Диабетическая ангиопатия

Треть больных сахарным диабетом, что проявляется отсутствием участия поджелудочной железы в углеводном обмене, страдают осложнениями заболевания. В наибольшей степени повреждаются самые крупные и мелкие кровеносные сосуды, что приводит к нарушению трофики тканей в организме.

Эти расстройства составляют огромный набор симптомов, известных как «диабетическая ангиопатия». Что это такое, и каков механизм патологии, рассмотрено в данной статье.

Данные статистики

В зависимости от того, поражены мелкие или крупные сосуды, диабетическая ангиопатия классифицируется следующим образом:

• микроангиопатия – ретинопатия, энцефалопатия, нефропатия;
• макроангиопатия – изменения в ножках и сосудах сердца.

Микроангиопатия – это состояние, при котором патологический процесс возникает в мелких артериях. Диабетическая ретинопатия (нарушение трофического поражения сетчатки вследствие поражения капилляров) возникает как осложнение сахарного диабета в 80% случаев, 5% из них приводят к полной слепоте.

Диабетическая энцефалопатия вызывается поражением мелких кровеносных сосудов головного мозга. Чаще встречается при инсулинозависимом заболевании (у каждого второго больного).

Диабетическая нефропатия (поражение капилляров почечных канальцев) встречается в 70% случаев 1-го типа и практически всегда инвалидизирует больного.

Макрососудистые заболевания – это заболевания, характеризующиеся поражением крупных артерий. Сосудистая система нижних конечностей поражается до 80% случаев. Артерии сердца встречаются реже, у каждого третьего больного, но это не делает процесс менее опасным. Риск смерти возрастает в несколько раз. Сахарный диабет считается смертельным заболеванием именно из-за частых летальных исходов, вызванных осложнениями со стороны сердца и сосудов.

Нормальная анатомия

Кровеносные сосуды имеют стенки, состоящие из слоев:

• Внутренний слой (эндотелий) находится в непосредственном контакте с кровью. При диабете здесь накапливаются продукты метаболизма простых сахаров.
• Средняя – включает ряд волокон, которые участвуют в сокращении артерий и регулируют процесс кровотока.
• Наружная — соединительная ткань с волокнистыми элементами. Он имеет защитную функцию.

Особенности состояния сосудов у здорового человека

Сахарный диабет поражает эндотелий сосудов. У здорового человека внутренний слой вырабатывает так называемую расслабляющий фактор, расширяющий сосуды. У здорового человека этот фактор синтезируется в небольших количествах, повышается проницаемость сосудистой стенки, во внутренний слой поступает большое количество глюкозы.

Сахара провоцируют активную выработку гликозаминогликанов, белков, жиров. В результате этого процесса происходит сужение просвета артерии, нарушается скорость кровотока. Ухудшение трофики ткани приводит к ее гипоксии и дальнейшему развитию некротических участков.

По калибру различают следующие сосуды артериального типа:

• Артерии – их поражение сопровождается развитием атеросклероза вплоть до гангрены.
• Артерии – это сосуды среднего диаметра, которые лежат на полпути между артериями и капиллярами. Они немного отличаются по строению от артерий. Внутренний и средний слои перфорированы, так что мышечный слой также контактирует с кровью.
• Капилляры – тончайшие сосуды артериального типа. Механизм патологии у них сопровождается появлением аневризм или склеротизацией.

Механизм диабетических сосудистых поражений

Патологический процесс микро- и макроангиопатии при сахарном диабете протекает в следующие стадии:

1. Возникновение гипергликемии, характерной для всех типов сахарного диабета.
2. Интенсивное проникновение глюкозы в эндотелий и накопление там сорбитола и фруктозы.
3. Развитие повышенной проницаемости внутреннего слоя сосуда, что приводит к притяжению жидкости, развитию отечности и утолщению.
4. Активация тромботического процесса, что еще больше замедляет кровоток.
5. Сужение просвета сосуда, клетки и ткани не получают достаточного количества питательных веществ и кислорода.
6. Повышение синтеза соединительных элементов капиллярами почек и формирование склеротизации.
7. Реакция сосудов сетчатки ломкостью и кровоизлияниями.
8. Тромбоз и выпячивание церебральных артериол.

Образование атеросклеротических бляшек — один из симптомов диабетической ангиопатии

В крупных артериях возникает атеросклероз — отложение липидов на эндотелии. Липиды располагаются небольшими группами и связаны элементами соединительной ткани. Затем эти бляшки кальцифицируются и блокируют просвет сосуда.

Клиническая картина микроангиопатии

Симптомы диабетической ангиопатии весьма разнообразны. Симптомы зависят от органа-мишени, который изменился.

Диабетическая ретинопатия

Сетчатка представляет собой внутреннюю оболочку глазного яблока и имеет богатое кровоснабжение. Клинические симптомы сосудистых изменений возникают на поздних стадиях. Первичные стадии больные не ощущают, но уже при офтальмологическом осмотре можно обнаружить изменения.

Именно из-за позднего появления симптомов пациенты обращаются к врачу с генерализованным поражением, трудно поддающимся коррекции.

Жалобы больных ретинопатией следующие:

• снижается острота зрения;
• появляются темные круги перед глазами;
• прерывистые вспышки;
• Туман появляется перед глазами, когда взгляд перемещается с одного объекта на другой.

Вы не можете видеть мелкие предметы, ваше зрение размыто, а линии и формы, которые вы видите, искажены. При наличии кровоизлияния на сетчатке больной также может жаловаться на пятна различной формы в поле зрения. Наиболее значительным осложнением ретинопатии является отслойка сетчатки, приводящая к слепоте.

Темные пятна и помутнение являются основными симптомами трофической патологии сетчатки.

Осмотр глазного дна определяет наличие симптомов:

• Сужение артериол;
• наличие микроаневризм;
• точечные кровоизлияния;
• отек и накопление экссудата;
• извитость артериол.

Нефропатия на фоне диабета

Почка состоит из множества нефронов, которые представлены клубочками, капсулой и канальцами. Именно в капиллярах клубочка располагается патологический процесс. Как и при любой микроангиопатии, поражение почек длительное время протекает бессимптомно.

Основным признаком почечной недостаточности является протеинурия (большое количество белка в моче, не встречающееся у здоровых людей). В случае патологии этот уровень составляет до 300 мг при норме 30 мг. На более поздних стадиях эта сумма еще выше.

Больные начинают жаловаться на следующие симптомы:

• утренняя отечность под глазами «теплого» характера;
• высокое кровяное давление;
• слабое место;
• эпизоды рвоты;
• сонливость;
• судороги, когда в крови большое количество аммиака.

Энцефалопатия диабетического генеза

Первыми симптомами являются частые приступы головной боли, слабость и резкое падение работоспособности. Головная боль не проходит при приеме лекарств. В дальнейшем больные могут забывать из-за ухудшения памяти и невозможности долго концентрироваться.

Диабетическая цефалгия является первым симптомом поражения мозговых артерий.

Кроме того, отмечаются нарушения координации движений и походки, патологические рефлексы, изменения в регуляции зрительного анализатора.

Поражение сосудов сердца

Сердце – это мышечный орган, который перекачивает кровь и доставляет ее к тканям и клеткам организма. В сердце есть две коронарные артерии, которые подвергаются атеросклерозу в результате диабета. Травма сопровождается болевым синдромом, аритмией и симптомами сердечной недостаточности.

Болевой синдром

Это доминирующий симптом, который проявляется в начале заболевания. Болевой синдром напоминает приступ стенокардии: стягивание, давление и иррадиация в лопатку и плечо. Это реакция сердца на недостаток кислорода. В этих условиях глюкоза активно расщепляется до молочной кислоты, которая раздражает нервные окончания.

Нарушение ритма

На фоне поражения мелких сосудов также отмечаются аномальные изменения волокон, регулирующих сократительную способность. Нарушения ритма могут проявляться следующим образом:

• Аритмия – сердце теряет ритм;
• брадикардия – сердце бьется медленнее 50 ударов в минуту;
• тахикардия – сердце бьется быстрее 90 ударов в минуту;
• экстрасистолия – дополнительные патологические сокращения.

Сердечная недостаточность

Отмечается затрудненное дыхание и одышка даже в состоянии покоя. Существует так называемый сердечный кашель, обусловленный развитием отека легких. В большинстве случаев сосудистая патология сердца сосуществует с другими макро- и микроангиопатиями.

Ангиопатия ног

Сосудистые изменения нижних конечностей сопровождаются следующими симптомами:

• онемение, ощущение холода, «гусиная кожа»;
• болевой синдром;
• мышечные судороги;
• пунктирная хромота;
• изъязвление вследствие трофических нарушений.

Парестезии и трофические язвы являются симптомами нарушения кровообращения в нижних конечностях.

Парестезии поражают стопы и голени. Это состояние обусловлено параллельным развитием нарушений иннервации в результате спазма сосудов.

Болевой синдром появляется позже в ответ на сужение сосудов и плохое кровоснабжение. Перемежающаяся хромота — это специфический симптом, требующий от пациента остановки при ходьбе из-за сильной боли в ногах. Схватки возникают ночью, во время отдыха и при ходьбе.

В начальной стадии он сопровождается бледностью кожных покровов, выпадением волос и истончением подкожного слоя. Позднее появляются безболезненные трофические язвы в результате недостаточной трофики тканей и клеток. Язвы могут инфицироваться, требуют длительного лечения и могут прогрессировать до гангрены.

Диабетическая стопа

Одно из поздних проявлений макроангиопатии нижних конечностей. Характеризуется трофической и костно-суставной патологией. На стопах появляются глубокие язвы, которые могут распространяться на костную и сухожильную ткани. Это приводит к тяжелым деформациям с переломами и растяжениями.

Фиксация в медицинских документах

Коды международной классификации используются в медицинских документах для уточнения диагноза. Сахарный диабет со всеми его симптомами относится к категориям Е10-Е14. Добавление усложнения дополняется четвертой цифрой (код по МКБ-10):

• нефропатия — .2 или N08.3*;
• ретинопатия — .3 или H36.0*;
• Периферическая сосудистая ангиопатия — .5 или I79.2*.

Принципы диагностики

Определение патологии осуществляется не только визуальным осмотром, но и лабораторными методами:

• определение уровня азота (мочевины, креатинина);
• общий анализ мочи, в котором оценивается количество белка и глюкозы;
• липидные свойства крови (уровень холестерина, липопротеинов);
• появление бета 2 микроглобулина в моче.

Анализ мочи является важной частью диагностического тестирования.

К инструментальным методам относятся:

• Офтальмоскопия – метод, позволяющий выявить сосудистые нарушения сетчатки в радужной оболочке и исследовать состояние передних структур зрительного анализатора;
• гониоскопия – оценка состояния передней камеры глаза;
• осмотр глазного дна – обнаружение наличия аневризм, экссудата, кровоизлияний, отека;
• оптическая томография;
• ЭКГ, ЭхоКГ — оценка функции сердечной мышцы;
• Коронарография — метод определения проходимости артерий сердца под контролем рентгена с введением контрастного вещества;
• Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей – оценка состояния сосудов с помощью ультразвукового исследования;
• Артериография нижних конечностей – оценка проходимости и сужения просвета сосуда с помощью контрастного вещества;
• УЗИ почек;
• Реновазография – радиозащитный метод оценки состояния почечных сосудов;
• допплерография сосудов почек;
• ядерно-магнитный резонанс головного мозга — для выявления наличия кровоизлияний, микроаневризм, отека и извитости сосудов.

Основы терапии

Важным и необходимым элементом лечения является контроль уровня глюкозы в организме, так как именно гипергликемия вызывает осложнения. Применяются также препараты, восстанавливающие микроциркуляцию.

Применяются следующие группы препаратов:

• Сахароснижающие препараты – Метформин, Амарил, Диабетон.
• Холестерин-снижающие препараты – Ловастерол, Зокор.
• Препараты, снижающие артериальное давление – Нифедипин, Лизиноприл.
• Диуретики – Лазикс, Верошпирон.
• Средства микроциркуляции – Трентал, Рутозид.
• Препараты для разжижения крови – Вобэнзим, Аспирин.
• Ферменты и витамины – АТФ, витамины С, В, Е.

Трофические язвы и гангрена требуют хирургического лечения.

Подробнее о лечении диабетической ангиопатии нижних конечностей читайте в этой статье.

Ретинопатия требует применения лазерной фотокоагуляции, которая может остановить ухудшение зрения на несколько десятков лет.Дополнительно применяют инъекции гормонов и факторов, подавляющих рост сосудов, в парабульбарное и стекловидное тело.Диабетическая нефропатия на поздних стадиях требует постоянного гемодиализа – очистки крови.

Прогноз для больных может быть благоприятным только при раннем выявлении отклонений, правильном подборе схемы терапии и соблюдении всех рекомендаций специалистов.