Что такое гипертоническая энцефалопатия?
Гипертоническая энцефалопатия — менее распространенная форма внезапной гипертензии, проявляющаяся изменениями психического статуса и резко повышенным артериальным давлением. Это состояние, которое является одним из симптомов высокого кровяного давления и требует быстрого, но тщательного лечения.
Внезапная артериальная гипертензия (гипертонический криз) представляет собой опасное для жизни состояние, при котором орган-мишень необратимо повреждается в результате значительного, внезапного повышения артериального давления. Отек легких, ишемическая болезнь сердца, острая почечная недостаточность, расслоение аорты, эклампсия, ретинопатия и энцефалопатия являются состояниями, которые могут возникнуть в результате повреждения органов при артериальной гипертензии.
Гипертоническая энцефалопатия является менее распространенным типом неотложной гипертензии. Он характеризуется симптомами отека головного мозга после тяжелого эпизода артериальной гипертензии. Это состояние обычно диагностируется врачами ретроспективно после того, как симптомы внезапно исчезают при падении артериального давления пациента и исключении других причин неврологического заболевания. Симптомы гипертонической энцефалопатии включают постепенное начало головной боли, тошноты и рвоты, за которыми следуют неврологические симптомы, такие как беспокойство, спутанность сознания, судороги и, возможно, кома. При своевременном лечении гипертензии симптомы энцефалопатии обычно обратимы.
Признаки и симптомы
Гипертоническая энцефалопатия чаще всего встречается у лиц молодого и среднего возраста с артериальной гипертензией. В целом, это состояние редко встречается даже у людей с высоким кровяным давлением. Исследования показывают, что у 0,5–15% людей со злокачественной гипертензией развивается гипертоническая энцефалопатия. С развитием методов выявления и лечения артериальной гипертензии гипертоническая энцефалопатия встречается все реже.
Симптомы гипертонической энцефалопатии обычно начинаются через 12-48 часов после внезапного и устойчивого повышения артериального давления (АД). Первым проявлением этих симптомов является сильная головная боль. Головная боль возникает более чем у 75% больных. Больной становится беспокойным. Через несколько часов могут возникнуть изменения в сознании, в том числе нарушение суждений и памяти, спутанность сознания, сонливость и ступор. Если состояние не лечить, эти неврологические симптомы могут ухудшиться и в конечном итоге перерасти в кому.
Другие симптомы могут включать:
- повышенная раздражительность;
- рвота;
- диплопия;
- эпилепсия;
- судороги и миоклонус конечностей.
Нарушения зрения (затуманенное зрение, дефекты полузрения, дальтонизм, корковая слепота) встречаются часто. Они встречаются в 4 из 11 случаев. Гемипарез, внутримозговое кровоизлияние и афазия могут возникать, но встречаются реже.
Причины и факторы риска
Гипертоническая энцефалопатия чаще всего вызывается неадекватно контролируемой эссенциальной гипертензией. Вторичные причины гипертензии также могут предрасполагать пациентов к этому состоянию.
Гипертоническая энцефалопатия имеет много общего с другими синдромами, вызывающими отек головного мозга, такими как синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES), гипертоническая энцефалопатия ствола мозга и эклампсия.
Если эссенциальная артериальная гипертензия ранее не была диагностирована, следует рассмотреть возможность обследования на предмет хронической или острой почечной недостаточности, применения симпатомиметиков (амфетаминов, кокаина), побочных реакций, таких как иммунодепрессанты, преэклампсии и эклампсии.
Эпидемиология
Во всем мире примерно 50% взрослого населения имеют ту или иную степень гипертонии. Внезапная артериальная гипертензия составляет небольшой процент (менее 2%) случаев артериальной гипертензии в отделениях неотложной помощи. Гипертоническая энцефалопатия составляет 15% всех случаев артериальной гипертензии.
Патофизиология
В норме головной мозг поддерживает кровоток в узком диапазоне перфузионного давления, не подвергаясь влиянию колебаний системного артериального давления. У здоровых людей диапазон давления составляет 50–150 мм рт. ст. церебрального перфузионного давления (ЦПД) или 60–160 мм рт. ст. среднего артериального давления (САД). CPC = CAD — внутричерепное давление (ICP).
При повышении артериального давления церебральные артериолы становятся вазоконстрикторными, и, наоборот, при снижении артериального давления артериолы расширяются для поддержания постоянного ЦПД. Этот адаптивный процесс поддерживает постоянную церебральную перфузию, несмотря на системные изменения артериального давления. Однако внезапное и резкое повышение артериального давления может выйти за рамки этого механизма саморегуляции, поскольку способность артериол к сужению ограничена. Затем повышенное внутримозговое давление нарушает гематоэнцефалический барьер, и сосудистая жидкость диффундирует через капиллярные мембраны в паренхиму головного мозга. Это приводит к развитию отека головного мозга, повышению внутричерепного давления и неврологическим нарушениям в виде нарушения мышления, нечеткости зрения, судорог.
У пациентов с хронической гипертензией церебральные сосуды адаптируются, например, артериолярная гипертрофия, чтобы обеспечить более широкий диапазон саморегуляции. Слишком быстрое падение АД у этих больных может вызвать ишемию головного мозга при более высоком АД, чем у больных с нормальным АД.
У пациентов с нормальным артериальным давлением предшествующие острые эпизоды артериальной гипертензии могут вызвать гипертоническую энцефалопатию с диастолическим артериальным давлением до 100 мм рт.ст. Такой сценарий может наблюдаться у больных, у которых развилась эклампсия, или у больных, получающих цитостатическую и иммуносупрессивную терапию. Считается, что эти состояния оказывают прямое токсическое действие на эндотелий сосудов и приводят к дисфункции гематоэнцефалического барьера.
Диагностика
Методы диагностики гипертонической энцефалопатии включают физикальное обследование, измерение артериального давления, забор крови, электрокардиографию, электроэнцефалографию, рентгенографию грудной клетки, общий анализ мочи, анализ газов артериальной крови и визуализацию головы (компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию). МРТ)) . Поскольку снижение артериального давления имеет важное значение, антигипертензивные препараты назначаются, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. Электроэнцефалографическое исследование показывает отсутствие альфа-волн, что свидетельствует о нарушении сознания. У людей с нарушением зрения медленные волны выявляют в затылочной области.
Лечение
Начальной целью лечения гипертонических кризов является быстрое снижение диастолического артериального давления примерно до 100-105 мм рт.ст., что должно быть достигнуто в течение двух-шести часов, при максимальном начальном снижении артериального давления на 25%. текущая стоимость. Такой уровень контроля АД позволит постепенно заживлять некротические сосудистые поражения. В более агрессивной антигипертензивной терапии нет необходимости, поскольку она может снизить артериальное давление ниже диапазона саморегуляции, что может привести к ишемическим событиям (например, инсульту или ишемической болезни сердца).
После достижения контроля АД пациенту следует перейти на медикаментозную терапию, постепенно снижая диастолическое АД до 85-90 мм рт.ст. в течение двух-трех месяцев. Первоначальное снижение диастолического артериального давления примерно до 100 мм рт. часто связано с легким ухудшением функции почек; однако это изменение обычно носит временный характер, поскольку сосудистое заболевание имеет тенденцию разрешаться, а перфузия почек улучшается в течение одного-трех месяцев. В этом случае от антигипертензивного лечения нельзя отказываться, если только АД не упало чрезмерно. Тем не менее, изменение лекарственной терапии показано, если снижение почечной функции временно связано с терапией ангиотензинпревращающим ферментом (АПФ) или терапией блокаторами рецепторов ангиотензина II, которые могут повлиять на почечную ауторегуляцию и вызвать острую почечную недостаточность у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий. .
Несколько парентеральных антигипертензивных препаратов наиболее часто используются в начальном лечении злокачественной гипертензии.
- Нитропруссид является расширителем вен и вводится в виде инфузии в вену. Нитропруссид действует за секунды и действует всего 2-5 минут. Таким образом, гипотензия может быть легко устранена путем временного прекращения инфузии, что дает преимущество перед препаратами, перечисленными ниже. Однако потенциальная токсичность цианида ограничивает длительное применение нитропруссида, особенно у пациентов с хроническим заболеванием почек.
- Никардипин — внутривенный артериальный дилататор.
- Клавидипин — дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов короткого действия. Он снижает артериальное давление, не влияя на давление наполнения сердца и не вызывая рефлекторной тахикардии.
- Лабеталол представляет собой альфа- и бета-блокатор, который вводят внутривенно или в виде инфузии. Болюс с последующей инфузией.
- Фенолдопам является агонистом периферических дофаминовых рецепторов-1, вводимым в виде внутривенной инфузии.
- Пероральные препараты — более медленное начало действия и невозможность контролировать степень снижения АД ограничивают применение пероральных антигипертензивных средств при лечении гипертонических кризов. Однако они могут быть полезны, когда нет быстрого доступа к парентеральным препаратам, описанным выше. Как сублингвальное введение нифедипина, так и сублингвального введения каптоприла может значительно снизить артериальное давление у многих пациентов в течение 10-30 минут. Более быстрая реакция наблюдается после приема внутрь нифедипина в жидкой форме.
Основной риск при применении пероральных препаратов — ишемические симптомы (например, стенокардия, сердечный приступ или инсульт), вызванные чрезмерной и неконтролируемой гипотензивной реакцией. Поэтому следует избегать их использования при лечении гипертонических кризов, когда доступны более контролируемые препараты.
Прогноз
В большинстве случаев гипертоническую энцефалопатию можно лечить быстрым, но консервативным снижением артериального давления. Прогноз при этом состоянии может варьироваться в зависимости от наличия других сопутствующих заболеваний. После выписки из стационара больной и врач должны проявлять бдительность в лечении артериальной гипертензии. Эти пациенты подвержены риску развития других гипертонических кризов, если они прекратят прием лекарств в будущем.
Осложнения
Неэффективное или несвоевременное лечение повышенного артериального давления может привести к почечной недостаточности, ретинопатии, сердечному приступу и инсульту. Без своевременного лечения артериальной гипертензии у больных с энцефалопатией, особенно отеком головного мозга, может прогрессировать и привести к эпилептическому статусу, коме или летальному исходу. Агрессивное лечение АГ не рекомендуется и может привести к ишемии органов-мишеней, особенно у пациентов с адаптированным механизмом саморегуляции вследствие хронической АГ.