Что такое амилоидоз сердца?
Амилоидоз — это семейство заболеваний, при которых аномальные белки, называемые амилоидными белками, накапливаются в различных тканях организма. Эти отложения амилоида могут серьезно нарушить нормальное функционирование органов тела.
При амилоидозе сердца эти амилоидные белки накапливаются в сердечной мышце. Отложения амилоида делают стенки сердечной мышцы жесткими, вызывая как диастолическую, так и систолическую дисфункцию.
При диастолической дисфункции сердце не может нормально отдыхать между сердечными сокращениями и, следовательно, менее эффективно наполняется кровью. При систолической дисфункции отложения амилоида нарушают способность сердечной мышцы нормально сокращаться.
Таким образом, амилоидоз сердца поражает сердце как во время диастолы (фаза расслабления сердечных сокращений), так и во время систолы (фаза сокращения сердечных сокращений).
Как следствие аномальной диастолической и систолической дисфункции у людей с амилоидозом сердца часто встречается сердечная недостаточность. Они страдают от довольно тяжелой генерализованной сердечно-сосудистой нестабильности, а также от угрожающих жизни аритмий. Амилоидоз сердца — очень тяжелое заболевание, обычно значительно укорачивающее жизнь больного.
Причины амилоидоза
Существует несколько заболеваний, которые могут вызывать накопление амилоидных белков в тканях, включая сердце. К ним относятся:
- Первичный амилоидоз. Первоначально первичный амилоидоз относился к типу амилоидоза, коренную причину которого установить не удалось. В настоящее время известно, что первичный амилоидоз является результатом нарушения плазматических клеток (плазматические клетки — это лейкоциты, вырабатывающие антитела), форма множественной миеломы. При первичном амилоидозе накапливающийся аномальный белок называется легкой цепью амилоида или белком AL. Около 50 процентов людей с амилоидозом сердца имеют первичный амилоидоз с отложениями AL-амилоида. У людей с этим типом амилоидоза сердца обычно также развиваются отложения амилоида в почках, печени и кишечнике.
- Вторичный амилоидоз. Вторичный амилоидоз возникает у людей с несколькими формами хронического воспалительного заболевания, особенно системной красной волчанкой, воспалительным заболеванием кишечника или ревматоидным артритом. В этих условиях хроническое воспаление может привести к перепроизводству «амилоидного белка А» (также известного как белок АА). При вторичном амилоидозе амилоидный белок АА чаще всего откладывается в почках, печени, селезенке и лимфатических узлах. Однако вторичный амилоидоз обычно не поражает сердце. Только около 5 процентов амилоидоза сердца вызваны отложениями белка AA.
- Старческий амилоидоз. Старческий амилоидоз получил свое название из-за того, что почти всегда встречается у пожилых мужчин, чаще всего у мужчин старше 70 лет. Это состояние вызывает аномальное накопление нормального амилоидного белка, который вырабатывается в печени и называется белком TTR. При сенильном амилоидозе отложения белка TTR часто обнаруживаются только в сердце. Старческий амилоидоз составляет примерно 45% всех случаев сердечного амилоидоза.
Симптомы амилоидоза сердца
Сердечный амилоидоз влияет как на наполнение сердца (диастолу), так и на сердечный ритм (сокращение), поэтому неудивительно, что общая функция сердца у людей с этим заболеванием значительно ухудшается.
Наиболее заметным последствием амилоидоза сердца является сердечная недостаточность. На самом деле симптомы сердечной недостаточности — в основном выраженная одышка и значительный отек (скопление жидкости) — это то, что обычно приводит к диагнозу амилоидоз.
При сердечном амилоидозе, вызванном белком AL (первичный амилоидоз), помимо сердца часто поражаются органы брюшной полости. Следовательно, эти люди испытывают желудочно-кишечные симптомы, такие как потеря аппетита, раннее насыщение и потеря веса.
Кроме того, отложения белка AL также имеют тенденцию накапливаться в мелких кровеносных сосудах, что может вызывать легкие кровоподтеки, стенокардию или хромоту (мышечные спазмы при физической нагрузке).
Люди с сердечным амилоидозом особенно склонны к обморокам (эпизодам потери сознания), вызванным генерализованной сердечно-сосудистой нестабильностью. Обморок при сердечном амилоидозе может быть признаком того, что сердечно-сосудистый резерв напряжен почти до предела. В частности, люди с амилоидозом, поражающим сердце и кровеносные сосуды, могут быть не в состоянии прийти в себя после любого эпизода обморока, серьезно угрожающего сердечно-сосудистой системе, даже на мгновение.
Поэтому, когда у людей с сердечным амилоидозом возникает внезапная сердечная смерть, причиной обычно является внезапный сердечно-сосудистый коллапс. Это резко контрастирует с теми, кто переживает внезапную смерть от других сердечных заболеваний, основной причиной которых обычно являются нарушения сердечного ритма (особенно желудочковая тахикардия или фибрилляция).
Таким образом, имплантация дефибриллятора у людей с амилоидозом сердца, хотя обмороки, вероятно, вызваны аномальным сердечным ритмом, часто не увеличивает выживаемость. Когда люди с амилоидозом сердца теряют сознание, высок риск внезапной смерти в ближайшие несколько месяцев.
При сердечном амилоидозе отложения амилоида часто обнаруживаются в электропроводящей системе сердца. При сенильном амилоидозе отложения белка TTR часто приводят к выраженной брадикардии (замедлению сердечного ритма) и требуют имплантации кардиостимулятора. Однако при AL-амилоидозе брадикардия встречается редко и обычно не требует имплантации кардиостимулятора.
У людей с амилоидозом сердца также часто возникают легкие тромбы как в кровеносных сосудах, так и в сердце, что приводит к значительному увеличению риска инсульта и тромбоэмболии легочной артерии.
Периферическая невропатия также является распространенной проблемой у людей с AL-амилоидозом.
Как диагностируется амилоидоз сердца?
Врачи должны учитывать возможность сердечного амилоидоза всякий раз, когда у человека возникает необъяснимая сердечная недостаточность, особенно когда одышка и отеки являются наиболее выраженными симптомами.
У человека с первой сердечной недостаточностью наличие низкого артериального давления, увеличение печени, периферической невропатии или присутствие белка в моче также должно указывать на возможность сердечного амилоидоза.
Электрокардиограмма может показать низкое напряжение (т. е. электрический сигнал намного слабее, чем обычно), но обычно именно эхокардиограмма дает наилучшие показания для правильного диагноза.
Эхокардиография часто показывает утолщение сердечной мышцы в обоих желудочках. Более того, сами отложения амилоида часто создают характерный «блестящий» вид внутри миокарда на эхо-изображении. Сгустки крови в сердце также довольно распространены.
В то время как эхокардиограмма обычно приводит к правильному диагнозу, биопсия ткани, показывающая наличие отложений амилоида, необходима для установления точного диагноза. У людей с AL-амилоидозом часто можно получить биопсию из брюшной полости или костного мозга. Однако при TTR-амилоидозе (и иногда при AL-амилоидозе) необходима биопсия сердца. Биопсия сердца обычно выполняется путем катетеризации сердца.
Лечение амилоидоза сердца
В целом амилоидоз сердца имеет неблагоприятный прогноз. Однако в последние годы были разработаны новые методы лечения, и у людей, страдающих этим заболеванием, есть основания надеяться на большее, чем несколько лет назад.
Лечение амилоидоза сердца можно рассматривать в двух аспектах: лечение сердечной недостаточности и лечение основного заболевания, вызывающего отложение амилоида.
Лечение сердечной недостаточности
Лечение сердечной недостаточности, вызванной амилоидозом сердца, сильно отличается от лечения сердечной недостаточности, вызванной другими состояниями. В то время как бета-блокаторы и ингибиторы АПФ являются основой лечения большинства типов сердечной недостаточности, эти препараты (а также блокаторы кальциевых каналов) могут усугубить амилоидную сердечную недостаточность.
Эти ограничения делают лечение сердечной недостаточности, вызванной амилоидозом, серьезной проблемой.
Использование петлевых диуретиков, таких как фуросемид, является краеугольным камнем медикаментозной терапии сердечного амилоидоза. Эти препараты обычно достаточно эффективны для уменьшения сильного отека, который часто сопровождает это состояние, а также могут значительно облегчить одышку (еще один распространенный симптом).
Петлевые диуретики часто используются в высоких дозах и при необходимости могут вводиться внутривенно.
Бета-адреноблокаторы не следует применять при сердечном амилоидозе. Способность сердца перекачивать кровь в этом состоянии сильно ограничена, и, следовательно, сердце не может эффективно наполняться кровью. Следовательно, при сердечном амилоидозе для поддержания адекватного сердечного выброса требуется увеличение частоты сердечных сокращений. Это означает, что бета-блокаторы только замедлят частоту сердечных сокращений, что может привести к внезапной сердечной декомпенсации.
Блокаторы кальция также могут замедлять частоту сердечных сокращений, и их также следует избегать.
У людей с AL-амилоидозом ингибиторы АПФ могут вызывать глубокое (и, возможно, фатальное) падение артериального давления, возможно, потому, что отложения амилоида в периферических нервах не позволяют сосудистой системе компенсировать падение давления, которое часто вызывают ингибиторы АПФ. Это серьезное падение артериального давления обычно не наблюдается у людей с TTR-амилоидозом, и ингибиторы АПФ могут использоваться у этих людей с осторожностью.
Трансплантация сердца не подходит для людей с AL-амилоидозом, поскольку у них, как правило, наблюдаются серьезные заболевания других органов. Хотя люди с TTR-амилоидозом обычно ограничены сердцем, они обычно слишком стары, чтобы считаться подходящими кандидатами на трансплантацию сердца. Трансплантация может быть редким вариантом для более молодых пациентов с кардиальным амилоидозом TTR.
Лечение расстройств, вызывающих амилоидоз
Первичный AL-амилоидоз.
Этот тип амилоидоза обычно вызывается аномальным клоном плазматических клеток, которые продуцируют большое количество AL-амилоида. Следовательно, в последние годы были разработаны схемы химиотерапии, направленные на уничтожение этих аномальных клеток-клонов.
Наиболее часто назначают высокие дозы мелфалана с последующей трансплантацией костного мозга.
К сожалению, люди с AL-амилоидозом, у которых повреждено сердце, часто недостаточно здоровы, чтобы переносить этот тип агрессивной терапии. Однако эти люди могут использовать другие схемы химиотерапии, и в большинстве случаев наблюдается по крайней мере частичный ответ.
Если AL-амилоидоз диагностируется и лечится до того, как он станет обширным, вероятность положительного результата гораздо выше.
Вторичный амилоидоз.
Это состояние возникает только у незначительного меньшинства людей с сердечным амилоидозом. Однако агрессивное лечение воспалительного заболевания может замедлить прогрессирование амилоидоза.
Старческий амилоидоз.
У людей с амилоидозом сердца, вызванным амилоидом TTR, в печени вырабатывается избыточный белок. Оказывается, TTR-амилоидоз бывает двух форм. При одном из этих типов, редко встречающемся у молодых людей, трансплантация печени устраняет источник амилоидного белка TTR и останавливает прогрессирование амилоидоза. К сожалению, у пожилых людей с более распространенным сенильным амилоидозом TTR трансплантация печени, по-видимому, не влияет на прогрессирование заболевания.
В настоящее время исследуются лекарства для «стабилизации» белка TTR, чтобы он больше не накапливался в виде амилоидных отложений. Первый из этих препаратов, тафамидис, снизил смертность и частоту госпитализаций у пациентов со старческим амилоидозом в исследовании, опубликованном в 2018 году, и в настоящее время рекомендуется для лечения многих людей со старческим амилоидозом.
Заключение
Сердечный амилоидоз — очень серьезное заболевание, вызывающее опасные симптомы и значительно сокращающее продолжительность жизни. Существует несколько основных состояний, вызывающих амилоидоз, и наилучшее лечение и, в некоторой степени, прогноз зависят от типа амилоидного белка, который накапливается в ткани.
Несмотря на эти мрачные факты, достигнут значительный прогресс в понимании различных типов сердечного амилоидоза и в определении оптимальных стратегий лечения для каждого из них.
