Что такое агранулоцитоз?
Нейтрофилы являются наиболее распространенными лейкоцитами в крови и играют ключевую роль в обеспечении врожденного иммунитета против различных патогенов. Агранулоцитоз, также известный как агранулез или гранулопения, представляет собой острое состояние, сопровождающееся тяжелой и опасной нейтропенией (то есть уменьшением числа нейтрофилов). Агранулоцитоз — это состояние, при котором абсолютное число нейтрофилов (АНЧ) составляет менее 100 нейтрофилов на микролитр крови. Люди с этим заболеванием подвержены очень высокому риску серьезных инфекций. Вообще говоря, это может быть связано с наследственным заболеванием в результате генетической мутации или приобретенным заболеванием. Агранулоцитоз может проявляться по-разному, включая лихорадку, озноб, боль в горле и т. д. Состояние может быть опасным для жизни и требует быстрой диагностики и лечения.
Признаки и симптомы
Иногда агранулоцитоз может протекать бессимптомно при отсутствии инфекции. Ранние симптомы агранулоцитоза могут включать:
- внезапная лихорадка;
- озноб;
- больное горло;
- слабость конечностей;
- боль во рту и деснах;
- язвы во рту;
- кровоточащие десны.
Другие признаки и симптомы агранулоцитоза могут включать:
- учащенное сердцебиение (тахикардия);
- учащенное дыхание (тахипноэ);
- низкое кровяное давление (гипотония);
- кожные абсцессы.
Причини и факторы риска
Агранулоцитоз можно разделить на две категории: наследственный и приобретенный. Наследственное заболевание вызывается генетическими мутациями в гене, кодирующем нейтрофильную эластазу или ELA2. Наиболее распространенными мутациями являются замены интрона, которые инактивируют сайт сплайсинга в интроне 4. Приобретенные заболевания могут быть вызваны различными лекарствами, химическими веществами, аутоиммунными заболеваниями и инфекциями.
Агранулоцитоз обычно вызывают следующие препараты:
- химиотерапевтические препараты;
- обезболивающие и противовоспалительные препараты (золото, напроксен и пеницилламин);
- антитиреоидные препараты (карбимазол, пропилтиоурацил);
- антиаритмические препараты (хинидин, новокаинамид);
- гипотензивные препараты (каптоприл, эналаприл, нифедипин);
- антидепрессанты/психотропные препараты (клозапин, амитриптилин, докулепин, миансерин);
- противомалярийные препараты (пириметамин, дапсон, сульфадоксин, хлорохин);
- противосудорожные средства (фенитоин, вальпроат натрия, карбамазепин);
- Антибиотики (сульфаниламиды, пенициллины, цефалоспорины);
- различные (циметидин, ранитидин, хлорпропамид, зидовудин).
Инфекции, которые могут вызвать агранулоцитоз, включают:
- Бактериальные (брюшной тиф, шигеллезный энтерит, бруцеллез, туляремия, туберкулез)
- Rickettsiae (риккетсии, гранулоцитарный анаплазмоз человека, пятнистая лихорадка Скалистых гор)
- Паразитарные (лихорадка Дум-Дум (висцеральный лейшманиоз), малярия)
- Вирусные (вирус иммунодефицита человека, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы гепатита, вирус герпеса человека 6 типа)
Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит и заболевания костного мозга, такие как миелодиспластический синдром (МДС) и лейкемия, также связаны с агранулоцитозом.
Эпидемиология
Агранулоцитоз — редкое заболевание, встречающееся во всех возрастных группах, с частотой от 6 до 8 случаев на миллион жителей в год. Около 70% случаев связаны с наркотиками. Заболевание также чаще встречается у женщин, чем у мужчин, либо потому, что женщины принимают больше лекарств, либо потому, что женщины чаще страдают аутоиммунными заболеваниями. Агранулоцитоз не имеет расовой специфичности.
Патофизиология
Двумя основными механизмами, ответственными за агранулоцитоз, являются недостаточный или неэффективный гранулопоэз и ускоренное удаление или разрушение нейтрофилов. Недостаточный или неэффективный гранулопоэз обусловлен генерализованной недостаточностью костного мозга. Встречается также при апластической анемии, вариантах лейкемии и миелодиспластических синдромах. Ускоренное удаление или разрушение нейтрофилов происходит в результате иммунного повреждения нейтрофилов или носит идиопатический характер.
Диагностика
— Интервью и медицинский осмотр.
Агранулоцитоз обычно связан с приемом в анамнезе новых или измененных лекарств, недавним воздействием химических или физических агентов или недавней вирусной или бактериальной инфекцией. Могут присутствовать аутоиммунные заболевания или может быть сильный семейный анамнез рецидивирующих инфекций, обычно начиная с раннего детства. Начальными симптомами часто являются недомогание, лихорадка и озноб или инфекции, которые обычно проявляются в виде язв, некротических поражений на деснах, дне рта, щеках, горле или других областях рта. Еще одним симптомом заболевания может быть фарингит с затрудненным глотанием и множественные кожные абсцессы. Поскольку начало агранулоцитоза может быть внезапным, симптомом может быть сепсис. Физикальное обследование обычно показывает лихорадку > 40°С и тахикардию.
40°С, тахикардия, тахипноэ и артериальная гипотензия.
— Тесты.
Диагноз агранулоцитоза требует высокой степени подозрения, основанного на признаках и симптомах, принимаемых лекарствах, недавнем контакте с химическими веществами и инфекциях. Начальный скрининг включает полный анализ крови (CBC) с дифференциальной оценкой. Для распознавания этого состояния требуется абсолютное число нейтрофилов (AUC) менее 100 нейтрофилов на микролитр крови. Мазки периферической крови должны быть оценены на количество нейтрофилов. Периферический мазок, окрашенный по методу Райта, покажет заметное уменьшение или отсутствие нейтрофилов. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ), коагулограммы (протромбиновое время, частичное тромбопластиновое время, D-димеры), лактатдегидрогеназа (ЛДГ), антинуклеарные антитела (АНА), ревматоидный фактор (РФ), функциональные пробы Функциональные тесты печени (ФПТ), функциональные тесты почек (ПФП) и анализ мочи могут быть использованы у пациентов с соответствующим анамнезом. Если у пациента лихорадка, следует провести посев крови, мочи, мокроты и других подозрительных участков. Методы визуализации не используются для диагностики агранулоцитоза, но рентгенограмма грудной клетки может быть выполнена как часть первоначального обследования. Кроме того, аспирация костного мозга и биопсия могут быть выполнены после исходного патологического мазка крови.
Лечение
Агранулоцитоз является серьезным заболеванием, лечение которого необходимо начинать немедленно. После того, как задокументирован агранулоцитоз, все подозреваемые препараты или агенты должны быть прекращены, независимо от того, есть ли у пациента симптомы или нет. Если симптомы вызваны лекарствами или средствами, они обычно исчезают в течение одной-трех недель после прекращения их приема. В то же время помогает общий уход, такой как гигиена полости рта для предотвращения инфицирования слизистых оболочек и зубов, а также борьба с болью во рту и в области десен с помощью анестетиков и полосканий. При запорах можно использовать слабительные. Кожные инфекции и ссадины следует лечить немедленно.
Гематопоэтические факторы роста используются для стимуляции продукции, созревания, миграции и цитотоксичности нейтрофилов. Филграстим, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), сарграмостим, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), пегфилграстим (филграстим длительного действия) — это препараты, используемые для лечения агранулоцитоза.
В случае инфекции показана специфическая антибактериальная терапия цефалоспоринами третьего поколения или их аналогами. Можно использовать цефепим, карбапенемы (например, меропенем, имипенем-циластатин) или пиперациллин-тазобактам. При подозрении на резистентность бактерий можно использовать ванкомицин или линезолид против метициллин-резистентного золотистого стафилококка. Линезолид или даптомицин можно использовать при энтерококках, устойчивых к ванкомицину. Карбапенемы можно использовать против грамотрицательных бактерий, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (ELB). Если лихорадка пациента не проходит в течение 4–5 дней или если лихорадка возвращается после применения антибиотиков широкого спектра действия после начального периода без лихорадки, рассмотрите возможность добавления эмпирического противогрибкового покрытия с амфотерицином В (предпочтительно липидным), препаратом широкого спектра действия. азол (например, вориконазол) или эхинокандин (например, каспофунгин).
Прогноз
Существует ряд неблагоприятных прогностических факторов у больных агранулоцитозом.К ним относятся:
-
Возраст>
65 лет. - Абсолютное количество нейтрофилов при постановке диагноза
