Панкреатит, или панкреатит, считается наиболее опасным заболеванием из-за часто развивающихся осложнений, угрожающих жизни.
Отмирание ткани органа в результате агрессивного действия собственных ферментов приводит к структурной деструкции поджелудочной железы, выбросу токсинов в общий кровоток и формированию системных патологий. Этот процесс называется панкреонекрозом и почти в половине случаев (80% по некоторым данным) является фатальным осложнением.
Повреждение сосудов поджелудочной железы в результате воспаления часто приводит к кровоизлияниям в паренхиму. Такие гематомы еще больше усугубляют патологический процесс, сдавливая протоки и затрудняя отток из органа. Формируется геморрагический панкреонекроз, при котором сосудистые аномалии стоят на первом месте в деструкции железы.
Причины и механизм развития
В большинстве случаев острый геморрагический панкреатит, т. е. в начальной стадии разрушения ткани поджелудочной железы ферментами и воспалением, становится фоновым (и первичным) заболеванием. Характеризуется разрушением стенок сосудов, выходом крови в межтканевые пространства, образованием кровоизлияний. Эти образования начинают давить на еще функциональные части органа, что затрудняет как работу железы, так и ее регенерацию.
В некоторых случаях сосуды не разрываются и не истончаются, но в результате системных процессов образуются тромбы. Они закупоривают сосуды, а это значит, что часть железы не имеет доступа к кислороду и начинает отмирать. Такой геморрагический панкреатит становится некротическим, правильнее называть его ишемическим, т. е. вначале происходит гибель клеток, а позднее присоединяется воспалительный процесс.
Кровоточащие лужи становятся некротическими областями
Независимо от того, повреждена часть поджелудочной железы или весь орган ферментами, кровоизлиянием или ишемией, ткань начинает очень быстро разрушаться. На их месте образуются очаги распада, в которых скапливается кровь, межтканевая жидкость и огромное количество токсинов. Все эти вещества начинают поступать в кровь, отравляя организм. Когда геморрагический панкреатит переходит в некроз, повреждаются почки, сердце, печень и головной мозг.
Существует несколько причин острого некротического панкреатита. Их можно представить следующим образом:
- чрезмерное употребление алкоголя;
- чрезмерное употребление жирной, острой, копченой пищи;
- фоновые заболевания печени и желчного пузыря (холецистит, желчнокаменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей);
- нарушения свертывания крови;
- аутоиммунные патологии (системные васкулиты);
- повреждение поджелудочной железы в результате травмы или оперативного вмешательства.
Клинический опыт показывает, что острый геморрагический панкреонекроз чаще встречается в молодом и среднем возрасте, а провоцирующими факторами являются алкоголь и неправильное питание. В большинстве случаев больные мало пьют, но однократная передозировка алкоголем может быть губительна для железы. У алкоголиков, однако, постоянное употребление алкоголя очень редко вызывает панкреонекроз, чаще развивается хронический панкреатит с последующим панкреосклерозом.
Симптомы
Симптомы острого панкреонекроза нарастают очень быстро, от нескольких часов до суток. В начале патологического процесса, когда больной еще находится в сознании, он может четко связать начало заболевания с употреблением, например, большого количества алкоголя (такие больные находятся в сильном опьянении). Затем при очевидных интоксикациях и поражении головного мозга наступают спутанность сознания и потеря сознания.
Поэтому в экстренных случаях пострадавшему должна быть оказана медицинская помощь. Этих больных экстренно госпитализируют в реанимацию, так как буквально каждая минута может стать для этого человека решающей.
В целом клинические признаки геморрагического панкреонекроза очень похожи на симптомы острого панкреатита, но их начало и прогрессирование очень быстрое. При этом в первые 24 часа от начала некроза начинают проявляться поражения почек, неврологические и психические расстройства.
Наиболее частые симптомы панкреонекроза следующие:
- Резкая, нарастающая боль в эпигастрии и левом подреберье, отдающая в левый бок. В первые часы некроза выраженность болевого синдрома соответствует прогрессированию патологии и степени поражения поджелудочной железы. Но затем, по мере того как нервные окончания в органе начинают отмирать, болевые импульсы прекращаются. Сильная интоксикация с тенденцией к купированию боли считается прогностическим признаком.
- Многократная рвота, начинающаяся вскоре после появления болевого синдрома и приводящая к обезвоживанию организма (рвотные массы содержат слизь, желчь и кровь).
- Кожа и слизистые оболочки сухие от обезвоживания, бледные по цвету.
- Сухой язык, покрытый белым налетом.
- Синдром отравления (лихорадка, озноб, крайняя слабость, отсутствие аппетита).
- Сосудистые расстройства, проявляющиеся изменениями артериального давления. Чаще всего она снижается, что приводит к коллапсу (обмороку).
- Развитие метеоризма из-за замедленной перистальтики кишечника и отсутствия стула.
- Снижение диуреза или отсутствие диуреза.
- Развитие энцефалопатии, т.е. поражения головного мозга (спутанность сознания, дезориентация, возбуждение, затем эти симптомы переходят в коматозное состояние).
Кроме того, на коже живота спереди и по бокам можно увидеть обширные кровоизлияния, образующиеся при геморрагическом панкреонекрозе. Они появляются в виде синюшных (синюшных) пятен на бледной и холодной коже.
Характерные синяки на коже позволяют поставить правильный диагноз.
Быстрое отмирание тканей органа и капсулы, происходящее при деструкции, особенно полной деструкции, уже через несколько часов приводит к очень тяжелым последствиям. Содержимое поджелудочной железы, фрагменты некротизированной ткани, геморрагический экссудат и токсины покидают орган, т. е. брюшную полость. Начинается перитонит, образуются абсцессы в брюшине и других внутренних органах, развивается сепсис (общее заражение крови). Все эти процессы практически не оставляют пациенту шансов на выживание.
Способы диагностики
От скорости диагностики и правильного диагноза напрямую зависит успех терапии и прогноз. Пациент, находящийся обычно в очень тяжелом состоянии, будет осмотрен несколькими врачами (терапевтом, гастроэнтерологом, хирургом, реаниматологом) в отделении неотложной помощи стационара. Анамнез сверяют с лицами, сопровождающими больного, и, по возможности, с собственными жалобами больного. Оценивают состояние кожных покровов, наличие болевых точек, степень диуреза и яркость сознания.
Без промедления проводятся необходимые испытания:
- кровь для определения ферментов (амилазы, липазы, трипсина, эластазы);
- моча на амилазу;
- Желудочный сок и панкреатический секрет собирают зондированием, при котором определяют ферменты и степень кислотности;
- Копрограмма по жирности.
Помимо лабораторной диагностики, используются и инструментальные методы. К ним относятся УЗИ, рентген, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. При необходимости применяют лапароскопию или эндоскопию, которые позволяют при непосредственном зрительном контакте оценить состояние поджелудочной железы и всей брюшной полости.
Все анализы на панкреонекроз выполняются срочно
Все методы диагностики, уточняющие диагноз панкреатита или острого панкреонекроза, позволяют исключить другие патологии со сходной симптоматикой. К ним относятся: острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острый холецистит, перфорация пептической язвы, разрыв брюшной аорты и тромбоз брюшных кровеносных сосудов.
Методы лечения
Лечение некроза комплексное и состоит из сочетания консервативных и радикальных мероприятий. В первые дни после возникновения панкреонекроза оперативное вмешательство не рекомендуется, так как любая вторичная инфекция, вызванная быстрым расплавлением ткани поджелудочной железы, может значительно ухудшить состояние больного. В этот период предпочтительнее консервативное лечение.
Он направлен на:
- Снижение интенсивности боли;
- выделение панкреатического секрета;
- Снижение давления внутри органов;
- вывод токсинов из организма.
Больной остается в строгой постели, питается энтерально (внутривенно), запрещена любая, даже минимальная физическая активность. С целью купирования боли вводят наркотические (Промедол) и ненаркотические анальгетики (Кетанов), спазмолитики (Но-Шпа, Папаверин) и проводят новокаиновые блокады.
Трасилол, Контрикал, Рибонуклеаза используются для нейтрализации и выведения ферментов из поджелудочной железы. Также важно снизить кислотность желудочного сока с помощью Атропина, Эфедрина. Применение диуретиков уменьшает отек органа и снижает давление капсулы на пульпу. «Очищение» крови от токсинов, или дезинтоксикацию, проводят путем введения кровезаменителей и последующего форсирования диуреза диуретиками.
Геморрагический панкреонекроз часто требует хирургического вмешательства.
Если профилактическое лечение не помогло, операцию проводят через несколько дней. Целью оперативного вмешательства является удаление геморрагических и некротических масс, восстановление проходимости железистых протоков и коррекция кровоснабжения. Полный геморрагический панкреонекроз требует резекции органа или его полного удаления.
Прогноз для всех форм геморрагического некроза поджелудочной железы неубедительный. Летальность очень высока, в основном из-за сопутствующих системных изменений, но всегда есть возможность выздоровления.
