Болезнь Каролы, также известная как врожденная коммуникативная кавернозная эктазия желчного дерева, представляет собой редкое наследственное заболевание, характеризующееся сегментарным увеличением (т. е. расширением) крупных внутрипеченочных желчных протоков. Болезнь Кароли может быть диффузной или ограниченной и может проявляться образованием мешочка с кистозными структурами, которые сообщаются с желчным деревом. Классическая болезнь Кароли характеризуется рецидивирующими эпизодами холангита и отсутствием перипортального фиброза и обычно диагностируется в подростковом возрасте.
Болезнь Каролы возникает спорадически без семейных проявлений, хотя сообщалось о редких случаях аутосомно-доминантного наследования и ассоциации с аутосомно-доминантным поликистозом почек. Классическая болезнь Кароли связана с пороком развития желчевыводящих путей, в то время как синдром Кароли (разновидность болезни Кароли [два заболевания обычно объединяют, поскольку они имеют общие черты]) относится к врожденному фиброзу печени.
Синдром Каролы наследуется по аутосомно-рецессивному типу и связан с аутосомно-рецессивной поликистозной болезнью почек (АРПБП).
Симптомы и признаки
При болезни Кароли могут поражаться как почки, так и печень, поэтому клинические симптомы болезни проявляются осложнениями со стороны почек и печени. Поскольку наиболее пораженным органом являются почки, первым симптомом заболевания является неонатальная поликистозная болезнь почек (ПБП). Нарушения в функционировании печени возникают в более зрелом возрасте, так как холангиоциты имеют относительно более низкую экспрессию поврежденного гена фиброцистина по сравнению с клетками почечных канальцев.
При болезни Кароли наблюдают застой желчи и образование осадка, что приводит к затруднению оттока желчи. Таким образом, у пациентов обычно возникают эпизоды рецидивирующего бактериального холангита:
- боль в животе;
- жар;
- озноб;
- желтуха.
Также часто сообщается о зуде, вызванном гипербилирубинемией вследствие внутрипеченочного холестаза. Редко заболевание появляется в пожилом возрасте после развития фиброза печени, и у больных появляются симптомы и признаки портальной гипертензии, такие как асцит и варикозное кровотечение. Пациенты с болезнью Каролы имеют повышенный риск развития холангиокарциномы.
Физикальное обследование может показать болезненность в правом подреберье с отрицательным симптомом Мерфи. Гепатомегалия из-за кистозной болезни печени также распространена наряду с пожелтением склер. По мере развития фиброза печени могут отмечаться временная сонливость и дрожание жидкости, что указывает на асцит. Встречаются и другие признаки цирроза печени, например, кроты-пауки.
Причины и факторы риска
Болезнь Кароли была впервые описана в 1958 году доктором Жаком Кароли, французским гастроэнтерологом, который констатировал «необструктивное мешковидное или веретенообразное многоочаговое сегментарное расширение внутрипеченочных желчных протоков». Это заболевание теперь известно как генетическое заболевание, связанное с геном PKHD1 (поликистоз почек и болезнь печени 1), который влияет на белок, называемый фиброцистином. Этот белок экспрессируется во многих системах органов: в клетках почечных канальцев, печеночных холангиоцитах и поджелудочной железе. Генетические аномалии в этом белке приводят к муковисцидозу в почках и печени. Болезнь Каролы часто наблюдается при аутосомно-рецессивном поликистозе почек (PRKD).
Эпидемиология
Точные данные о распространенности и распространенности неизвестны, поскольку это заболевание встречается редко, но, по оценкам, поражает примерно 1 из 10 000 живорождений. Мужчины и женщины страдают одинаково, причем заболевание чаще встречается у лиц азиатского происхождения. Пик заболеваемости приходится на ранний взрослый возраст, при этом более 80% пациентов обращаются за лечением в возрасте до 30 лет.
Патофизиология
Точная патофизиологическая основа заболевания до конца не изучена, но было обнаружено, что болезнь Каролы является генетическим заболеванием, связанным с мутацией в гене PKHD1, который также отвечает за белок фиброцистин. Это большой ген на хромосоме 6p12, который экспрессируется в основном в почках и в меньшей степени в печени и поджелудочной железе. Сообщалось о более чем 100 мутациях в этом гене, и большинство пациентов имеют сложную гетерозиготность по этому гену, т.е. оба аллеля имеют 2 разные мутации, что делает ген дефектным и приводит к нарушению работы белка фиброцистина. Это отражает разнообразие мутационной базы гена PKHD1.
В печени этот белок входит в состав ресничек со стороны просвета холангиоцитов и является важным рецептором в белковом сигнальном пути, контролирующем состав желчи. В желчи он получает механические, химические и осмотические стимулы, которые изменяют состав желчи через сложные внутриклеточные сигнальные пути. Этот белок также играет роль в правильном развитии печени и почек, контролируя пролиферацию клеток. Таким образом, ясно, что полное отсутствие или серьезные аномалии этого белка могут вызвать структурное повреждение паренхимы печени, как это видно из грубых кистозных расширений, наблюдаемых при болезни Каролы, что в конечном итоге приводит к фиброзу печени. Это расширение кисты приводит к обструкции желчевыводящих путей и образованию осадка, что приводит к образованию внутрипеченочных камней и обструкции, рано проявляющейся в виде холангита.
Диагностика
На основании ваших симптомов можно сделать визуализацию, чтобы определить, есть ли проблемы с печенью или желчными протоками.
Для диагностики необходимы ультразвуковое сканирование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ретроградная холангиопанкреатография (РТПГ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ) — это процедура, выполняемая с помощью небольшой гибкой трубки (эндоскопа), которую вводят через рот в желудок. Это помогает осмотреть желчные протоки и печень и найти любые рубцы или массы. РКИ — инвазивная процедура, но она может помочь исключить другие состояния. Метод точен в диагностике заболеваний и синдрома Каролы.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХГ) — это специализированный тест, который измеряет ширину желчных протоков. MRBCG также обнаруживает камни в желчных протоках. Другие методы визуализации, включая компьютерную томографию, могут определить наличие рубцов в печени. Трудно сказать, вызваны ли рубцы на печени синдромом Кароли или каким-то другим, не связанным с этим заболеванием.
Общий анализ крови (CBC) — это анализ крови, который также можно сделать, чтобы выяснить, есть ли у кого-то болезнь или синдром Каролы. У пациентов с синдромом Кароли может быть более низкое количество лейкоцитов, более низкое количество эритроцитов или тромбоцитов, чем у пациентов с болезнью Кароли. Комбинация тестов визуализации и анализов крови может помочь определить, какой тип болезни Каролы у человека, поскольку симптомы схожи.
Лечение
Лечение зависит от клинических симптомов и локализации билиарной патологии. Когда заболевание локализовано в одной доле печени, гепатэктомия облегчает симптомы и устраняет риск малигнизации. Имеются данные о том, что злокачественные опухоли осложняют болезнь Кароли примерно в 7% случаев.
Для лечения холангита применяют антибиотики, а в случае печеночных камней – урсодезоксихолевую кислоту. Урсодиол назначают для лечения желчнокаменной болезни. В диффузных случаях заболевания варианты лечения включают консервативное или эндоскопическое лечение, процедуры обхода внутренних желчных протоков и трансплантацию печени в тщательно отобранных случаях. Хирургическая резекция успешно применяется у больных с одноклеточным заболеванием. Ортотопическая трансплантация печени — еще один вариант, который используется только тогда, когда антибиотики не помогают в сочетании с рецидивирующим холангитом.Пересадка печени (трансплантат) обычно позволяет избежать холангиокарциномы в долгосрочной перспективе.
Прогноз
Прогноз при болезни Кароли варьируется в зависимости от степени лежащей в основе генетической аномалии (делеция или мутация гена) и количества вовлеченных систем органов.Рецидивирующая билиарная обструкция и фиброз вызывают значительные осложнения, и трансплантация печени в настоящее время является единственным вариантом лечения в крайнем случае.Пациенты с болезнью Каролы более склонны к развитию холангиокарциномы, которая имеет неблагоприятный прогноз.
Осложнения
Осложнения включают повторяющиеся приступы холангита, внутрипеченочные камни, абсцессы и развитие рака желчных протоков.
