Что такое тампонада сердца: причины, симптомы, лечение и прогноз

Статьи

Тампонада сердца представляет собой нарушение гемодинамики, вызванное скоплением жидкости в полости перикарда.

Общие сведения

Сердечные структуры чрезвычайно трудно организовать. Однако это устройство, обеспечивающее автономную работу в течение длительного периода времени. Анатомическая область представлена ​​не только мышечным органом, но и перикардом, то есть особой сумкой. Она заполнена небольшим количеством серозной жидкости (в среднем около 25 мл). Сама конструкция обеспечивает правильную сократительную способность сердца, удерживает его на одном месте и не дает двигаться.

Суть патологического процесса при тампонаде заключается в угнетении сердечных структур. Гидроиндуцированный масс-эффект, с одной стороны, снижает сократительную способность сердца, а с другой стороны, приводит к гибели тканей вследствие вторичной ишемии. Это потенциально смертельное, неотложное состояние. Требуется срочная медицинская помощь в условиях кардиологического стационара. Перспективы выздоровления зависят от стадии госпитализации, а также основного заболевания или явления.

  • Тампонада сердца чаще всего возникает при проникающем ранении между сосками (при лобовых ранениях) или между лопатками (при задних ранениях).
  • Триада приглушенных тонов сердца, гипотензия и набухание яремных вен являются диагностическими признаками, но присутствуют не всегда; если они отсутствуют, при подозрении на диагноз следует провести прикроватную эхокардиографию.
  • В ожидании используется подкожный перикардиоцентез, его результаты могут быть ложноотрицательными; создание перикардиального окна или выполнение перикардиотомии дает более определенные результаты.

Механизм развития патологии

Как было сказано выше, суть патологического процесса заключается в угнетении самих структур сердца экссудатом или кровью. Тампонада развивается в результате нескольких факторов. Наиболее частая из них – травма грудной клетки с повреждением самого сердца или перикарда. Есть масс-эффект.

Обычно количество серозной жидкости в полости капсулы составляет 25 мл или несколько меньше в зависимости от размеров органа (у женщин объем меньше). В норме давление в перикарде определяется как нулевое. По мере накопления экссудата или крови она увеличивается. Постепенное увеличение количества не приводит к немедленному критическому состоянию. Мешок может вместить до одного литра жидкости, если процесс будет постепенным.

Когда давление в перикарде сравняется с давлением в желудочках сердца, наступает остановка сердца без возможности немедленных реанимационных мероприятий. Почти гарантирована смерть больного.

Виды тампонады сердца

В зависимости от вида содержимого сумки различают две формы патологического процесса:

  • Гемотампонада. Клинически реже. Характеризуется выделением крови в перикард. Объем зависит от интенсивности экссудата. Может возникнуть в результате инфаркта, травмы грудной клетки, разрыва магистральных сосудов. Это связано с худшим прогнозом, поскольку, помимо давления на сердце, возникает кровотечение. Неотложное оперативное лечение требует одновременного лечения обоих состояний, что непросто даже для опытного врача. Риск смерти составляет 60%. При резком увеличении объема крови, вытекающей в перикард, она близка к 100%.
  • Экссудативная форма. Как следует из названия, происходит накопление выделений. Врачи должны определить, какой это тип. Экссудат является следствием воспалительных процессов в самом перикарде или в структурах сердца. Есть больше времени для хорошего лечения. Исключение составляют случаи крайне агрессивных вариантов инфекционного процесса. Количество часов имеет значение.

Независимо от формы, терапия строго стационарная и неотложная. С применением хирургических методов. Только после этого врачи более детально изучают ситуацию и назначают поддерживающее лечение.

Гемодинамика при тампонаде сердца

Гемодинамические нарушения при тампонаде сердца зависят не столько от объема, сколько от скорости притока жидкости и степени растяжимости перикарда. В норме перикардиальная полость содержит примерно 20-40 мл жидкости, а внутрисердечное давление составляет примерно 0 мм рт.ст. В связи с адаптационными возможностями перикарда медленное накопление до 1000-2000 мл экссудата обычно приводит к незначительным изменениям внутрисердечного давления.

При внезапном попадании даже небольшого количества (свыше 100-200 мл) экссудата в полость перикарда может произойти резкое повышение внутрисердечного давления, вызывающее сдавление сердца и внутрисердечных отделов верхней и нижней полых вен. Поток крови в желудочки затруднен, что приводит к уменьшению наполнения желудочков во время диастолы, уменьшению ударного объема и сердечного выброса.

В норме в конце диастолы давление в правом предсердии и желудочке составляет около 7 и 5 мм рт.ст. соответственно, а в левом предсердии и желудочке около 14 и 12 мм рт.ст. Тампонада сердца возникает, когда внутрисердечное давление становится равным конечно-диастолическому давлению желудочков (КДД).

Повышение центрального венозного давления (ЦВД), увеличение частоты сердечных сокращений и повышение периферического сопротивления, характерные для тампонады сердца, являются компенсаторным механизмом для поддержания адекватного сердечного надувания и выброса. Тампонада сердца с низким внутрисердечным давлением может возникать со снижением внутрисосудистого объема (гиповолемия) у пациентов с критическим обезвоживанием.

Причины патологии

Тампонада сердца может возникнуть при скоплении в полости перикарда различных видов жидкости (кровь, гной, экссудат, экссудат, лимфа) или газа. Наиболее частой причиной острой тампонады сердца является гемоперикардия — кровотечение в полость перикарда, возникающее при открытых и закрытых травмах грудной клетки и сердца; в результате медицинских процедур (биопсия миокарда, зондирование сердца, установка центрального венозного катетера) и оперативных вмешательств; при расслоении аневризмы аорты, спонтанном разрыве сердца у больных с инфарктом миокарда, лечении антикоагулянтами.

Тампонада сердца может быть осложнением течения перикардита (туберкулезного, гнойного, острого идиопатического), злокачественных новообразований сердца и легких, хронической почечной недостаточности, системной красной волчанки, микседемы и др.

Симптомы тампонады

Триада Бека, состоящая из следующих симптомов, считается классическим проявлением у больных с тампонадой сердца:

  • Гипотония
  • Приглушенные сердечные тоны
  • Повышенное венозное давление (например, расширенные яремные вены).

Однако гипотензия у пациентов с травмой может быть вызвана многими потенциальными причинами, подавление тонов сердца может быть трудно оценить во время шумных реанимационных процедур, а расширение яремных вен может отсутствовать из-за гиповолемии. Парадоксальная частота сердечных сокращений, падение систолического давления на вдохе > 10 мм рт.ст. и наличие тампонады также являются симптомами тампонады.
10 мм рт. ст., но их также может быть трудно оценить в шумной обстановке.

Симптомы тампонады сердца проявляются значительным снижением частоты сердечных сокращений и ударного объема. Тяжелая венозная эмболия проявляется эмболией крови в полые и печеночные вены. При острой форме все симптомы проявляются быстро и состояние больного нарастает с каждой минутой.

Наиболее частыми недугами пациентов являются:

  • резкая слабость;
  • боли в области сердца;
  • сильная одышка;
  • тревога, страх;
  • реже затрудненное глотание.

При осмотре врач констатирует:

  • бледная кожа, посинение губ и пальцев;
  • холодный влажный пот;
  • гипотония;
  • Пульсация и набухание яремных вен свидетельствует о повышенном венозном давлении;
  • При пальпации выявляют увеличение печени, ее болезненный край, скопление жидкости в брюшине;
  • тоны сердца очень приглушены, выражены тахикардия, аритмия;
  • при перикардите может выслушиваться шум трения перикарда;
  • Парадоксальный пульсовый симптом — значительное уменьшение или полное исчезновение пульса на лучевой артерии на вдохе, появляющееся на выдохе.

Признаки гемотампонады

В этом случае клиническая картина развивается в течение минут или часов в зависимости от объема кровопотери и выхода жидкости из тканей в перикард.

  • Синкопическое состояние. Обморок. Его глубина зависит от характера патологических изменений. Обычно привести больного в сознание практически невозможно. И если это удается, болезнь возвращается. Заканчивается сопорой, комой.
  • Интенсивная, невыносимая боль в груди, вызванная разрывом сердечной мышцы или крупного сосуда. Может быть не заметно на фоне травмирующих переживаний.
  • Тахикардия с обычно слабым пульсом. ЧСС 100-120 ударов в минуту и ​​более.
  • Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. «Острый» пациент выглядит как восковая фигура.
  • тахипноэ. Типичным признаком гемотампонады является учащение дыхания с парадоксальным пульсом: он исчезает и не успокаивается при втягивании воздуха.
  • Выраженное падение артериального давления. Уровень близок к критическому. По мере течения процесса показания тонометра снижаются. Сама тяжелая гипотензия может привести к обмороку, коме. Смерть.
  • Набухание сосудов шеи. Это свидетельствует о повышении давления в венах.

Второй вариант неотложной помощи — гемоперикард, т. е. эмболия кровью в околосердечную сумку.

Диагностика

  • Клиническая оценка.
  • Часто эхокардиограмму проводят у постели больного.

Диагностика может быть затруднена. Наличие триады Бека считается диагностическим признаком, однако ее проявления могут отсутствовать или быть трудно распознаваемыми. Кроме того, у пациентов с артериальной гипотензией и дилатацией яремных вен также следует заподозрить напряженный пневмоторакс, хотя это расстройство обычно вызывает заметное уменьшение дыхательных шумов и коробочный шум в пораженной половине грудной клетки. Трансторакальная эхокардиография у постели больного может использоваться в качестве диагностического теста и проводится во время начальной оценки и СЛР, но могут наблюдаться ложноотрицательные результаты. Диагноз иногда ставится из-за отсутствия реакции на процедуру замены циркулирующей крови.

Диагностическая программа основана на следующих мероприятиях:

  1. Физикальное обследование больного, уточнение текущей клинической картины, сбор анамнеза, осмотр могут выявить признаки тампонады сердца, такие как:
  • психомоторное возбуждение;
  • цианоз или покраснение слизистых оболочек и кожи;
  • расширение яремных вен на шее;
  • приглушенные или приглушенные сердечные тоны;
  • системное падение артериального давления (системная гипотензия);
  • быстрое поверхностное дыхание (тахипноэ);
  • учащение пульса (тахикардия);
  • внезапное уменьшение или исчезновение пульсовых волн — на вдохе и их усиление на выдохе (парадоксальный пульс) и др.;
  1. На ЭКГ выявляются только неспецифические симптомы тампонады: синусовая тахикардия и снижение вольтажа, а в некоторых случаях и электрическая альтернация;
  2. ЭхоКГ имеет наибольшую информативность при тампонаде сердца: позволяет выявить избыток жидкости и диастолический коллапс правого желудочка в раннюю фазу диастолы;
  3. Ультразвуковое исследование сердца показывает наличие жидкости в пространстве между перикардиальными бляшками;
  4. Рентгенограмма органов грудной клетки: без изменений контура грудной клетки, но увеличенная тень сердца со сниженной пульсацией, округлость сердца, тромбоэмболии легочных вен нет;
  5. МРТ;
  6. катетеризация правой половины сердечной мышцы.

Проводятся стандартные лабораторные исследования – общий и биохимический анализы крови. По результатам диагностики и данным, собранным при первичном осмотре, врач определяет прогрессирование патологического процесса, на основании чего будет проводиться лечение.

Первая помощь и лечение

Неотложная помощь в этом случае заключается в срочном удалении скопившейся в полости перикарда биологической жидкости путем пункции под местной анестезией и откачивании лишней жидкости. «Дренирование жидкости также может быть выполнено хирургическим путем, если тампонада имеет травматическое или послеоперационное происхождение. Дренирование полости, заполненной жидкостью, поможет резко снизить внутрисердечное давление.

Щечный перикардиоцентез выполняют у нестабильных пациентов с подозрением на тампонаду сердца. По возможности при введении иглы с подъемом сегмента ST проводят электрокардиографический контроль (указание на контакт с эпикардом и извлечение иглы при необходимости). Перикардиоцентез применяется на выжидательной основе. Прием всего 10 мл крови может снизить артериальное давление. Однако отрицательный результат аспирации крови не исключает постановки диагноза.

Жидкость, полученная из ПКР, независимо от количества содержащихся в ней эритроцитов, не будет свертываться, если ее на самом деле вытягивают из перикардиальной полости. Затем его отправят на цитологическое и бактериологическое исследование, и по показаниям больному будут назначены гормоны, антибиотики и склеротики.

Если экссудат продолжает накапливаться после принятия этих мер, может быть вставлен катетер, чтобы дать стечь лишней влаге.

Следующим этапом лечения тампонады сердца является поддерживающая инфузионная терапия, то есть введение ноотропов или плазмы крови, и последним этапом лечения основного заболевания. Фармакологическое лечение тампонады сердца применяют при невозможности немедленного удаления жидкости из сердечной сумки.

У пациентов, у которых диагноз подтвержден или подозревается, показаны более радикальные процедуры, такие как торакотомия с перикардиотомией или формирование перикардиального подкожного окна. Если присутствуют должным образом обученные медицинские работники, а пациент нестабилен и не реагирует на другие меры жизнеобеспечения, одна из этих процедур может быть выполнена у постели пациента в экстренной ситуации. В противном случае процедура выполняется в операционной, когда это возможно.

Прогноз

Если вовремя не распознать тампонаду сердца, это может привести к летальному исходу. Гемоперикардия и тампонада сердца при значительной травме или разрыве сердца, расслоении аневризмы аорты непредсказуемы. При ранней диагностике и соответствующем лечении тампонады сердца непосредственный прогноз обычно благоприятный, отдаленный прогноз зависит от этиологии заболевания.

Так, прогноз при тампонаде перикарда условно благоприятный: при своевременном и правильном лечении больного полностью снимается патологическое состояние и восстанавливается трудоспособность. Основным условием исключения или снижения риска рецидива заболевания является полное устранение причины тампонады сердца.

Превентивные меры

Профилактика тампонады сердца предполагает своевременное лечение перикардита, соблюдение инвазивных процедур, контроль состояния свертывающей системы на фоне антикоагулянтной терапии и лечение сопутствующих заболеваний. Кроме того:

  • Избегайте травм грудной клетки.
  • Отказ от вредных привычек: курения, употребления алкоголя, лекарствоов.
  • Своевременное лечение заболеваний соматического типа независимо от локализации. Особое беспокойство вызывают заболевания почек, печени и эндокринной системы.
  • Регулярные визиты как минимум к участковому терапевту, эхокардиография и ЭКГ.
  • Скорректируйте свой рацион в пределах разумного.

Пациенты из группы риска должны проходить регулярные осмотры у кардиолога.

КГКБ № 2