Диабетический кетоацидоз: что это, причины, симптомы, лечение

Статьи

Что такое диабетическая кетоацидотическая кома?

Диабетическая гипергликемическая кома или кетоацидоз — тяжелое осложнение сахарного диабета, обусловленное дефицитом инсулина, сопровождающееся повышением уровня глюкозы, ацетона в крови и моче, нарушением обмена веществ и кислотно-щелочного баланса, дегидратацией и потерей сознания.

Состояние может быть смертельным, особенно у детей и пожилых людей, если его вовремя не лечить.

Причины и провоцирующие факторы

Диабетическая гипергликемическая кетокислая кома может возникнуть по следующим причинам:

  • латентный диабет, особенно инсулинозависимый диабет;
  • злоупотребление алкоголем;
  • спонтанная отмена гипогликемических препаратов;
  • переход с инсулина на пероральные препараты у больных сахарным диабетом 1 типа без консультации врача;
  • пропущена очередная инъекция инсулина, неправильное введение инсулина, снижение дозы;
  • беременность;
  • прием препаратов, не разрешенных при инсулинотерапии, длительной терапии диуретиками, глюкокортикостероидами;
  • инфекции, воспалительные процессы в организме, сердечно-сосудистые заболевания;
  • травмы, оперативные вмешательства;
  • нарушения диеты;
  • Эндокринные нарушения с повышенным содержанием сахара в крови;
  • употребление наркотиков, таких как кокаин и экстази;
  • Чрезмерная физическая активность.

В группу риска входят те, у кого диагностированы следующие патологии:

  • лишний вес;
  • Воспаление поджелудочной железы;
  • цирроз печени;
  • акромегалия.

Около 25% больных не знают, чем вызвана гипергликемическая кетоацидотическая кома.

Патогенез (механизм зарождения и развития кетоацидоз)

Кетоацидотическая гипергликемическая диабетическая кома имеет следующий патогенез:

1. Возникает дефицит инсулина в организме и синтез многих антиинсулиновых гормонов (монотропин, глюкагон, гидрокортизон, адреналин — провоцируют биохимические процессы, противоположные действию инсулина). Это снижает утилизацию глюкозы тканями, ингибирует гликолиз и приводит к гипергликемии.

2. Повышение уровня сахара приводит к уменьшению объема циркулирующей крови, нарушению водно-солевого баланса и появлению глюкозы в моче.

3. Гиповолемия увеличивает биосинтез катехоламинов, влияя на функцию инсулина и вызывая высвобождение жирных кислот из жировой ткани.

4. Увеличение продукции кетоновых тел, которые не могут метаболизироваться и выводиться из организма, что приводит к ацидозу и компенсаторному механизму гипервентиляции легких.

5. Обезвоживание, повышенный уровень кетонов и водно-солевой дисбаланс приводят к дисфункции печени, почек, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, ДВС-синдрому и кетоацидозу.

Симптомы кетоацидоза

Симптомы диабетической кетокомы развиваются медленно, обычно в течение нескольких дней, хотя у некоторых пациентов они развиваются быстро в течение всего лишь 24 часов.

Врачи выделяют следующие симптомы кетоацидоза в зависимости от стадии:

  • Начальный кетоацидоз. У человека проявляются симптомы декомпенсированного диабета. Человек постоянно сохнет и испытывает жажду, наблюдаются головные боли, расстройство желудка, повышенный уровень сахара в крови, повышенная суточная диурез, учащение мочеиспускания, аритмия, сердечная тахикардия и падение артериального давления. Одним из основных симптомов является запах ацетона изо рта.
  • Прекома. Если кетоацидоз не лечить своевременно, у человека разовьется постоянная рвота кофейной гущей, расстройство желудка или запор, слабость, безразличие, дезориентация, сухость и шероховатость кожи, отсутствие аппетита, боли в конечностях и области сердца, гипотония, нечеткость зрения и мягкость. глаза окулярные.

Возникают сильные боли в животе, которые могут быть ошибочно приняты за язвенную болезнь, панкреатит и перитонит. Этот человек находится в сознании, но на все вопросы отвечает односложно и молчаливо, не всегда понятно окружающим. При осмотре: у больного резкие черты лица, запавшие глаза и живот, диабетический рубеоз на щеках, трещины губ, хориоидит в углах, дыхание учащенное и громкое, сухожильные рефлексы ослаблены, тоны сердца приглушены. Меняется картина крови и мочи.

  • Гипергликемическая кетоацидотическая кома. Это происходит, когда больной с прекогницией не лечился в течение 1-2 часов. Течение комы следующее: больной без сознания, зрачки сужены, дыхание шумное, изо рта пахнет ацетоном, кожа сухая и холодная на ощупь, пульс частный, выраженная гипотония, тоны сердца приглушены, возможны аритмии, ритм галопирующий, передняя брюшная стенка отечна, печень увеличена, неконтролируемое опорожнение мочи, может быть уменьшено количество мочи или может возникнуть анурия.

В зависимости от выраженности клинической картины кетоацидоз бывает легкой, средней или тяжелой степени.

Кроме того, выделяют следующие течения кетоацидной комы:

  • желудочная форма, ее развитие тревожат боли в животе, рвота;
  • сердечно-сосудистая форма характеризуется болями в сердце, тахикардией, гипотонией;
  • почечная форма, проявляющаяся нарушениями мочеиспускания;
  • энцефалопатическая форма, при которой больного беспокоят головные боли и головокружения, нарушение зрения.

Диагностика диабетической кетоацидотической комы

Визуальный осмотр больного и результаты лабораторных исследований помогают врачу поставить диагноз гипергликемической кетокомы. Проводятся следующие тесты:

  • Общий анализ крови, в котором содержание глюкозы будет больше 15 ммоль/л, также повышены кетоны, повышенные значения гемоглобина и гематокрита свидетельствуют о тяжелом обезвоживании организма;
  • биохимия показывает снижение уровня натрия и калия, повышение уровня молочной кислоты, ионов хлора, ионов бикарбоната, мочевины, креатинина.
  • клинический анализ мочи, показывающий повышенный уровень глюкозы и кетоновых тел;
  • определение кислотно-щелочного баланса крови.

Гипергликемическая кетокома требует дифференциальной диагностики с другими видами диабетической комы, острой абдоминальной патологией, требующей оперативного лечения, пневмонией и энцефалитом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, алкогольной интоксикацией, длительным голоданием, хронической почечной недостаточностью, отравлением метанолом и салицилатами.

Лечение кетоацидотической комы

Диабетическую кетокому следует лечить только в стационаре. Поэтому алгоритм лечения при появлении симптомов кетоацидоза должен быть следующим:

После прибытия бригады скорой помощи медики вводят пациенту под кожу небольшую дозу инсулина.

Для устранения симптомов обезвоживания по дороге в стационар больному вводят капельно физиологический раствор объемом 400 мл со скоростью введения 15 мл в минуту.

Затем лечение проходит в отделении интенсивной терапии. Здесь прежде всего необходимо подтвердить, что больной находится в гипергликемической коме, а не в предкоме, для этого вводят 10-20 мл инсулина и только после подтверждения диагноза принимают другие меры.

Терапия патологии включает следующие мероприятия:

1. Обезвоживание корригируют внутривенным введением физиологического раствора и глюкозы, а также декстрозы для нормализации осмолярности крови. При наличии у больного повышенного уровня натрия в крови вместо физиологического раствора вводят 0,45% NaCl, а после нормализации значения — 0,9% раствор в виде капельницы.

2. После установления диагноза гипергликемической диабетической кетоацидотической комы немедленно начинают инсулинотерапию. Инсулин короткого действия вводят в брюшную полость или вводят внутривенно в первый раз. При снижении уровня глюкозы до 14 ммоль/л делают инъекции под кожу. При снижении уровня сахара в крови до 12-13 ммоль/л дозу инсулина уменьшают вдвое.

Уровень глюкозы не должен опускаться ниже 10 ммоль/л, иначе могут возникнуть гипогликемия и гиперосмолярность. После стихания симптомов комы вводят инсулин короткого действия 6 раз в сутки, а при стабилизации состояния больного назначают комбинированную инсулинотерапию, при которой инсулины разного действия вводят в 1 инъекцию.

3. Устранение электролитного дисбаланса и нормализация гемостаза. Гипонатриемию лечат внутривенным введением физиологического раствора, а гипокалиемию — хлоридом калия. Калийсодержащие препараты противопоказаны при анурии и шоке. Назначаются препараты, устраняющие недостаток ионов Са и восстанавливающие кислотно-щелочной баланс крови. Эти действия позволяют нормализовать функцию почек и реабсорбцию ионов бикарбоната.

4. Нормализация проходимости верхних дыхательных путей.

5. В случае гипоксии проводят оксигенотерапию и искусственную вентиляцию легких.

6. Под контролем гемостазиограммы в вену вводят гепарин, улучшающий реологические свойства крови и препятствующий внутрисосудистому свертыванию.

7. При возникновении бактериальной инфекции назначают антибактериальную терапию, причем предпочтение отдается антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

8. Рекомендуется симптоматическое лечение. Назначаются препараты для нормализации артериального давления и работы сердца, для облегчения последствий шока. После комы больному назначают диету, богатую калием, белками и углеводами, в течение как минимум одной недели, избегая жиров. С целью устранения гипотензии вводят внутривенно плазму или декстран, натрия кофеина бензоат, мезатон, глюкокортикостероиды.

9. В желудок вводится трубка для предотвращения аспирации рвотных масс.

10. При отеке головного мозга через 3 ч после начала инсулинотерапии вводят фуросемид, маннитол, глюкокортикостероиды.

Неадекватная терапия может привести к смерти больного. По статистике, на практике чаще всего встречаются следующие ошибки в лечении:

  • неправильная инсулинотерапия провоцирует гипогликемию;
  • откладывание назначения лекарств для лечения обезвоживания может привести к гиповолемическому шоку;
  • резкое падение уровня глюкозы в крови вызывает отек головного мозга;
  • медленное восполнение ионов K приводит к сердечно-сосудистой дисфункции.

Пока больной находится в коме, за его телом ведется постоянное наблюдение:

  • каждый час проверяют артериальное давление, частоту сердечных сокращений и дыхания, содержание глюкозы и газов в крови, состояние сознания, водный баланс;
  • каждые 2-4 часа измеряют уровень кетоновых тел и минералов в крови;
  • Через каждые 8 ​​часов измеряют температуру и вес больного;
  • после очередного мочеиспускания проверяют содержание глюкозы и ацетона в моче.

Такое наблюдение за больным связано с тем, что в любой момент могут возникнуть осложнения, отрицательно сказывающиеся на ходе лечения. Наиболее опасными последствиями комы являются:

  • повышение или понижение уровня глюкозы в крови;
  • увеличение количества ионов хлора в крови;
  • возникновение тромбов;
  • почечная недостаточность;
  • метаболические нарушения;
  • гипоксия, которая приведет к гибели тканей.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность диабетической комы, следует соблюдать несколько правил:

  • Регулярно проверяйте уровень сахара в крови;
  • соблюдать низкоуглеводную диету;
  • придерживаться здорового образа жизни, регулярно заниматься спортом, отказаться от вредных привычек: употребления алкоголя и употребления никотина;
  • Регулярно посещайте врача, принимайте назначенные им препараты для снижения сахара в организме;
  • лечить все сопутствующие заболевания;
  • соблюдать срок годности и условия хранения препаратов, снижающих уровень глюкозы в крови;
  • знать, как развивается диабетическая кома, и при первых ее симптомах обратиться к врачу.

Запомнить! Если больной или кто-то из его окружения подозревает, что началась диабетическая кома, следует как можно скорее вызвать скорую помощь.

Чем раньше начата терапия, тем лучше прогноз. Наиболее серьезным осложнением кетоацидоза является отек головного мозга, который обычно приводит к летальному исходу.

КГКБ № 2