной глаукомой составляет всего 1 случай на 10 000 детей в возрасте до 18 лет.

Диагностика

В большинстве случаев офтальмологу не составляет труда выявить глаукому. Экзаменационный комплекс включает в себя следующие мероприятия:

• Визометрия – классическое определение остроты зрения по таблице Сивцева или Ландольта. На ранних стадиях заболевания острота зрения может быть очень хорошей, постепенно снижаясь по мере увеличения стадии, особенно если не начато лечение. Даже при постоянном лечении и правильном ВГД зрение ухудшается очень часто.
• Тонометрия – проводится для определения уровня внутриглазного давления. Это делается с помощью тонометра Маклакова (специального груза, накладываемого на глаз) или современного бесконтактного тонометра. Внедрение бесконтактной тонометрии в поликлиниках увеличило количество ранних диагнозов глаукомы, особенно при диспансерных осмотрах, поскольку метод очень быстрый и никак не влияет на глаз. Метод измерения давления по Маклакову применялся и разъездными медицинскими бригадами в малонаселенных районах (он очень компактен), а также применяется в случае терминальной глаукомы, когда аппарат «отказывается» измерять глазное давление, и у слабовидящих и пациентов с нистагмом.
• Периметрия — это особый метод исследования полей зрения, который используется для определения стадии глаукомы. Существует цепь Ферстера, представляющая собой дугу черного цвета, по которой скользит знак. Этот знак предназначен для того, чтобы его увидел пациент с боковым зрением. Этот метод исследования далек от совершенства, и часто допускают ошибки. Его также нельзя применять к маленьким детям или пожилым людям с когнитивными нарушениями — они не понимают, о чем их просит врач или медсестра, и следуют за движущейся белой точкой. Во многих специализированных центрах есть компьютерные периметры, способные обнаруживать даже небольшие изменения в полях зрения.
• Тонография — тест-метод, позволяющий определить уровень оттока и продукции внутриглазной жидкости, что иногда необходимо для подбора препаратов для лечения.
• Гониоскопия – это особый метод исследования глаз, при котором исследуется угол передней камеры. В основном используется для диагностики закрытоугольной глаукомы.
• Офтальмоскопия – этот метод обследования позволяет обнаружить все изменения внутри глазного яблока, оценить состояние хрусталика, сетчатки и диска зрительного нерва.
• Гейдельбергская томография сетчатки (ГРТ) — новейший метод офтальмологического исследования, позволяющий получить трехмерную модель зрительного нерва. Является обязательной процедурой при определении степени инвалидности вследствие глаукомы.

Лечение

Основными целями лечения глаукомы являются снижение внутриглазного давления и сохранение зрения.

Важно понимать, что никакие капли не смогут вернуть утраченное от глаукомы зрение.

Мертвые клетки зрительного нерва не регенерируются.

Существует множество капель, которые используются для лечения глаукомы. Они делятся на три большие группы:

• Препараты, снижающие продукцию внутриглазной жидкости – Дорзопт, Азопт, Тимолол;
• Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости – пилокарпин, латанопрост, травопрост, тафлотан;
• Препараты комбинированного действия – состоящие из двух действующих веществ (Фотил Форте, Комбиган, Дорзопт Плюс).

В начальной стадии глаукомы лечение начинают с препаратов первой линии – латанопроста или тимолола. На первом этапе почти всегда достаточно монотерапии, т. е. применения одного препарата.

• Тимолол – бета-адреноблокатор, достаточно хорошо снижает ВГД (на 15-20%). Большим преимуществом этих капель является их очень низкая стоимость, а также способность защищать зрительный нерв от вредного воздействия свободных радикалов. По этой причине Тимолол входит во все комбинированные препараты.
• Латанопрост – достаточно новый препарат, являющийся аналогом простагландина. ВГД при применении этого препарата быстро снижается (на 25-30%) за счет усиления оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральным путям. Достоинствами этого препарата является его безопасность: он не имеет побочных эффектов и противопоказаний, обладает пролонгированным действием, т.е. применяется один раз в сутки на ночь.

На второй и третьей стадиях при неэффективности монотерапии применяют одновременно 2, а иногда и 3 препарата. В этом случае препараты подбираются индивидуально с учетом всех возможных противопоказаний, а также курса действия.

При неэффективности консервативного лечения требуется хирургическое вмешательство. В таких случаях проводятся лазерные процедуры – ГЛТ (лазерная трабекулопластика) или иридотомия. В большинстве случаев для стабилизации ВГД достаточно одной лазерной процедуры.

При неэффективности лазерного лечения проводят хирургическое вмешательство. Среди пациентов существует миф, что эта операция не улучшает зрение и что они после нее ослепнут. Это совершенно не так – если глаз не прооперировать, зрение потеряешь точно.

Операция не направлена ​​на восстановление зрения, в отличие от факоэмульсификации катаракты. Во время операции создается специальный дренажный канал, позволяющий дренировать под конъюнктиву до так называемого фильтрующая вставка. Внешне его не видно, так как он находится за верхним веком.

Однако часто бывает так, что все усилия не приводят к стабилизации внутриглазного давления, и зрение постепенно исчезает. Таким образом, развивается терминальная стадия глаукомы.

В случаях, когда слепая глаукома становится очень болезненной, проводят фотокоагуляцию цилиарного тела. В результате выработка внутриглазной жидкости может практически полностью прекратиться. Но даже этого не всегда достаточно, чтобы избавить больного глаукомой от сильной боли в слепом глазу. В таких случаях офтальмологи идут на крайние меры: глазное яблоко вылущивается – удаляется и на его место вставляется протез.

Многие офтальмологи скептически относятся к народным средствам от глаукомы. Если вы хотите использовать домашние средства, вам следует проконсультироваться с офтальмологом, который скажет вам, нужно ли вам их использовать.

В Интернете доступно множество капель и жидкостей для лечения глаукомы, но вы должны знать, что ни одна из них не сможет снизить внутриглазное давление.

К числу действительно действенных народных средств относятся настои некоторых трав с мочегонным эффектом – укропа, чабреца, зверобоя и, конечно же, арбуза.

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении симптомов, начатом лечении и обращении к врачу прогноз достаточно благоприятный. Многие пациенты с глаукомой I или II стадии, которые сознательно используют глазные капли ежедневно, не отмечают прогрессирования в течение многих лет.

Профилактические мероприятия в случае выявленной глаукомы (вторичная профилактика) включают только регулярные осмотры с измерением ВГД лечащим врачом пациента. К основным профилактическим мерам относятся регулярные посещения офтальмолога. Предотвратить развитие глаукомы невозможно.