Что такое бластомикоз?
Бластомикоз (болезнь Гилкриста) — грибковая инфекция, поражающая преимущественно легкие. Возбудителем заболевания является гриб Blastomyces dermatitidis. Если поражены только легкие, инфекция называется легочным бластомикозом. Только около половины пациентов с этим заболеванием имеют симптомы, которые могут включать лихорадку, кашель, ночную потливость, мышечные боли, потерю веса, боль в груди и утомляемость. Эти симптомы обычно развиваются в течение от трех недель до трех месяцев после вдыхания спор. У пациентов с ослабленной иммунной системой заболевание может распространяться на другие части тела, включая кожу и кости.
Blastomyces dermatitidis встречается в почве и в разлагающихся органических веществах, таких как древесина и листья. Участие в мероприятиях на свежем воздухе, таких как охота или походы в лесные массивы, увеличивает риск развития бластомикоза. Вакцины нет, но болезнь можно предотвратить, не касаясь почвы. Лечение состоит из введения итраконазола при легкой и средней степени тяжести заболевания и амфотерицина В при тяжелом течении заболевания. В обоих случаях продолжительность лечения составляет 6-12 месяцев. В целом 4-6% больных, у которых развивается бластомикоз, умирают; однако эта цифра возрастает до 18% при поражении центральной нервной системы. Больные СПИДом или принимающие лекарства, подавляющие иммунную систему, имеют самый высокий риск смерти, 25-40%.
Бластомикоз эндемичен на востоке США, особенно в долинах рек Огайо и Миссисипи, Великих озер и реки Св. Он также является эндемичным в некоторых частях Канады, включая Квебек, Онтарио и Манитобу. В этих регионах регистрируется от 1 до 2 случаев на 100 000 человек в год. Отдельные случаи были зарегистрированы в континентальной Африке, на Аравийском полуострове и на Индийском субконтиненте. Бластомикоз был впервые описан Томасом Каспером Гилкристом в 1894 году; по этой причине бластомикоз иногда называют «болезнью Гилкриста».
Признаки и симптомы
Иногда легочный бластомикоз не вызывает симптомов или вызывает симптомы, которые быстро исчезают и не распознаются.
При появлении симптомов они могут начаться внезапно или постепенно нарастать. К ним относятся лихорадка, озноб и потливость. Зараженные люди могут испытывать боль в груди, затрудненное дыхание и влажный или сухой лающий кашель. Инфекция легких обычно прогрессирует медленно, но иногда пациенты выздоравливают даже без лечения. У некоторых людей инфекция прогрессирует быстро.
Когда бластомикоз распространяется, он может поражать многие части тела, но наиболее распространенными локализациями являются:
- под кожей;
- в костях;
- в половых и мочевыводящих путях (включая предстательную железу);
- в головном мозге и его покрывающих оболочках.
Поражения кожи начинаются с небольших приподнятых бугорков (шишек), которые могут содержать гной. Позже образуются приподнятые бородавки, окруженные скоплением мелких безболезненных пустул (абсцессы (см. рисунок)).
Ткани поверх инфицированных костей могут опухать, становиться болезненными и повышаться температура.
У мужчин спиральный проток в верхней части яичка (отросток яичка) может набухать, вызывая боль, а инфекция предстательной железы (простатит) может вызывать дискомфорт.
Грибок может поражать ткани, выстилающие головной и спинной мозг (мембраны), вызывая грибковый менингит. Абсцессы могут развиваться в головном мозге. Эти изменения могут вызвать головную боль и спутанность сознания.
Причины
Возбудитель
Blastomyces dermatitidis – возбудитель бластомикоза. Член кластера Ascomycota в семействе Agellomycetaceae, он считается бесполым состоянием Ajellomyces dermatitidis, термически диморфного гриба. При 25 °С мицелий растет в виде пушистой белой плесени, а при 37 °С — в виде коричневых волнистых дрожжей. Грибок можно выделить в почве, где он образует мицелий, проникающий в субстрат, на котором растет. Размножается бесполым путем небольшими конидиями диаметром 2-10 мкм. В инфицированных клетках Blastomycosis dermatitidis проявляется в виде относительно крупных почкующихся дрожжевых клеток, диаметром от 8 до 10 микрометров.
Спектр болезней
Бластомикоз проявляется как первичная инфекция легких примерно в 70% случаев. Заболевание начинается относительно медленно, а симптомы указывают на пневмонию, что часто приводит к первоначальному лечению антибиотиками. Иногда, если рентген показывает изменения, связанные с курением, болезнь может быть неправильно диагностирована как рак, что приводит к быстрому удалению пораженной доли. Несколько чаще поражаются верхние доли легких, чем нижние доли. При отсутствии лечения заболевание прогрессирует в течение многих месяцев или лет, превращаясь в диссеминированный бластомикоз. В этих случаях крупные клетки дрожжей Blastomyces мигрируют из легких и проникают в капилляры других частей тела, где вызывают поражения. Кожа является наиболее часто поражаемым органом и является очагом инфекции примерно в 60% случаев. Характерным признаком бластомикоза в литературе является вялое, папиллярное или изъязвленное поражение кожи, возникающее при диссеминированном течении заболевания. Также часто встречается остеомиелит (12-60% случаев). Другими рецидивирующими очагами распространения являются мочеполовой тракт (почки, предстательная железа, отросток яичка; всего около 25% случаев) и головной мозг (3-10% случаев).
Атипичный, но очень опасный тип первичного бластомикоза проявляется острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС); например, он наблюдался в 9 из 72 случаев бластомикоза, изученных на северо-востоке Теннесси. Смертность от ОРДС в исследовании в Теннесси составила 89%, тогда как при легочном бластомикозе без ОРДС смертность составила 10%.
Эпидемиология
Бластомикоз эндемичен в долинах рек Огайо и Миссисипи, в районе Великих озер и на юго-востоке США. Ежегодная заболеваемость составляет менее 1 на 100 000 человек в наиболее пострадавших штатах Миссисипи, Кентукки, Арканзас и Висконсин. Другие штаты, которые часто страдают от этой проблемы, включают Северную Каролину, Теннесси, Луизиану и Иллинойс. Бластомикоз поражает все возрастные группы, расы и полы, хотя, как сообщается, он чаще встречается у мужчин, возможно, из-за воздействия на рабочем месте и в свободное время. Взрослые мужчины также более склонны к развитию системной инфекции.
Диагностика
При подозрении на бластомикоз диагноз обычно можно подтвердить при выявлении характерных широко размножающихся микроорганизмов в мокроте или ткани с помощью препаратов КОН, цитологического или гистологического исследования. Для диагностики внелегочного заболевания может потребоваться биопсия ткани кожи или других органов. Бластомикоз гистологически связан с гранулематозными узелками. Анализ мочи на антигены оказывается очень чувствительным при постановке диагноза, когда микроорганизм не обнаруживается сразу. Хотя культивирование этого микроорганизма остается окончательным диагностическим стандартом, его медленный рост может задержать лечение на несколько недель. Однако иногда посев крови и мокроты может не выявить бластомикоз.
Лечение
Хотя может наступить спонтанная ремиссия, рекомендуется лечить всех пациентов с заболеванием легкой и средней степени тяжести, чтобы избежать распространения и рецидива. Итраконазол является препаратом выбора при всех формах заболевания, кроме тяжелых, угрожающих жизни состояний. Рекомендуется принимать по 600 мг перорально в день в течение трех дней, а затем по 200–400 мг в день в течение 6–12 месяцев. Итраконазол обладает относительно низкой токсичностью и хорошей эффективностью, хотя следует помнить, что для его всасывания необходима кислотность желудочного сока. Другие азолы, включая кетоконазол и флуконазол, также могут быть использованы, но не являются предпочтительными из-за их более низкой эффективности и, в случае кетоконазола, худшего профиля побочных эффектов. Вориконазол хорошо проникает в спинномозговую жидкость и поэтому играет роль при заболеваниях ЦНС. Азолы противопоказаны при беременности. Амфотерицин В применяют при тяжелых и угрожающих жизни заболеваниях в высоких дозах от 0,7 до 1 мг/кг/сут при общей дозе от 1,5 до 2 г. Липосомальный амфотерицин В в дозе от 3 до 5 мг/кг/сут может применяться в качестве альтернативы при тяжелых инфекциях и предпочтителен при бластомикозе ЦНС и при лечении беременных. Амфотерицин связан с несколькими заметными побочными эффектами, особенно с почечной недостаточностью, которая менее вероятна при липидном составе. Другие побочные эффекты включают гипокалиемию, анемию, лихорадку, озноб, тошноту и тромбофлебит в месте инъекции.
Прогноз
Прогноз для иммунокомпетентных пациентов, как правило, благоприятный, поскольку у них реже возникают инфекционные осложнения. Эффективное лечение этого заболевания достигается примерно в 80-95% случаев.
С другой стороны, пациенты с бластомикозом с ослабленным иммунитетом имеют плохой прогноз.
Осложнения
- рецидив;
- абсцессы;
- кожные язвы;
- побочные эффекты лечения (амфотерицин).
